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.早孕期胎儿测量 哪些测量应该在早孕期进行？ 头臀长的测量应该通过经腹或经阴道获得。首先应该获得整个胚胎或胎儿的正中矢状切面，理想的情况下应该是胚胎或胎儿成水平方向位于屏幕。图像应该充分放大，充满超声屏幕的大部分宽度，这样可以使测量线在头和臀之间大约90°垂直于超声声束方向37,38。电子线性游标应该在胎儿自然状态时测量（不要太屈或太伸）。应该清楚地定义头和臀的端点。小心应该避免包含结构比如卵黄囊。为保证胎儿不要屈，在胎儿的下巴和胸部之间应该有羊水（图1）。然而，这一点在早孕期（大约6-9周）胚胎处于典型的高度屈曲状态是很难获得的。在这种情况下，真正的测量代表颈-臀长度，但是仍然被称作头臀长。在非常早的孕周，通常不可能区分头部和尾部而以测量的最大直径取代。 双顶径(BPD)和头围（HC）的测量在胎儿头的最大对称轴平面，不应该被邻近的结构或探头的压力扭曲。在10周左右，应该可以见到一些结构例如中线第三脑室，大脑间裂以及脉络丛。直到13周，丘脑和第三脑室提供了很好的标记。确认正确的轴向方位，图像中包含脑室的前脚和后枕叶，同时保持这个平面在小脑的平面之上1,38-41。 对于双顶径测量，放置游标应该遵循用于制造标准量表的技术原则。颅骨外缘到内缘或外缘到外缘原则都有应用1,39,42,43(图2)。 图1 在一个头臀长为60毫米的胎儿（12 3周）显示头臀长(CRL)测量技巧。注意颈部处于自然状态。 其他测量 虽然腹围（ＡＣ），股骨长和大部分器官的标准量表可用，但是没有理由把测量这些结构作为常规早孕期超声的一部分。 ４.胎龄的评价 妊娠期妇女应该在10-13 6周提供早孕期准确的孕龄估算。(A 级推荐) 超声评价胚胎/胎儿孕龄运用以下假定： -妊娠（孕龄）代表受精后 14天； -胚胎和胎儿大小与受孕（受精）时间一致； -结构测量正常大小； -测量技巧与参考标准量表符合； -测量值可信（测量者内和测量者之间）； -超声仪器被正确校准。 准确的测定孕龄对于妊娠后续的适当随访是至关重要的，也是早孕期常规超声的首要指征。它为合适的评估胎儿后期的生长提供了有价值的信息,特别是适当的产科检查和早产或过期妊娠的管理44,45。除了辅助生殖技术带来的妊娠，受精的确切日期不能被精确确定，因此，用超声确定妊娠的日期成为建立孕周的最可靠方法39,46。因此，推荐所有的妊娠期妇女在10到13周之间（10 0到13 6周)进行早孕期超声检查以确定孕周和发现多胎妊娠47。 在早孕期，很多生物参数与孕周紧密相关，但是头臀长（CRL）在确定受精时间方面最为精确，在95%的病例中相差不超过5天48-52。 对于比较早的孕周，当胎儿相对较小，测量误差对孕周判断会产生更为显著的效应。因此，判断孕周最合适的时间是8到13 6周48。（要点） 在11到13 6周，头臀长和双顶径是孕周判定最常用的2个参数。很多作者发表了这些变量的标准量表。测量可以通过经腹或经阴道。单胎参数仍然有效并可以应用于多胎妊娠27,53。表1有几个已发表的标准量表。推荐应该尽量测量头臀长除非已经超过84毫米。超过这个阶段之后，可以用头围(HC)，因为它比双顶径（BPD）稍微精确一些41。（良好做法要点） 图2 胎儿头部。（a）双顶径测量平面（游标）。注意经过头部、第三脑室正中和中线结构的真正轴向切面（T显示第三脑室和丘脑）。在这个平面可以同时测量头围。 （b）正常脉络丛（C）和中线大脑镰和大脑间裂（箭头）。注意脉络丛中部延伸到后脚外侧缘。前脚外侧壁以楔形箭头指示。 5. 评价胎儿解剖结构 中孕期“18-22周”超声扫描仍然是胎儿解剖评估的标准，无论是高危还是低危妊娠54-57。早孕期胎儿解剖评价及发现畸形最早在20世纪80年代后期和90年代早期随着高性能的阴道探头的出现而兴起58,59。11到13 6周NT非整倍体筛查重新点燃了对早孕期解剖扫查的兴趣（表2）。已有的报道显示优势包括早期发现和排除许多主要的畸形，早期使高危孕妇放心，更早的遗传学诊断和适当的时候早期终止妊娠。局限性包括需要受过训练和有经验的操作者，性价比不明确以及有些解剖结构和病理过程是后期发展形成（如胼胝体，左心发育不良），这使早期发现变得不可能并且会因为一些表现的临床意义并不明确而导致咨询的困难。 头部 颅骨骨化在11周后可以见到（图2a）。特别是在轴位和冠状位了解骨化情况是很有帮助的。应该显示颅骨没有骨质的缺损（变形或破坏）。 11到13 6周大脑区域以侧脑室为主导，看上去大并且在后角的2/3充满了强回声的脉络丛(图2b)。大脑半球看起来对称并且清楚地被大脑间裂和大脑镰分开。大脑皮质很薄并且最好在脑的前部观察，大的充满液体的脑室，这一表现不应该被误认为脑积水。在这个早期阶段，一些脑的结构（如胼胝体，小脑）尚未充分发育不能做准确的评价。后颅窝颅内透明层可以在11到13 6周做评价，作为开放性神经管缺陷的筛查检查，但是不能作为一个标准63。在11到13 6周，可以尝试去显示双眼的晶体，眶间距，面部轮廓包括鼻子，鼻骨和下颌骨，以及嘴和上唇的完整性28,64,65（图3）。然而，当没有明显的畸形，即使未能在这个阶段检查胎儿脸部也不应该把进一步的检查提前到早于中孕期扫描。 图1 早孕期(到13 6)生物参数正常量表 颈部 超声评价NT是染色体异常筛查的一部分，将会在后面讨论。应该注意颈部与躯干的排列和辨别其他积液如水囊瘤和颈部淋巴囊肿28,65。 脊柱 应该获得纵切及轴向平面显示正常脊柱的排列及完整性，以及尝试显示覆盖的皮肤的完整性（图4）。然而，即使没有看到明显畸形，当没有明显的畸形，即使未能在这个阶段检查胎儿脊柱也不应该把进一步的检查提前到早于中孕期扫描。特别需要注意正常表现的脊柱但双顶径小于第五百分位数66。 胸部 胸部正常情况下包含肺组织，在超声上是均匀回声的，没有胸腔积液或囊性或实性的包块。应该评价膈肌完整性，注意胃和肝脏是否处于腹腔内的正常位置。 表2 11到13 6周建议的解剖评价 * 可选结构。修正于 Fong et al.28, McAuliffeet al.87, Taipale et al.60 and von Kaisenberg et al.88
图3 胎儿面部。（a）正常轮廓显示鼻骨(NB).注意正常上颌骨和下颌骨的长度。(b)正常眼睛可见球体和晶体（箭头）。(c)13周胎儿上唇完整以及两唇之间的线（箭头）。鼻部详细情况显示有限（Ｎ）。 图４胎儿脊柱。正中切面颈部到骶部椎体的后方可见完整的皮肤（短箭头）。注意椎体显示骨化，但神经弓仍是软骨，是等回声或低回声。在颈部（长箭头）椎体尚未完全骨化前，软骨原基呈低回声是正常的。 图５ 在四腔心切面水平显示胎儿胸腔的轴向截面，心尖指向左（L）。注意心房和心室在间隔（箭头）对称的两边。肺区域是均匀回声和对称的。主动脉在脊柱左侧（S）。 心脏 应该记录心脏的正常位置，正常位置的心脏在胸腔的左侧（左位心）（图5），现有的研究显示11到13 6周更多详细的心脏解剖超声评价是可行的67,68，但这不是常规超声检查的一部分。为安全原因，多普勒不是常规超声检查的指证。 腹部内容物 11到13 6周，胃和膀胱是腹腔内唯一低回声液体结构（图6a和6b）。胃的位置在腹腔左侧，与左位心一起辅助确认正常的内脏位置。应该注意到胎儿肾脏位置在脊柱两侧，豆形状轻微强回声结构伴有典型的低回声肾盂（图6b）。12孕周或之前，胎儿膀胱显示为下腹部中低回声圆形结构。 腹壁 12周后正常的脐带插入应该被记录（图6c）。生理性脐疝应该出现最多到11周并且应该和脐疝和腹裂相区别28,65,69。 肢体 11到13 6周应该记录上肢和下肢骨性部分的显示和双手和双脚的正常位置。手的末端指骨可以在11周看见，特别是通过经阴道超声（图7a）。 图6 胎儿腹部。腹部轴位水平显示腹围测量平面（虚线），显示胃（S）和脐静脉（UV）。（b）腹部冠状面显示肾盂中央呈低回声（K，箭头），胃（S）和膈肌（Diaph，线）。（C）脐带插入（箭头）。注意两条脐动脉是可见的。
图7 胎儿四肢。(a)正常臂部显示手和手腕正常对齐。（b）显示正常的腿部，相对于小腿正常方向的足。也可见肾（K）和胃（S）。 生殖器 评价生殖器和性别应该基于正中矢状切面的生殖结节的方位，但是不能应用于临床目的因为并不准确。 脐带 应该注意脐带血管数目，脐带插入以及是否有脐带囊肿。用彩色或能量多普勒简短的评价膀胱旁区域有助于确认是否两条脐动脉，但这不是常规评价的一部分。 3维和4维超声波的角色 3维和4维超声并不常规应用于早孕期胎儿解剖结构评价，因为分辨率和2维超声相比不如2维。在专家手中，这些方法在评价畸形方面可能有所帮助，特别是表面的解剖异常。 染色体异常的评价 可以提供早孕期染色体异常的超声筛查，取决于公共卫生政策，受训的个人以及卫生资源的可用性。早孕期筛查应该包括NT测量71,72。添加其他额外指标进一步改善筛查表现，包括游离或总绒毛膜促性腺激素（hCG)以及妊娠相关血浆蛋白-A（PAPP-A）73。如果条件适合，额外的非整倍体指标，包括鼻骨，三尖瓣返流，导管返流和其他，经过适当的培训和认证可以根据受训者个人情况添加74-76。大多数的专家建议NT测量应该在11-13 6周，相对应的头臀长是45到84毫米。选择这段孕周是因为NT作为一个筛查试验在这段时间进行最为合适而且胎儿大小允许我们诊断大部分胎儿畸形，因此可以对怀有异常胎儿的孕妇提供早期终止妊娠的选择77。NT的推广需要几大因素：包括适合的仪器设备，咨询和管理，同时操作者需要专门的培训以及持续的认证。更多的详细资料可以从相关国家组织和慈善机构比如胎儿医学基金会（www.fetalmedicine.com）获得。然而，即使缺乏基于NT的筛查计划，我们仍然推荐对妊娠胎儿进行颈后区域的量化评估，如果发现增厚，应该推荐给专家。 如何测量NT NT测量用于筛查应该只限于受过训练和认证的操作者。NT可以通过经腹和经阴道的方法测量。胎儿应该处于自然的状态，获得胎儿的正中矢状切面，图像应该被放大以包括只有胎儿的头部和上胸部。还有，应该区分羊膜和胎儿。胎儿面部的正中矢状切面定义为前部显示高回声的鼻尖和矩形的颚，中间显示透明的间脑以及后部显示颈后的膜。如果切面不是恰好正中，鼻尖不会显示并且会出现上颌骨前端正交的骨性延伸。超声机器必须保证测量的精度到0.1毫米。标尺必须放置正确（线上-线上）以测量NT即颈后膜到脊柱颈段软组织的最大距离（图8）。如果符合标准的测量超过1次，应记录最大值并进行风险评估。多胎妊娠需要特别考虑绒毛膜性。
图8 颈后透明层厚度的超声测量 如何培训和NT测量的质量控制 一个可信赖和可重复的ＮＴ测量需要适当的培训。操作人员的严格的审计以及由评价者提供有建设性的反馈，这在许多国家已经建立起来。对所有参加基于ＮＴ的筛查计划的从业者来说这是非常有必要的。（良好做法要点） 7.其他子宫内和子宫外的结构 应当评价胎盘回声结构。明确异常的发现，比如包块，单发或多发的囊性空间和大的绒毛膜下积液（大于５厘米），应该注意并随访。胎盘位置与宫颈的关系在这一阶段并不太重要因为大部分都会迁移远离宫颈内口78。这一阶段不应报告前置胎盘。 对于前次剖宫产的病人应该给与特别关注，她们容易发生疤痕妊娠或胎盘植入，伴随重大并发症。对于这些病人，应该检查膀胱和子宫峡部剖宫产疤痕之间的部分。对于可疑的病人，应该及时转诊给专家做进一步的评估和管理81,82，虽然可能会在未来讨论对于前次剖宫产病人的常规超声检查，目前证据不足支持包含这项检查在常规检查中。 妇科病理情况，包括良性和恶性，可能会在早孕期超声检查中发现。子宫形状的异常，比如子宫纵膈和双角子宫应该描述。附件应该注意有无异常和包块。这些发现的相关性和处理已经超出了本指南的范围。
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