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来源：全科医学论坛
子痫前期（Preeclampsia，PE）是妊娠期特发的并发症，主要发生在妊娠20周后出现高血压，蛋白尿等系列问题，一旦发病对母儿构成严重危害。终止妊娠后病情可以缓解但再次妊娠时复发的可能性。尽管目前PE的病因不清楚，但是，近年来，在PE的预测和预防方面有许多研究新进展，尤其是一些基于循证医学的新进展，对于临床工作有一定的指导意义。 子痫前期的预测 PE以往的筛查和预测多依靠病史，如初产妇、肥胖、PE史和家族史等。英国的指南提出，有高危因素的孕妇需要在早孕期接受咨询。然而仅仅基于这些高危因素进行筛查其敏感性和特异性太差。能否像唐氏综合征筛查一样，建立一种较为简便经济的，而又有较高敏感性和特异性的综合的筛查方案，是产科医师一直关注的话题。这一综合的筛查方案包括病史、子宫动脉多普勒搏动指数（UAPI）、平均动脉压（MAP）和妊娠期特异性血清学指标等。 UAPI 通过检测孕20~24周的UAPI来筛查PE，对于早发PE的检出率可达80%~90%，但是假阳性率也达30%~35%。在正常妊娠过程中，随着孕周的增加UAPI明显下降，而发展为PE的患者其UAPI下降不明显，由此，通过联合检测早孕期（孕11~13+6周）的UAPI，可以提高筛查的效果，在早孕期筛查高危（UAPI大于第90百分位）的孕妇应在中孕期进行复查。也有研究表明，无论是否合并PE，胎儿宫内生长受限时早孕期UAPI也升高。74项包括8000例孕妇的文献综述表明，对于PE的预测，中孕期的子宫动脉血流治标比早孕期更为可靠。目前并不推荐单一使用UAPI，因为假阳性率高，花费大，筛查结果异常会增加患者的焦虑，但是对于改善妊娠结局没有帮助。现有研究多将UAPI和血清学指标联合筛查。 孕妇血清学标记物 理想的血清学指标需要具备以下几方面：简单快速、能与已知产前筛查同时进行、在早孕期进行检测以便早期干预。这些血清学因子有些在发病前，尤其孕早期即出现明显变化，可用于预测，如血管内皮生长因子（VEGF）、游离血管内皮生长因子受体-1（sFlt-1）、sEndoglin（sEng）、胎盘生长因子（PlGF）、妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）、抑制素A和激活素A、P选择素、胎盘蛋白13（PP13）等，但临床广泛应用仍存在争议。但是，sFlt-1/VEGF，sFlt-1/PlGF等比值对于预测子痫前期更有前景，也需要进一步前瞻性研究以证实。 联合性筛查 由于没有理想的单一指标，目前的研究多采用联合多项指标进行筛查。Lorenzo等的前瞻性研究包含2118名孕11～13周的孕妇，结果发现PlGF联合β-hCG和慢性高血压的病史，筛查早发型子痫前期的检出率为75%（5%假阳性率），如联合UAPI、PlGF和慢性高血压病史，对所有子痫前期的检出率为60%（20%假阳性率）。而Poon等的研究表明，在假阳性率均为5%的情况下，孕11～13周联合母体高危因素、MAP、UAPI和PlGF，对于早发子痫前期的检出率为88.5%，Poon等的包含7797例孕妇的研究表明，如以上指标再联合PAPP-A，则对于预测早发子痫前期的敏感性为94.1%，特异性为94.3%。也有学者比较了中孕期和早孕期sFlt-1和PlGF的增长值，或sFlt-1和sEng的增长值以筛查子痫前期。除预测PE外，也有研究表明血清学指标可用于妊娠期高血压疾病的危险分层。Verlohren等的多中心研究共包括351例单胎孕妇，监测指标为sFlt-1、PlGF和sFlt-1/PlGF，子痫前期组sFlt-1/PlGF是对照组的18倍，而早发PE组升高更明显，如果以85为切割值，筛查早发PE的敏感性和特异性分别为89%和97%，筛查晚发PE的敏感性和特异性分别为74%和89%，而妊娠期高血压组、慢性高血压组的sFlt-1/PlGF均小于此切割值。而且对照组、妊娠期高血压组、慢性高血压组的sFlt-1/PlGF随孕周上升，而子痫前期/HELLP组随孕周下降。最理想的预测子痫前期的因子不仅能筛查子痫前期，而且还能对病情的严重程度进行分型，但是目前尚处于研究阶段。 其他筛查 目前已经明确的是，既往曾经应用的翻身诱发试验、血清尿酸、遗传性易栓症筛查、抗磷脂抗体等筛查方法是无效的。需要强调的是，孕期应监测血压、尿蛋白，尤其是对于高危孕妇，应加强监测。 子痫前期的预防 小剂量阿司匹林 目前认为在PE的发病过程中有血小板和凝血系统的活化参与，导致了血小板聚集和血管收缩。因此，阿司匹林被用于预防PE。一开始，基于极高危人群的小样本研究证实了阿司匹林的有效性，后来基于中高危人群的大样本研究提出了不同意见，但是目前有包含多项RCT研究的meta分析已经证实对于有高危因素的孕妇，阿司匹林可以预防PE，尤其是早发重症PE的发生。关于阿司匹林的剂量，根据各项RCT的有效剂量，应为60~150 mg/d。研究中最常用的剂量为100 mg，但是样本量最大的2项RCT研究应用的剂量为60 mg，由于美国的阿司匹林片剂为81mg，因此USPSTF的指南建议此剂量。没有证据表明阿司匹林有剂量依赖效应，只有一项研究表明>75 mg降低早产的效果优于<75 mg。关于用药的时间，虽然之前的研究认为应在16周之前开始用药，但是美国预防工作服务组（USPSTF）最近的一篇综述总结了15项研究，表明16~28周之间开始用药（共7项研究）和12~16周之间开始用药（共8项研究）相比，预防效果没有明显的差别。所以，存在PE的高危因素，首次就诊在孕16周以上者，也可以应用小剂量阿司匹林。但是目前还没有研究评价孕12周之前开始用药的效果。虽然我国在2012年发布的妊娠期高血压疾病诊治指南中并未提及有关子痫前期预防方面的内容，但是近年来，基于此方面循证医学的新进展，孕12周以后服用小剂量阿司匹林，对高危患者子痫前期的预防有重要意义，对于降低孕产妇和围产儿并发症和死亡率有重要意义。 钙剂 既往关于补充钙剂能否预防子痫前期存在争议。1992年至1995年的大样本多中心CPEP研究表明健康初产妇补充钙剂并不能降低子痫前期的风险。而2006年Cochrane的系统综述（共13项RCT研究，15000名妇女）表明，补充钙剂可以使子痫前期的风险降低一半[RR0.45，95%CI（0.31-0.65）]，尤其对于高危孕妇以及低钙摄入人群，补充钙剂可以降低高血压的风险，并且相对安全经济。故澳大利亚和新西兰的指南建议低钙摄入孕妇每天补充1.5g钙剂，以预防子痫前期。法国的指南中也有类似建议。美国的指南（2013）则认为美国人群钙摄入量不低，不需要补充钙剂其他预防措施 目前不推荐使用维生素C、维生素E和鱼油等抗氧化物预防子痫前期（基于循证医学1A级证据）。对于已经发病者，尚没有药物能预防疾病的进展。总之，对于子痫前期的预防，小剂量阿司匹林不推荐用于低危孕妇（1A级证据），推荐用于中高危孕妇（2B级证据），推荐在早孕期末或至少孕16周开始（2B级证据），分娩前5~10天停药；不推荐健康初产妇常规补钙（1A），但对于高危人群或低钙摄入人群可能有益。 |
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