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随着社会步入老龄化，骨质疏松患者比例越来越高，椎体的骨质下降导致老年患者在极小外力作用下就可出现骨折。骨质疏松性椎体压缩性骨折（painful Osteoporotic Vertebral Compression Fracture,OVCFs）的患者以往通常采取保守方法进行治疗，但随着椎体成形术技术的发展，这类患者的手术治疗开始受到脊柱外科医生的推崇。 目前脊柱外科学界对于椎体成形术治疗的介入时间点仍存在较大争议。不同介入时间点是否会改变患者最终预后的结论尚不统一。Nieuwenhuijse 等学者 2012 年 2 月份在 spine 杂志上发表的报告称：椎体成形术治疗 OVCF 的手术效果和症状持续时间没有必然的联系，症状持续 2 月或 12 月，患者术后的功能预后及相关并发症的发生无明显的差异（进一步了解请戳这里！！），而部分学者则推荐在椎体骨折发生 1 周内立即手术治疗。近期来自苏州大学一附院的学者就患者早期（2 周内）和延迟（2 周 -4 周）两个治疗时间点的椎体成形术疗效预后和并发症情况进行了报道，结论发表在 injury 杂志上。 研究共纳入 106 例患者（66 例女性，40 例男性），共 117 例椎体压缩性骨折。其中 46 例接受早期椎体成形术，71 例接受延迟椎体成形术，两组患者在人口统计学特征上无显著差异（表 1）。研究的纳入标准为：1. 骨质疏松性压缩性骨折患者；2. 腰背部疼痛症状和相应的骨折节段对应；3.T2 像上骨折椎体有骨髓水肿信号影；4. 年龄大于 55 周岁；5. 起病时间到手术治疗时的时间间隔在 28 天之内。肿瘤，有脊髓压迫症状，椎管狭窄，穿刺部位有感染，易出血等患者除外。 表 1：实验纳入研究的两组患者人口统计学特征 该研究的评估指标包括，患者术前及术后 3 天疼痛视觉评分（VAS），ODI（Oswestry Disability Index）评分，术后 CT 及 X 片扫描时的骨水泥渗漏病例数，术前骨折椎体高度（fractured vertebral body ，FVH，椎体压缩最严重部位的椎体高度），成形术后椎体恢复的高度（restored vertebral height ，RVH，术后同一部位椎体的高度），术前椎体的预估高度（expected height ，EH，邻近上下椎体高度和的 1/2），邻近椎体骨折节段上下椎体的高度（above height ，AH and below height，BH），压缩比例（compression rate，CR），恢复比例（Restoration rate，RR）。各个数据的计算公式如图 1 所示。 研究结果显示，早期及延迟治疗组在治疗前和治疗后组内比较上，VAS 及 ODI 评分有显著差异，而组间 VAS 及 ODI 评分无显著差异（表 2）。 表 2：术后各项数据统计结果比较 在影像学骨折高度恢复方面，早期治疗组术后高度恢复 RR 较延迟治疗组高度恢复要好（31.21%±3.57% VS 28.43±4.9%），组间比较有显著差异（P=0.045）。 在骨水泥渗漏评估中，早期治疗组骨水泥渗漏比例为 12/46，延迟治疗组为 8/71，组间比较骨水泥渗漏率有显著差异。尽管渗漏椎体数量有显著差异，但总的渗透椎体类型组间比较无显著差异，只有 C 型骨水泥渗漏组间比较有显著差异（表 3）。 表 3：不同类型骨水泥渗漏的部位 图 4：S 型骨水泥渗漏，54 岁女性，T6 椎体骨折，a，b 术后 X 片，c-f 术后 CT 扫描，这种类型的渗漏通常发生在同一节段水平，若进一步发展，则向垂直方向上发展。 作者最后总结道，骨水泥渗漏是椎体成形术一项最为常见的并发症，其潜在的危害性非常大。而该研究结果提示对椎体骨折的患者，症状发生后的 14 天 -28 天内进行椎体成形术治疗可以较早期治疗显著降低患者骨水泥渗漏的发生率，其原因可能是延迟手术的患者在 2 周内原骨折部位开始有了软组织的填充，骨水泥渗漏的比例减少。尽管在椎体高度恢复方面，延迟手术较早期手术的效果要差，但这并不影响患者的预后。作者认为对 OVCFs 的患者延迟两周治疗，在取得较好治疗效果的同时能减少骨水泥渗漏的发生率，值得推荐。 【编者按】椎体成形术的治疗已经有非常多的研究结论发表，但目前尚无确切的介入时间点报道。本文的早期和延迟手术时间点定义为 2 周和 4 周，以 2 周作为早期和延迟的时间界限点个人认为是不恰当的。有些患者起病和就诊过程存在一个时间差，部分病患并不能很好的描述起病时间点，纳入研究的患者在症状出现 14 天进行手术都可能因为记忆偏差而造成入组的错误，按照随机分布的原则，46/14，平均每天有 3 个患者，这样最多可能造成误差的患者就可以达到 3 人，结果存在较为严重的偏倚。而且 2 周这个时间点作为早期和延迟的界限的理论依据是什么？ 本人的观点是：以骨折愈合的时间点作为早期和延迟的标准，早期可以定义为 2-3 月，在常规骨折愈合时间点内的处理都可以认为是早期手术；而 3 月后的持续骨折不愈合介入治疗可以定义为延迟。据此观点，比较早期和延迟手术对患者的治疗效果是没有意义的，因为延迟手术往往是患者迫不得已的选择。需要明确结论的是患者是否需要在椎体骨折的极早期进行手术治疗？椎体成形术后患者并发症如水泥渗漏，邻近椎体骨折等概率是多少？早期保守治疗最终出现骨折延迟愈合的患者的比例是多少？在保守治疗的过程中患者出现并发症的概率是多少？由上述这些数据而得出的早期手术治疗和保守治疗两者之间可能的效益比来对治疗策略进行选择。 骨水泥渗漏的问题：骨水泥的渗漏和很多因素相关，包括患者的骨折椎体的程度，骨质疏松的情况，手术者的技术水平，术中监视及骨水泥注射的剂量。未对患者骨折椎体骨折程度及术中骨水泥注射的剂量（多少剂量是合适的，请点击这里！）进行多因素分析而单纯比较骨水泥渗漏的比例并由此得出的结论是否正确尚待商榷。 |
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