《洄溪医案》中记载了不少急危重症的治疗经验，至今在临床治疗中仍然具有非常重要的参考价值。兹选择徐大椿诊疗某些急危重症的医案进行分析，以供参考。
1.洞察入微，辨证精准
《洄溪医案》所载多为急危重症，或昏厥遗尿，或不省人事，或气方绝，或已办后事，或阳越之证等。面对这些病证，徐大椿往往胸有成竹，细心诊察，随证处方用药，使病人转危为安，关键就在于他面对病人时能够洞察入微，辨证精准，且能力持己见。
如《洄溪医案·中风》中“运使王叙揆中风”一案。此公平日即体胖而痰多，一日忽昏厥遗尿、口噤手拳、痰声如锯，其他医生认为这是脱证，主张进服人参、附子、熟地黄等药，药煎成而未服。徐大椿诊其脉洪大有力，面赤气粗，再结合病人平素的体质及饮食习惯，认为此乃痰火充实，诸窍皆闭，若服参附立毙，而以小续命汤去桂附，加生大黄3g为末，并且将生大黄假称他药纳之，恐旁人疑骇。服药5剂后病人能言，然后以消痰养血之药调之，1个月后步履如初。从此案可以看出，徐大椿在诊病时极善于洞察患者的平素体质、饮食习惯等情况，再结合病发之时的症状冷静地辨证分析，找出疾病的症结，准确作出诊断，此在病者生死存亡的紧要关头尤显重要。另外，徐氏在治疗时能坚信自己的判断，并机智地将大黄称作他药使用，以防外人阻拦，可谓用心良苦。
再如《洄溪医案·产后风热》中“西濠陆炳若妇人产后风热”一案。患者产后感风热，瘀血未尽，当时医生均拘于产后属虚寒一说，治以干姜、熟地黄，患者服药后汗出而身热如炭，唇燥舌紫，却仍用前药。徐大椿认为此证属阳明之盛火，非石膏不解，用竹皮、石膏等药，2剂则愈。由此可见，徐氏诊病必以患者的症状、体征为据来判断，并不拘泥于某种说法，真正做到了辨证论治。而医者群以为怪，是不知此乃古人定法，唯服干姜、肉桂则必死。
徐大椿对于亡阴、亡阳二证，更是辨别入微。如苏州沈母，寒热痰喘，大汗不止，先有一名医生辨为亡阳之证而用人参、附子、熟地黄、干姜，处方之后即离去。徐大椿随后而至，诊其脉洪大、手足不冷、喘汗淋漓，辨为亡阴之证，急用浮小麦、大枣煎汤服用而汗顿止。当此危急时刻，亡阴、亡阳一旦误辨，用药相反，将会危及患者的生命。因此，徐大椿特别指出了亡阴亡阳的具体辨别及在治疗时的注意事项，他说“亡阳亡阴，相似而实不同，一则脉微，汗冷如膏，手足厥逆而舌润。一则脉洪汗热不黏，手足温和而舌干。但亡阴不止，阳从汗出，元气散脱，即为亡阳。然当亡阴之时，阳气方炽，不可即用阳药，宜收敛其阳气，不可不知也。亡阴之药宜凉，亡阳之药宜热，一或相反，无不立毙。标本先后之间，辨在毫发，乃举世更无知者，故动辄相反也。”（《洄溪医案·痰喘亡阴》）
2.把握全局，灵活施治
徐大椿具有渊博的中医理论知识，在对中医的经典著作《内经》《难经》《神农本草经》《伤寒杂病论》研究的基础上，均有建树，这是非常难得的。徐氏在扎实的中医理论指导下，经过多年的临床实践，积累了极为丰富的临证经验，通过《洄溪医案》即可明显地反映出来。从书中验案可见，徐氏论治各种病证的病程发展、服药后的反应及疾病的预后转归都了然于胸，并根据病程的变化及时调整治法。
如《洄溪医案·肠痈》之“南濠徐氏女肠痈”一案。诸医俱云不治，徐大椿诊后认为患者瘀血为痈，已经成脓，必自破，破后必有变证，宜急治，即与外科托毒方并丸散。两日后果脓出升余，脉微肤冷，阳随阴脱，急以人参、附子两味煎汤灌之，气渐续而身渐温，然后以补血养气之品，兼托脓长肉之药，内外兼治，两月而瘘口方满，精神渐复，月事以时。上述可见，随着病程发展的不同阶段，徐氏先后使用了托毒外出、回阳救逆、补血养气兼托脓长肉的治法，并且准确地预见到服药后的反应，若没有丰富的临床经验肯定不能如此处置，诚如王世雄所赞“然其穿穴膏肓，神施鬼设之伎，足以垂医鉴而活苍生。”（《洄溪医案·序》）
再如《洄溪医案·乳疖》中“刘夫人乳疖”一案。由于前医治不得法而使其乳疖将转为乳劳，于是请内外二科聚议无定，群以为不治矣。徐大椿诊后明确指出此非不治之症，而是因为治不如法，病仍可治愈，但需时100天。治疗90日尚未见明显效果，加之患者柔弱怕痛，不敢于乳下别出一头，而脓水从上注下，总难出尽，有传囊之患。有鉴于此，徐氏想出了一个巧妙的方法，用药袋一个，放乳头之下，用帛束敷之，使脓不能下注，外以热茶壶熨之，使药气乘热入内，又服生肌托脓之丸散，于是脓从上泛，厚而且多，7日而脓尽生肌，果然百日痊愈。此案可见，徐氏在诊病时不但对疾病的病程发展心中了然，而且能根据病证具体情况灵活地变通治法以切合病情的需要。
3.内外结合，治法巧妙
徐大椿在治疗各种病证时，并不仅仅拘泥于“汤方”，常常根据病情需要而内治外治相结合，灵活使用各种剂型。正如他所说“凡病只服煎药而愈者，唯外感之证为然，其余诸证，则必用丸、散、膏、丹、针灸、砭镰、浸洗、熨拓、蒸提、按摩等法，因病施治。”（《慎疾刍言·治法》）
如《洄溪医案·胎中毒火》一案中，南门陈夫人怀妊3个月，胎气上逆，舌肿如蛋，粒米不能下。徐大椿用珠黄散及解毒软坚之药，屡涂其舌，肿渐消而纳食，又用清凉通气之方内服治之。再如《洄溪医案·项疽》一案，郡中朱姓患项疽，大彻痛心，时时出血。延医施治，漫肿滋甚，神思昏迷，束手待毙。徐氏急用围药裹住根盘，敷以止血散，饮以护心丸，而痛缓血止，神安得寝。疮口已定，乃大托其脓，兼以消痰开胃之品，两月而愈。《洄溪医案·刖足伤寒》一案，徐氏急用外治之法熏之、蒸之，又用丸散内消其痰火，并化其毒涎从大便出，而以辛凉之煎剂，托其未透之邪，3日而安。在以上3则病案中，徐氏治疗时内治法和外治法相结合，并使用了散剂、煎剂、丸剂等多种剂型。
徐大椿特别强调，医生治疗急危重症，必须预先备好常用之成药，用以救急。他在《慎疾刍言·治法》中指出“为医者，必广求治法，以应病者之求，至常用之药，一时不能即合者，亦当豫为修制，以待急用。”
徐大椿用药治病还非常注重药物的煎服方法，他在《慎疾刍言》的“煎药服药法”及《医学源流论》的“煎药法论”“服药法论”中进行了专门论述。《洄溪医案·痰喘亡阴》中“毛翁痰喘”一案，徐大椿诊为上实下虚之证，用清肺消痰饮，送服人参小块3g，2剂而愈。毛翁却认为人参切块之法是徐氏故弄玄虚，一年后其病复发，照前方以人参煎入，却喘逆愈甚，徐氏嘱其仍然用块服下，亦2剂而愈。徐氏如此处方是取清肺消痰之功先行，人参补下之力后发，而病获痊愈。由此可见徐氏用药之巧妙。
综上所述，《洄溪医案》虽然仅载案91则，且篇幅短小，但由于所选病案很有代表性，或示人以治法，或切中时弊，特别是对急危重症的诊疗较为系统，非常值得现代临床医家借鉴。我们应该吸取其精华，为中医诊疗急危重症提供参考。
新媒体编辑：王丹
