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微信号ID：LZCB96555 编辑=小花（er）│文=兰州晨报 记者田玥 _________________________________________________ 兰州市城镇基本医保特殊疾病长期门诊就医管理实施意见正式执行 病种增至25种 部分病支付限额提高 特殊疾病长期门诊病种增加、待遇支付年限适当延长，部分病种支付限额有所提高……这些利好政策都是4月1日起正式执行的《兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊就医管理实施意见》中予以明确的。4月20日，记者从兰州市医保局获悉，《实施意见》颇具诸多亮点，将进一步保障参保人员的根本权益，减轻特殊疾病患者的经济负担，保证医保基金的合理安全运行。 据兰州市医保局局长郭兵红介绍，《实施意见》的亮点主要体现在病种增加到25种；部分病种待遇支付年限作了适当延长，如器官移植抗排异治疗、慢性肾衰竭透析治疗、糖尿病伴慢性并发症、血友病等病种待遇支付年限为10年；职工和居民部分病种支付限额也有所提高，如血友病职工支付限额为4万元/年、居民为3万元/年；对每个纳入病种的申报资料、门诊治疗指征、门诊诊疗范围作了更加细致的规定；进一步完善了申办流程，部分特殊病种做到即时审批；加强对有资格的定点医疗机构和药店的监督和核查。
政策解读 【申报人群】 符合条件的参保职工或居民 凡参加兰州市城镇基本医疗保险的参保人员(含职工、居民)，因特殊疾病需长期门诊治疗的，可按相关规定申请办理特殊疾病长期门诊（原称特殊疾病门诊或长期门诊）。 【申办流程】 相关资料每月10日前报送 初次申办或待遇期满续办者，须提供兰州市医保经办机构认定的定点医院半年内的体检资料（附门诊病历）或住院病历。异地安置人员提供安置地（或参保地）定点医疗机构的体检资料或住院病历。 凡符合特殊疾病长期门诊病种的参保人员，需办理特殊疾病长期门诊治疗者，在兰州市人社局网站下载打印或到各县（区）医保经办机构服务大厅窗口现场领取申请表并按说明填写完整，加盖所在单位或社区（限居民）及选定门诊治疗的定点医疗机构医保办公章，并附本人医保卡复印件和病情证明资料，于每月10日前报送至县（区）医保经办机构服务大厅窗口。县（区）医保经办机构进行初审，市医保经办机构进行复审，复审合格的资料报主管领导签字确认后，由业务科室依据申报人社会保障卡号将审批信息录入社会保障系统，审批结果反馈至县（区）医保经办机构，由县（区）医保经办机构打印审批单，并通知参保人员。另外，申办恶性肿瘤放疗、慢性肾衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、苯丙酮尿症、聚乙二醇干扰素（派罗欣或佩乐能）等特殊疾病长期门诊病种时，如无特殊情况，县（区）及市医保经办机构应即时审批。 【就医】 持“三证”在选定医院诊治和购药 特殊疾病长期门诊参保人员就医时，须持兰州市基本医疗保险特殊疾病长期门诊治疗审批单、社会保障卡、身份证在选定的定点医疗机构诊治和购药。如需到药店购药者，须由已选定医疗机构的医师开具处方，并加盖该医疗机构医保办公章和外购专用章，方可前往市医保经办机构认定的长期门诊定点药店刷卡购药。无医保办公章和外购章的，产生的费用不予报销。 患者因病住院期间不能申办特殊疾病门诊，已审批的暂停享受特殊疾病长期门诊有关待遇，出院后在待遇支付期内可继续在特殊疾病长期门诊诊治。因公出差、探亲等特殊原因外出的参保人员，填写相关申请表并由市医保经办机构审核同意后，可开具最长不超过180天的药量；苯丙酮尿症患儿家长凭治疗处方购买替代食品，原则上每次购买一个月的治疗量，路途较远的患儿，可酌情购买2-3月治疗量。参保职工异地安置人员应在居住地由本人所选择的三至五家定点医疗机构内选择一家医疗机构作为特殊疾病长期门诊治疗的定点医院，并按参保地特殊疾病门诊相关规定就医。本行政区域内的参保人员不允许到兰州市行政区域以外购药，否则发生的费用个人自理。 另外，已审批为特殊疾病长期门诊的参保人员，有治疗后所患疾病好转、康复，待遇期满未续办的；审批后超过3个月未进行特殊疾病诊治的，或出现中断治疗达到3个月以上的；未按医保相关规定按时缴纳参保费用的；违反医疗保险管理相关规定并受到市、县（区）医保局处罚的四种情况之一的，终止其享受特殊疾病长期门诊相关待遇。 【起付标准】 城镇职工不分医疗机构等级 起付标准方面，城镇职工不分医疗机构等级，执行统一的起付标准，每年600元，按月分摊。城镇居民按所选医疗机构的现行住院起付标准执行，三级甲等医院为1400元，三级乙等医院为1000元，二级医院为400元，一级医院和社区卫生服务机构为200元。
【报销比例】 职工和居民各有不同 特殊疾病长期门诊治疗结算时按审批病种诊治发生的门诊医疗费用扣除起付标准、个人使用《三项目录》以外自费药品和诊疗项目费用及《三项目录》内乙类药品和诊疗项目自付费用（城镇职工自付乙类药品和诊疗项目的10%，城镇居民自付乙类药品和诊疗项目的20%）后按比例报销。患多个疾病的参保人员，可同时申办两个特殊疾病长期门诊病种；本年度内医保基金最高支付限额在单一病种最高支付限额标准（执行高标准）的基础上增加500元。 参保城镇职工报销时，符合医保支付范围的医疗费用统筹基金支付70%，个人自付30%。其中，肾衰竭透析治疗医保统筹基金支付90%，个人自付10%；器官移植抗排异治疗医保统筹基金支付80%，个人自付20%。 参保城镇居民报销时，符合医保支付范围的医疗费用统筹基金支付50%，个人自付50%。其中，肾衰竭透析治疗及器官移植抗排异治疗医保统筹基金支付65%，个人自付35%；苯丙酮尿症治疗限额内（2万元/人/年）报销比例为70%，每人每年实际补偿封顶线为1.4万元。城镇居民基本医疗保险统筹报销参保年度内封顶线为3万元，用于支付当年的住院及特殊疾病长期门诊诊疗费用。居民大病政策按相关政策执行。 【费用结算】 诊治和购药刷卡自动结算 患者在诊治、购药时刷卡自动结算。属于个人自付的费用由个人账户或现金支付，属医保基金支付的费用，由市医保经办机构核拨给各定点医疗机构及指定的定点零售药店。除血友病、恶性肿瘤放疗按年结算外，其余病种均实行按月限额结算模式。器官移植抗排异治疗实行两个阶段两个限额的结算方式，术后两年内一个限额，两年后一个限额。血友病特殊疾病门诊参保人员发生的门诊费用先由本人全额垫付，于次年3月31日前持购药处方、发票、清单前往市医保经办机构相关科室按比例审核报销费用。 异地安置及长期驻外人员的特殊疾病长期门诊，按本意见中的相关规定申办，病种最高支付限额须按参保地标准执行。发生的门诊医疗费用先由本人垫付，每半年将资料报送参保地所属县（区）医保经办机构审核后报市医保经办机构结算一次。 【相关说明】 分类对待，逐步过渡执行 《实施意见》从4月1日起实施。那么，原来申办未到期的特殊疾病长期门诊是否需要重新申办呢？ 据了解，《实施意见》按“分类对待，逐步过渡”的原则执行。即实施之日起，初次申办或待遇期满续办特殊疾病长期门诊的参保人员，须按《实施意见》规定申办并享受待遇；参保人员按原相关规定已审批的特殊疾病长期门诊病种，支付待遇期未满的，可按原规定支付费用（居民起付标准按现行政策执行），直至原支付待遇期满，也可按《实施意见》相关规定重新申办，取消的病种和诊疗项目，期满后不再审批；参保人员按原相关规定已审批两个特殊疾病长期门诊病种的，有一个病种支付待遇期满，或在一个病种基础上新增第二个病种的，无论另一病种支付待遇时限是否到期，两个病种均须重新提供完整资料，按《实施意见》的相关规定同时申办。 兰州市城镇基本医疗保险异地就医管理规定4月1日起执行 转诊医疗机构备案 患者可转外就医 4月20日，记者从兰州市医保局获悉，《兰州市城镇基本医疗保险异地就医管理规定》日前正式印发，4月1日起执行，有限期为两年。《规定》对城镇医保参保人员因异地安置、转外就医、出差探亲等期间在异地就医，从申办流程、医疗费用审核结算、转诊医疗机构管理、就医人员管理、争议处理等方面予以进一步规范。其中，增加非正常审批异地就医医疗费用解决渠道，因病情危急等特殊情况未能及时办理转外手续的须在转外就医后20日内按规定程序补办；不属于适用范围产生的异地住院医疗费用，确因特殊情况，经市医保经办机构审定后，符合医保支付范围的医疗费用先个人自付50%，剩余部分按相关标准、比例给予报销。 适用范围： 异地安置、转外就医、出差探亲等期间在异地住院治疗 《规定》适用于参保城镇职工和城镇居民因异地安置、转外就医、出差探亲等期间在异地住院治疗。 ●异地安置是指参保城镇职工中的在职人员在本市行政区域以外连续工作一年以上或退休人员在异地安家后（不含境外及港澳台地区），办理了异地安置手续，在居住地选定的医疗机构住院治疗。 ●转外就医是指参保城镇职工、城镇居民经兰州市医保经办机构确定的11家医疗机构：甘肃省人民医院、兰州大学第一医院、兰州大学第二医院、兰州军区兰州总医院、甘肃省肿瘤医院、甘肃省妇幼保健院、甘肃省中医院、兰州市第一人民医院、兰州市第二人民医院（限肝病）、兰州市第三人民医院（限精神类疾病）、兰州市肺科医院（限传染病）诊断后，符合多次检查会诊，仍不能明确诊断的疑难病症患者；因病情需要做某项检查和治疗而兰州市定点医疗机构无此项业务的；病情严重有必要转院抢救的患者三项条件之一的，需转往本行政区域外公立医疗机构住院治疗。 ●出差探亲是指参保城镇职工、城镇居民因公外出、探亲、旅游期间等因急诊、急救需住院治疗（急诊、急救病种参考范围为：呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、代谢疾病、神经系统疾病、泌尿性疾病、患者生命体征出现危、重、急现象，需急诊抢救治疗的七大类疾病）。 申办流程 因病情危急等特殊情况未办可补办 参保城镇职工申请异地安置，需填写相关表格，再按相关规程的有关要求办理。参保城镇职工和城镇居民原则上不转往本行政区域外公立医疗机构就医，确需转往本行政区域外公立医疗机构就医，由具有转诊资格的医疗机构经办。 具体流程为：转诊医疗机构检查诊断或治疗后，由经治医师（副高级以上职称）填写申请表，说明转外就医理由，科室主任、分管医保院长逐级审核同意，经该医疗机构医保办登记签章后，患者即可转外就医。市医保经办机构组织相关专业医学专家，每月对定点医疗机构上月转外就医情况进行审定，审定结果及时反馈转诊医疗机构。同时，因病情危急等特殊情况未能及时办理转外手续的，须在转外就医后20日内按规定程序补办。 报销比例 参保人员异地就医可按规定比例报销 参保城镇职工和城镇居民异地住院医疗费用先由本人垫付，治疗结束后凭就诊医疗机构的收费票据、等级证明、费用汇总清单、住院病历复印件（加盖医院公章）、兰州市基本医疗保险转外就医申请表（限办理转外就医的参保人员）、兰州市城镇职工基本医疗保险异地安置人员定点医疗机构选定表（限办理异地安置人员）以及本人社会保障卡到市医保经办机构审核结算。 异地就医医疗费用审核标准与本地一样，按我省《三项目录》和相关规定执行，报销比例有一些区别，符合医保支付范围的医疗费用，按下列类别和比例报销 1.异地安置医疗费用。办理异地安置的参保城镇职工，住院医疗费用按兰州市参保城镇职工有关规定报销。 2.转外就医医疗费用。经批准符合转外就医的参保城镇职工，可按兰州市医保相关规定比例报销；参保城镇居民在兰州市原报销比例段内下浮5%报销。 3.出差、探亲等医疗费用。符合急诊急救范围的医疗费用，按城镇职工和城镇居民参保身份根据兰州市医保相关规定比例报销。 4.不属于上述三种情况而产生的异地住院医疗费用，原则上不予报销。确因特殊情况，经市医保经办机构审定后，符合医保支付范围的医疗费用，先个人自付50%，剩余部分按照兰州市三级甲等医疗机构医保报销相关标准、比例给予报销。同一病种参保年度内仅限报销一次。 明确管理 参保职工和居民办理转外就医手续后1月内必须异地就医 《规定》还对转诊医疗机构和就医人员明确了管理。转诊医疗机构必须严格根据转外就医条件，及时为符合转诊条件的参保城镇职工和城镇居民办理转外就医手续，未及时转诊造成医疗纠纷或医疗事故的，由医疗机构承担相应的责任。市医保经办机构组织专家审定后，若医疗机构将有能力诊治的病人转出治疗，转出后的报销费用，由市医保经办机构从转出医疗机构月结算相关费用（统筹、大病补助基金等）中扣除，并扣除相应日常考核分值，并分别扣除转诊经治医师和科室主任定岗医师积分3分。转外就医原则上只限转一家三级以上综合（或专科）定点医疗机构，如需转往第二家医疗机构的，需由第一家转入医疗机构出具转诊证明。转外就医治疗时限一般为1个月，最长不超过3个月。因治疗需要，超过3个月的，必须由转入医疗机构出具相关证明。转外就医审批通过后，仅限一次异地住院治疗。 参保城镇职工和城镇居民办理转外就医手续后，1月内必须前往异地就医，若超过期限须到转诊医疗机构办理延期手续，延期最长不能超过3个月，延期满后仍未转外就医的，须重新办理转诊审批手续。异地住院医疗费用，应在出院之日起3个月内（因就医医疗机构未及时提供报销材料等特殊情况不超过12个月）到市医保经办机构审核报销，逾期不予报销。异地就医必须严格执行兰州市城镇基本医疗保险和基金支付范围有关规定。参保城镇职工异地安置期间社会保障卡处于冻结状态，不能在本市定点医疗机构、定点零售药店使用。 争议处理 有异议1月内提出复审申请 争议处理方面，市医保经办机构成立由分管局长、相关业务科室负责人、相关医学专家（2名）、转诊医院医保办负责人、转诊科室主任、转诊医师组成的异地就医复审小组，负责异地就医转诊、急诊急救病种范围界定等方面的争议处理。转诊医疗机构、异地就医参保城镇职工和城镇居民对市医保经办机构审定结果如有异议，应在1月内向市医保经办机构提出复审申请。市医保经办机构收到复审相关资料后，提交异地就医复审小组研究讨论，在20个工作日内作出答复，复审结论为最终结果。 另外，《规定》执行前符合原政策规定的异地住院医疗费用及其他未尽事宜按原政策执行，符合本规定的异地住院医疗费用结算执行时间以出院日期为准。 ↓点击阅读原文下载掌上兰州，更多精彩等你哦~ |
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