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那么，这样的“终极诊断”是如何完成的呢？病理医生又是在怎样的状态下工作的呢?带着种种疑问，记者走进了哈尔滨医科大学附属肿瘤医院的病理科，一探究竟…… 笑话一 有一天，内科大夫、精神科大夫、外科大夫和病理科大夫一起去打猎。一只看起来像鸭子的鸟飞掠天边，内科大夫举枪要射，却又想，这到底是一只鸭子还是鹅呢？一眨眼，鸭子飞走了。同样，面对天边飞过的猎物，精神科大夫举枪瞄准时却也在思量，如果它是鸭子，这只鸭子知道自己是一只鸭子吗？……稍一迟疑，鸭子也飞远了。而外科大夫看到猎物则毫不迟疑举枪就射——嘣！嘣！嘣！鸟被打了下来。外科大夫指着远处对病理科大夫说：“去！把那玩意儿捡回来看看到底是不是鸭子！” 这个笑话要阐述的是病理医生这个职业具体是干什么的。只是，病理医生看的不是“鸭子”，而是人体的病变“组织细胞”。通过查看这些病变的细胞，病理医生要确定病变的善恶，也就是良性还是恶性；要确定病变的程度，如肿瘤的浸润范围，也就是它对人体的破坏程度等等。这些都将成为临床医生制定诊疗方案、手术方案的依据。甚至在手术过程中，长了肿瘤的病变部位要切多大、切得干不干净，是否需要继续扩大切除等，都要靠病理医生的诊断报告来决定。 笑话二 泌尿外科：满城尽带黄金甲，楼道全是小广告：专业装修，回收假药；水电安装，办理证照；孩子补课，煤气送到。这些我们都不搞，我们只会干一样，专门疏通下水道。 病理科：您送来的标本其实都是传票，我们给您的才是判决和量刑：良性的有期徒刑，恶性的缓期执行，不住院的监外执行，转院的二审定性，坦白的我们不能从宽，抗拒的自然有人强制执行。 检验科：一滴水里藏着整个大海，一滴尿里隐含着你全部的秘密。别说你什么都没干，别说你什么都不知道，别说你从来不去那些场所，也别说你一向洁身自好。你不承认也不行，因为我们手里有你的尿。 这个笑话，在这儿的看点是“病理科”。有人把病理医生称为给肿瘤定性的“法官”，其实，病理医生不只“审判”肿瘤，只要是从身体上切下来的组织，都要送到病理科诊断。说他们是裁决肿瘤的法官，只是一种片面说法。 但是，病理医生的地位确实很重要，因为在肿瘤的治疗过程中，病理诊断既必要又疑难，而病理诊断，不仅决定了临床医生如何处理肿瘤的问题，也影响着那个病患今后的命运——生存期和生存质量。另外，在恶性肿瘤患者治疗过程中，该如何用药、需不需要放化疗等与愈后密切相关的治疗手段，也要病理报告来决定。 既然病理医生这样重要，一份病理报告中，会透露哪些信息呢？它又是如何判断出来的呢？下面我们就走进病理科，来一次探秘吧！ 肿瘤病理“像树叶一样，没有两片完全相同” 记者眼中，病理科医生做出病理报告的过程，更像是一个警察在破案。病变就是犯罪嫌疑人，生长肿瘤的部位就是犯罪现场，临床医生是出现场的刑警，而病理科医生则是寻找物证的刑事技术警察，要从诸如指纹、足迹、现场遗留物中抽丝剥茧揭开案件之谜，只是病理医生查看的物证更细更小，是在显微镜下以微米为单位的人体组织细胞。 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院的病理科档案室里，每年都要存放进去大约4万份的病理报告。与这些永久保存的病理报告放在一起的，还有至少要保存15年的组织切片及组织蜡块（以下简称切片），他们是病理医生给病患做出病理诊断的最重要依据。该科副主任李晓梅介绍说，病理报告可分为术前活检、术中冰冻、术后切除器官报告三种。三种病理报告所对应的切片数量是不同的，有的是一对一，有的是一对二，多的则是15、20、甚至更多的组织切片。透过显微镜下的这些切片，可以判定那些破坏人体健康的病变细胞“到底是谁”，“从哪来”，“要去哪”等诸多信息。比如百姓们常说的肝癌、胃癌、肺癌等等，都只是一个统称，从组织细胞层面，还会被进一步分类。如肝癌又分为肝细胞癌和胆管腺癌，肺癌可分为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌等。通过切片，就可以判断它具体是哪种，也就是明确“它是谁”。癌症有原位癌和浸润癌之分，原位癌就是手术后不需要进一步治疗的早期癌；而浸润癌大部分需要术后的后续放化治疗；癌细胞还可以从机体的一个部位转移到一个或几个部位，通过切片要尽可能找到原发的肿瘤部位，而其他的都是转移病灶，也就是确定出肿瘤细胞“从哪里来”、“到哪里去”。李晓梅医生说，曾经诊断过一个肺腺癌患者的病理，在看切片的时候发现癌细胞很像是从肠癌转移来的，经肠镜得到了证实，而这就决定了这个患者的治疗策略。“为什么病理科重要，因为它决定了患者该如何治疗，而且，病理报告像树叶一样，没有两片完全相同的，所以肿瘤的治疗也是一人一案。病理报告是治疗依据。” 那这么“极富个性”的病理报告是咋“出炉”的呢？ 特批，穿过一个“非医务人员免进”的大门，记者进入了这个颇有点儿像“肉制品加工场”或“厨房”的病理科。刀子、镊子、剪子、案板、甚至高压锅，都是这里制作“组织切片”的工具。当然，也少不了装着福尔马林、冰醋酸、二甲苯的瓶瓶罐罐，以及和一些辅助仪器设备。这些，都供病理科技术人员使用，制作“组织细胞切片”。 技术人员杨悦告诉记者，常见的“组织细胞切片”主要有术中冰冻和石蜡包埋两种。术中冰冻，就是在手术过程中，将病患身体切下来的病灶，装入标本袋，并以“保鲜”的状态，最快速度送到病理科，然后由病理医生寻找主要病变，切割出一块不足手指甲大的病变组织块，放入零下25摄氏度的冰冻切片机里进行冷冻。几分钟冻好后，技术人员会利用冰冻切片机，把它切成6微米的切片，染色制成“组织细胞切片”后，交给病理医生。经病理医生在显微镜下观察，并据此做出最终病理诊断报告。整个过程前后不过20多分钟。而在送检病灶的另一端——手术室，临床医生则在急切地等待着这个“裁定结果”，然后判断手术下一步如何操作。 而石蜡包埋切片，则主要是用于术后病理检查和术前活检病理分析。比术中冰冻工序复杂，要经过取材、固定、脱水、包埋、切片（4微米）、脱蜡、染色等有10多个步骤几十道工序，但也比术中冰冻诊断的准确度更精细，涉及内容更多。只是它费时较长，一般三四天才能完成病理诊断报告，所以多是术后应用。另外，属于诊断上比较疑难的肿瘤，还要进行“免疫组化”；需要靶向治疗的还需要在基因层面进一步检测。只有这样，才能给肿瘤彻底定性、“量刑”。 都说病理医生是在微观的世界里掌握宏观，微观探视也好，宏观判断也罢，依据只有一个，那就是“组织切片”。所以，无论是在制片的过程中，还是显微镜下观察的过程中，细心和经验都非常重要。“病理科的切片制作，几乎全凭手工；观看组织细胞、形成病理报告，靠的就是显微镜下一双眼睛。所以，对技术员和病理医生都有很强的经验要求。”李晓梅副主任，指着技术人员程慧，告诉记者，向她这样有着二三十年工作经验的人，在病理科有很多，病理医生被称为“不退休的职业”。 再说的详细点儿，病理诊断难在哪？比如取材时病变部位是否精准，全凭眼观、手触摸；切片全凭手动操控仪器，切片的厚薄都很有讲究，没有两三年的经验，是很难胜任的。而病理医生，“成才“的时间则更漫长，一般需要5年住院医师培训，完成规定培训项目才能有从业病理诊断医师的资格；从毕业后到独当一面,至少得10年以上。“必备素质”还有丰富的“全科医生经验”。 目前我国病理医生的缺口是2.5万人。尤其是基础医院，人才更加缺失。而另一方面，在一些顶尖医院，病患扎堆，病理医生的工作强度和压力巨大，一天至少看上百个切片，还要做到精准再精准。精准到什么程度，李晓梅说，“医生1%的错,在病人身上就是100%的错误”，所以必须避免。 最关心病理报告的，莫过于恶性肿瘤病患家属。一份标注各种医学名词的病理诊断报告摆在面前，都记录了啥？咋能读懂它？学会看关键词很重要。下面就让我来解读一下病理报告上面的“肿瘤信息”吧。 质韧区+数字——这是看肿瘤大小的关键词，数字部分即大小值。 如，左乳、腋下淋巴结等字样——代表肿瘤位置。其他器官肿瘤，会有相应字样出现。 异型增生或不典型增生、上皮内瘤变——属于癌前病变（注释1）（注释2） “考虑为……”“倾向于……”“可能为……”等字样——是一种诊断上不确定的常用词汇，需要结合临床或重新送检做病理 癌或肉瘤——这两个关键字出现，表示已经是明确的恶性诊断了。 原位癌、浸润性癌等字样——代表肿瘤的恶性发生发展进程，也反映了肿瘤的预后。（注释3）（注释4） IHC——是进行免疫组化检验的关键词缩写，表示组织来源很难确定的肿瘤。 （注释1）异型增生：一般认为，恶性肿瘤发生前，几乎均先有异型增生，所以需要定期随访、积极治疗。比如宫颈病变报告中常常用CIN描述。CIN分三级，级别越高，发展为浸润癌的机会越多。 （注释2）癌前病变：并不是癌，但继续发展下去，有癌变可能。因此，大家要提高警惕。常见的有黏膜白斑、慢性萎缩性胃炎、宫颈糜烂、乳腺纤维囊性增生、多发性家族性结肠息肉症。 （注释3）原位癌：通俗地说，原位癌就是刚形成不久的初生癌。 （注释4）浸润性癌：原位癌经过若干年后，癌细胞穿透基底膜，侵入固有层或粘膜下的表层。一般认为，浸润灶的深度小于1毫米者不会伴有淋巴结转移，仍可按原位癌治疗；浸润灶深度大于1毫米小于5毫米或3毫米者少数可有转移。 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院接诊的患者，大多来自我省各地，所以在该院病理科医生眼中，他们透过显微镜观察到的全部病理就是一个“龙江癌谱”。那么，这份“龙江癌谱”又有哪些特点？黑龙江人又该如何应对呢？让我们来看一看吧！ “癌谱”排名依次如下： 农村男：肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、食管癌； 农村女：肺癌，乳腺癌、肝癌、结直肠癌/胃癌、子宫颈癌， 城市男：肺癌、肝癌、结直肠癌、胃癌、肾癌 城市女：乳腺癌、肺癌、结直肠癌、胃癌、子宫颈癌。 李晓梅副主任介绍说，我省恶性肿瘤的发病特点是，城市高于农村，男性高于女性。其中，肝癌、肺癌呈现“隐形特点”，往往发现时已是晚期，有的已经转移到了身体的其他部位，丧失了手术治疗的机会。 但值得注意的是癌症的形成发展也是一个长期过程，不会在一年半载中突然出现很大的包块，即使是体检后短期内发现体积较大的肿瘤组织，大多数已患病很久了。所以，到大型有经验的医院进行规范的体检是很必要的。肺CT是我们常用来发现肺癌的主要检查手段。还有肝癌，80%都是和乙型肝炎病毒有关，所以乙肝患者定期、规范的肝CT和彩超检查也很必要。 而判断胃癌、肠癌、膀胱癌和宫颈癌的早起症状则是出血，膀胱癌是尿中带血，宫颈癌是接触性出血，这些也值得警惕。建议50岁以上的人，要一年一次规范、全面体检，这才有助癌症预防和早期发现。 壹读微信有的人把肿瘤和癌的概念混淆在一起。实际上，癌只是肿瘤的一种。在病理医生看来，肿瘤的良恶“生死线”其实并不那么分明。“早期的癌做了手术，几乎跟良性肿瘤完全一样。反过来说，长在人体要害部位的良性肿瘤，比如脑肿瘤也是可以致命的；有的良性肿瘤也有转变为恶性肿瘤的风险，也很可怕。”李晓梅说，而且，同样是癌，它对治疗的反应也是不一样的，比如，过去的淋巴瘤有惰性和高度恶性之分。惰性的就是很懒惰的，它发展很缓慢，但治疗反应比较弱，得密切观察；而高度侵袭性的淋巴瘤，如果不及时治疗肿瘤会进展很快，但如果及时有效的治疗，这类肿瘤反应比较敏感，也有治愈的可能。 所以，对于良性肿瘤，不能掉以轻心；对于恶性肿瘤，也不必恐慌。老百姓中流传着这样一种说法“某某人得癌是被吓死的”，李晓梅说，这是有道理的，因为一个肿瘤患者预后与他的情绪和免疫力有很大关系，而自身的免疫力则是对抗癌细胞的“最强武器”。 本报记者 薛宏莉 文 首席记者 张清云 摄 在这 |
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