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[转载]桂枝汤类方探讨 2015-04-23 13:13:19 原文地址：桂枝汤类方探讨作者：地丁 《伤寒论》中的桂枝汤类方，仅只有19味药，而演变为20余方，可见仲景组方的原则性和灵活性。通过桂枝汤类方的讨论，可以进一步体现“辨证施治”的特点。现就桂枝汤类方的若干问题，作一粗略的归纳和探讨。 (一) 桂枝汤方是由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药组成。论其性味，桂枝性温味辛甘，芍药性微寒味苦酸，甘草炙用性微温味甘，生姜性温味辛，大枣性温味甘，诸药合用具有辛甘苦酸四味，是调和营卫、滋阴和阳的良方。论其组成，桂枝汤是由两对药所组成。桂枝配甘草入生姜。辛甘温养阳气，亦即辛甘化阳之意；芍药伍甘草入大枣，酸甘滋养阴血，亦即酸甘化阴之义。柯韵伯说:“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方。”还有的医家说，桂枝汤是“无汗能发，有汗能收”之剂，这样估价桂枝汤的作用是很确切的。因为桂枝汤方的组成，“阳中有阴，刚中有柔，攻中有补，发中有收”，所以说，桂枝汤方的组成包含了“对立统一”的辨证法则，方中既有阴阳的对立，又有动静的结合，既相反而又相成，药味之间互相是对立的，但又是以对方的存在而发挥自己的作用，以达到相对的统一。这就是桂枝汤称为“群方之魁”的理由所在。 有人认为，桂枝汤的作用，是培养汗源，取正汗以祛邪汗。如果说从桂枝汤的主治功用来看，笔者是赞同这一说法的。因为桂枝汤确有培补中焦，兴奋胃气之功。谷气旺盛，汗源则充沛。所以说服桂枝汤后所取之汗是正汗，正汗出而营卫不和的邪汗自止，这是符合病机的，同时，结合方后“……服已须臾，吸热稀粥一升余，以助药力”的服法来看，培养汗源，取正汗的用意就不言而喻了。 此外，前人有“桂枝下咽，阳盛则斃”之戒，这是指桂枝汤全方而言，非指桂枝单味药。如果说桂枝单味药，也能下咽而斃，那就又当别论。还必须指出，仲景提出“酒客”不可用桂枝汤，这是因为桂枝汤方具有辛温助阳，攻中有朴的作用，所以凡是湿热蕴中，阳热内盛者，无疑是不能用桂枝汤，这是有临床意义的。 (二) 桂枝汤证的本证，即是太阳表虚证。《伤寒论》说:“太阳中风……啬啬恶寒，淅淅恶风，翁翁发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”又说:“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。”再结合“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风”等原文综合来看，桂枝汤证必须具备头痛，发热，恶风寒，自汗出，脉浮缓，舌苔薄白等主证。因为太阳主一身之表，风寒之邪客干肌表，在表之卫气不固，内外合因，邪正交争于体表，营卫不和，脏无他病。所以，发热自汗出，恶风，，脉浮缓是佳枝汤证的辨证要点，也是区别于表实证的鉴别之处。 (三) 桂枝汤证的兼证，内容繁多，牵涉面广，在《伤寒论》中占有极为重要的位置，兹分述于后。 兼项强证 太阳的经腧部位为寒邪所束。经气不舒，表现为“项背强几几，反汗出恶风”，用佳枝汤解肌，加葛根以散经腧之邪。此即论中“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”的意思。这与表实无汗之“项背强几几”比较，一者有汗，一者无汗，有表虚与表实之别。临床用本方治“落枕”，疗效甚捷，亦有经年颈项不适者用之亦验。近年用本方加生黄芪、姜黄、秦艽之类，治疗颈推增生症，亦能改善症状，获得疗效。 兼喘证 凡宿喘之人，多有肺气不足，新感风寒，可以用桂枝加朴杏汤主治，《伤寒论》说:“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。”但应明确，本方用于喘家，应有表虚证悉具。如系表实兼喘似无效益，若与小青龙汤比较，彼则重在寒水射肺，有饮邪可征；此则以喘为著，且有表虚诸症。至于论中“太阳病，下之微喘者，表未解故也”，仍主以桂枝加朴杏汤，这就应当活着。因为它只是下后表未解的治法，既不能认定“微喘”一证，亦不可执定桂枝加朴杏一法。 兼风湿证 《伤寒论》说:“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，佳枝附子汤主之。”这是太阳病的类似证，属杂病范畴。《内经》称为痹证。日本丹波元坚说“风非中风，盖总括风寒之词。”体现了《素间·痹论》“风寒湿三气杂至合而为痹”的意思。三气杂合的痹证，与风寒致病虽有类似之处，但性质上又略有区别，临床症候亦不尽相同。本方实即桂枝汤去芍药加附子，且附子用量(三枚)特大，旨在驱散寒湿以镇痛，有别于回阳救逆的附子之用法。若“骨节疼痛，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”的风湿留着关节证，则用甘草附子汤，温经散寒以定痛。 兼郁热址 《伤寒论》说:“太阳病，发热恶寒，热多寒少······宜桂枝二越婢一汤。”此即太阳表邪未解，因循失汗，里热已成。究其病机亦属表实内传阳明，故必有口渴、心烦、舌苔薄黄、脉浮数等庄，若与大青龙汤比较，病机大致相同，且二者的禁忌一样。所不同者仅病势有轻重之别，应当细辨。论中还有太阳病发热恶寒，热多寒少，面有热色，不能得小汗出而身痒、用桂枝麻黄各半汤；或如疟状一日再发的用桂枝二麻黄一汤，前者发汗力较强，后者发汗力稍逊，二者皆属于桂枝汤的权变法。 兼阳虚证 本证是表虚证的常见证，柯韵伯说:“太阳病……虚则易陷少阴”，证之临床确实如是。如表病汗不如法，损伤心阳，以至心下悸欲得按，用桂枝甘草汤主治，二味扶阳补中，是阳虚之轻症，笔者常以此方合积实栝萎薤白半夏汤，治胸痹短气，属痰浊闭阻心阳者，常获疗效。又如“发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”的表邪未解，卫阳己虚之证，用桂枝加附子汤主治，其效甚捷，往往以小剂一二服即取效。再如，烧针令汗发奔豚的桂枝加桂汤，是属心阳损伤，寒气乘之上犯。其实，未经发汗，素察阳气不足而见“气上冲”者，用之亦验。他如桂枝去芍药加附子汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，以及桂枝甘草龙骨牡砺汤等，均属汗后伤阳，随其病机不同，变证各异，而以桂枝汤为基础加减运用，其辨证立法，组方用药都是十分严谨的。 兼营虚证 《伤寒论》说:“发汗后，身疼痛，脉沉迟”的汗多伤营血证，用新加汤主治。因为桂枝汤原方旨在调和营卫，但由于汗出过多而使营血耗损过甚，故加芍药以滋养营血，复加人参以补汗后之虚，所以能治营血失养的身痛证。本方与后世补中益气汤加桂枝，治气虚感冒身痛，一则偏重气虚，一则偏重营弱，两相比较。病机殊别，各有侧重。 兼里实证 本太阳病下后大实痛，是因腐秽积滞于肠胃，其病属实，用桂枝加大黄汤除邪止痛。许宏说:“表邪未罢，若便下之，则虚其中，邪气反入里。……若脉沉实，大实而痛，以手按之不止者，乃脾实也，急宜再下，以桂枝汤以和表，加大黄以攻其里。”许氏补出了脉沉实，按之痛不止的腹痛证，这样更为贴切。但此证属太阴，是否当行大黄之攻下，尤当审慎，不可粗疏。至于桂枝加芍药汤所主治的腹满，是阳邪下陷，脾气不和。这里就不赘述。 〔四) 桂枝汤的变证，与上述兼证稍有不同，其所同者是表虚的变证，虽以桂枝汤之法，而易桂枝汤之方，这就有必要分开来论述。 阳虚停水证 《伤寒论》说:“……心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本条应与《金匮》“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，其脉沉紧”和“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”等论述合参。因为脾胃中阳不足，水气内停，蒙闭清阳，有形之饮停聚中焦，故头眩心下痞满，用等桂术甘汤健脾利水以化饮。这就是“病痰饮者，当以温药和之”的意思。此外，苓桂甘枣汤证，是因汗后欲作奔豚，其人脐下悸，属心阳不足，下焦水气偏胜，故变桂枝汤为苓桂甘枣汤以利水气，平冲逆。至于桂枝去桂加苓术汤，病机与上述有相同之处，但因其去桂去芍争议甚多，这里就略而不谈。 中阳不足证 《伤寒论》说:“仿寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”所谓二三日是指未经汗吐下而“心中悸而烦”。《医宗金鉴》说:“心悸而烦，必其人中气素虚”。故用小建中汤补虚建中。论中尚有土虚木旺，木抑中土的“腹中急痛”，亦可用上方主治，其所以悸烦腹痛均可以小建中汤治疗，因为甘药之用。足以资养脾胃，生长营血，所谓“肝得之而木气疏和，心得之而火用修明”，故腹中急痛，心悸而烦两者都能获效。 《陈瑞春论伤寒》 |
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