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请回复“005”获取“神经科行医笔记第二季（1）--江湖惊现脊髓“蛇眼征””回顾前情！
患者在发病后近1月复查颈椎MRI，在T2W矢状位可见C2-T1节段靠近腹侧的长条索状高信号，犹如“铅笔”一样，而在横断面上可见近乎对称的“蛇眼”样对称高信号。截至此时，作为临床医生，我们手里有了临床信息和影像学信息，必须将其进行整合，以得出最靠谱的诊断结论。
如前所述，根据临床分析高度怀疑脊髓血管病，但在证据链上略有欠缺。如果对脊髓血液供应的解剖比较熟悉，理论上可以推测出病人可能出现的MRI异常，一旦影像能完美印证临床的假设，并且可从文献中找到求证，那么就非常能说明问题了，这就是临床诊断中的“临床假设---检查-验证----文献求证”套路。
对于我们的认识来说，脊髓的动脉的血供相较于大脑来说比较生僻，这可能是因为脊髓的供血网络有点复杂，况且了解脊髓动脉血供的手段不及大脑那么方便，相关疾病也较少。因此，我们对脊髓动脉血供的认识多来自于解剖图谱和模式图。
对于脊髓的纵向血供，我们大致只要知道是由“三纵n横”构成即可，三纵指的是1条脊髓前动脉和2条脊髓后动脉，均起源于椎动脉，n横指的是从不同节段加入的根动脉，其来源血管太多了，不一一赘述。需要强调一点，在胸腰段交界处有一根大根动脉比较重要，一旦病变就会引起明显的脊髓症状。
我们这里重点需要了解的是脊髓的横断面血供，这样对于分析临床表现和影像学表现有很大帮助。在横断面上（图1），根动脉穿过椎间孔后分成前根动脉和后根动脉，沿前根和后根内行分别于脊髓前和脊髓后动脉吻合，构成脊髓的血管冠，脊髓前动脉发出的沟连合动脉供应脊髓的大部分灰质、锥体束和脊丘束，脊髓的沟连和动脉和血管冠之间形成一个“分水岭”，脊髓后动脉供应后索和部分脊髓后角，脊髓前动脉和后动脉通过血管冠有丰富的吻合。
从理论上而言，如果脊髓后动脉梗塞，其可能的病变模式可能是这个样子的（图2）！
而脊髓前动脉完全梗塞，可能是这个样子的（3）！
脊髓沟连和动脉梗塞，可能是这个样子的（4）！
脊髓沟连和动脉和血管冠之间的分水岭梗塞，则可能是这个样子的（5）！
因此，本例病人如果是考虑急性脊髓血管病，可以预见性考虑其影像学表现可能符合图3和图5，矢状位上病灶应该位于腹侧。大家对照一下其MRI，符合哪一种模式？显而易见，符合脊髓的沟连和动脉和血管冠之间的分水岭梗塞模式。但值得注意的是，由于缺血程度的不同，以上几种模式有可能同时存在于一个病人的不同脊髓节段。
在临床神经病学进入影像时代之后，影像的价值日益明显，寻找和厘清临床和影像之间的复杂关联是临床医生的重点工作。如果是脊髓前动脉或其分支梗塞，引起的临床表现主要有三种模式1：
1.脊髓前动脉综合征：病变水平软瘫，病变水平以下硬瘫，严重时也可以呈脊髓休克样四肢软瘫，浅感觉障碍伴大小便功能障碍。
2.沟连和动脉综合征：意指单侧沟连和动脉梗塞所致，若是双侧，就并到脊髓前动脉综合征去了。病变水平同侧软瘫，以下硬瘫，对侧脊丘束感觉障碍。
3.桶人综合征：双上肢软瘫，下肢正常，无感觉障碍。
再次梳理一下本例病人的证据链：急性起病+快速到高峰+四肢瘫伴小便障碍和感觉异常+MRI上“蛇眼征”和“铅笔征”，可以考虑急性脊髓血管病之“脊髓前动脉综合征”了，再回顾一些分支信息，比如病初突发出现双侧肩部剧烈疼痛和当天的颈椎MRI阴性，此时放在急性脊髓前动脉综合征中解释就一目了然了。
大约有59-82%的脊髓梗塞病人会出现与病变节段相对应的肩背痛，大多为根性放射痛，推测其原因可能与局部脊膜、椎体以及神经根缺血有关，疼痛症状可在短期内获得自限缓解2。
那么有人会问，病人查出有轻度深感觉何解？这个问题很难确切回答，只能做一些猜测：1.病人主观所致，因为后来再查其深感觉就没有问题了；2. 脊髓的沟连和动脉和血管冠之间的分水岭不像模式图上画的那么简单，实际的范围不同个体差别会很大，不排除有变异，影响了部分后索功能。
好了，现在可以进入套路的第三环节----文献求证了。在Weidauer等1的综述中，急性脊髓前动脉综合征伴有“蛇眼征”和“铅笔征”的可找到很好的例证。
急性脊髓前动脉综合征的诊断还只是一个表象诊断，其深层原因如何？且听下回分解！
1. Weidauer S, Nichtweiss M, Hattingen E, Berkefeld J. Spinal cordischemia: aetiology, clinical syndromes and imaging features. Neuroradiology 2015; 57(3): 241-57.
2. Novy J.Spinal cord syndromes. Frontiers ofneurology and neuroscience 2012; 30:195-8.
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