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张珊（化名），女，27岁，停经24周，今天做四维检查。 张珊缓缓的躺在检查床上，门墩儿一边拿容积探头一边回忆中孕的诊断思路和容易出问题的地方。 中、晚期妊娠是胎儿生长和各器官发育成熟的重要时期，这个时期的诊断主要是判断胎儿生长发育情况、宫内状况和发现胎儿畸形。 超声诊断思路： 确定胎位----双顶径----头围测量----小脑/小脑延髓池/透明隔----侧脑室枕角/后角测量—侧脑室/大脑半球比值测量---眼距测量----眼眶------嘴唇---鼻骨----上腭骨----上肢—脊椎骨----下肢----胸腔----心脏(四腔心、三血管、左流出道、右流出道、上下腔静脉、主动脉弓纵切、三毛征)----胃泡----肝脏----脐静脉动平面(包括肝脏、脐带插入)----双肾(横纵切面)---- 腹围切面测量----膀胱----宫颈与胎盘关系----胎心率----羊水量 胎方位如何确定？门墩儿建议看看这篇文章吧：超声诊断中胎方位的缩写（图解） 为什么要确定胎方位？ 脐带先露 因为在确定胎方位的同时可以判定是否有脐带先露以及胎盘与宫颈的情况，上面这个胎儿就是脐带先露。 脐带异常有什么影响？ 1、对母体影响增加剖宫产率及手术助产率。 2、对胎儿影响：发生在胎先露部尚未衔接、胎膜未破时的脐带先露，因宫缩时胎先露部下降，一过性压迫脐带导致胎心率异常。胎先露部已衔接、胎膜已破者，脐带受压于胎先露部与骨盆之间，引起胎儿缺氧,甚至胎心完全消失；以头先露最严重,肩先露最轻。若脐带血液循环阻断超过7〜8分钟,可胎死宫内。 好在张珊的宝宝没事，因为张珊每次产检都是很紧张，这也让门墩儿在检查时要更仔细，避免犯错误，这也让张珊安心。 正常头位 看完胎方位，门墩儿开始仔细看胎儿的头颅，这个部位着实要仔细！ 妊娠9周超声可显示胎头,12周后可清晰显示胎头颅骨光环 由与胎儿体位影响，对胎儿头颅的超声检查，主要釆用横切面。胎头的颅骨显示为椭圆形的光环，光环内实质回声为脑组织，中间可见条状光带为脑中线结构的回声。 头颅有几个不同典型平面： 1. 侧脑室水平横切面： 此切面上，颅骨光环呈椭圆形，侧脑室呈无回声，内有强回声脉络丛，侧脑室前角内侧壁与大脑賺接近平行，侧脑室枕角显示清楚，整孕期,胎儿侧脑室枕角内径均小于10mm,此切面是测量侧脑室的标准平面。 2. 丘脑平面 侧脑室水平横切面平行向下即可显示，此平面要清楚显示透明隔腔、两侧丘脑及裂隙样第三脑室,此平面是测量双顶径、头围的标准平面。 胎儿丘脑平面 CSP：透明隔腔；T：丘脑；CP：脉络丛 图源：人卫出版社 双顶径的测量方法:测量线垂直于脑中线，从颅骨外缘测量到颅骨内缘。 头围的测量:应用椭圆功能键沿胎儿颅骨外缘测量头围长度，也可测量枕额径后进行计算:头围=(枕额径+双顶径)x1. 57。 3. 小脑横切面 在颅后窝内见蝴蝶状对称的两侧小脑半球，两侧小脑半球中间有强回声的蚓部相连。 胎头除观察上述结构外，还需要观察颜面部的双眼、鼻、唇等结构。 看胎儿尽量从上到下，从里到外逐步检查，这是门墩儿老师教他的，说是这样避免漏诊和漏看。 看了头颅顺便看看有没有绕颈，如果有，顺便写上。因为前段时间就有一个事件，所以看到了什么一定要写上，一是规范，二是让想找话的人无话可说。
张珊的宝宝脐带绕颈一周，吓得张珊更加紧致了。因为孕期妈妈对宝宝有一点异常都会十分害怕。 门墩儿连忙安慰，不用担心，你现在还早，宝宝可能过一会儿又绕出来了。有的宝宝绕颈两周、三周的都能顺利出生。当然也不能太大意，一定要定期产检和观察宝宝胎动情况。
绕颈两周
绕颈三周
无绕颈 看完头颅看看胎儿脊柱 矢状切面上胎儿脊柱为两条排列整齐的串珠状平行强回声带，甑尾部略向后翘，最后融合在一起，两强回声带之间为椎管，其内有脊髓。
侧动探头在近腹侧的冠状切面上可显示整齐排列的三条平行强回声，中间为椎体回声，两侧为椎弓骨化中心。
脊柱横切面呈三个分离的圆形或短棒状强回声，为两个椎弓及一个椎体的骨化中心，两个后骨化中心向后逐渐靠拢。 脊柱看完，看看胎儿胸部 1. 肋骨在胸椎部位与脊柱成角的半圆形光环,如篱笆样的为肋骨的声影。 2. 肺脏位于胎儿心脏两侧，中孕期超声检查可清楚显示胎肺，呈均匀中等回声，随孕周增大，肺脏回声逐渐增强。
3. 心脏胎儿心脏几乎与胎儿躯干垂直,超声扫查胎儿心脏有以下几个重要切面： （1）四腔心切面: 胎儿横膈之上横切胸腔可获得四腔心切面。 在胎儿四腔心切面上显示:心脏主要位于左侧胸腔内，心尖指向左前方，两个心房大小基本相等,两个心室大小也基本相等。
（2）左室流出道切面:在心尖四腔心切面显示后探头声束朝胎儿头侧方向倾斜，即可获得左室流出道切面，该切面显示主动脉前壁与室间隔连续，主动脉后壁与二尖瓣前叶连续。 （3）右室流出道:在显示心尖五腔心切面后，探头声束朝胎儿头侧略倾斜，即可显示右室流出道、肺 动脉瓣及肺动脉长轴切面。 胎心比较复杂，如果点赞过百，门墩儿就整理整理！ 这时已经看了一半了。张珊也有些不耐烦了，因为这次检查时间比以前长了很多，她又开始怀疑宝宝是不是有问题。 门墩儿一边看胎儿腹部一边向张珊解说“如果检查中有什么不舒服就给我说”，张珊现在什么都不想说，只是默默的“猜想”！ 胎儿腹部的器官也很多： 1. 胃 妊娠12周时95%胎儿可见胃泡，位于左上腹腔，随着孕周的增大,显示更加清晰，形状及大小随胎儿吞咽羊水的量而变化，如果胃腔显示不清楚，应在30 -45分钟后复查。
2. 肝脏 位于膈肌下方右侧，是胎儿腹内最大的实质性脏器，肝脏实质回声均匀，可见肝静脉、门静脉、脐静脉。
3. 胆囊 胆囊在妊娠24周可显示,正常情况下位于脐静脉右侧，且与脐静脉宽度相似。
4. 肠道 正常情况下，晚期妊娠时结肠内径小于20mm,小肠内径小于7mm。 5. 双肾妊娠14周时，超声可显示出双肾，妊娠20周后，肾脏显示更清楚，肾脏位于脊柱两侧，矢状切面呈蚕豆形，横切面呈圆形，皮质与髓质回声低，中间集合系统回声稍高。
6. 膀胱妊娠15周超声可显示膀胱，位于盆腔，呈圆形或椭圆形无回声区，膀胱充盈不良或过度充盈 时应在30 -45分钟后复查。膀胱两侧各见一条脐动脉向腹壁方向走行并与脐静脉共同走行于脐带中。
张珊的宝宝双肾肾盂分离，这下张珊彻底耐不住了，“严重吗？怎么办？”张珊焦急地问！门墩儿一边安慰张珊，一边给张珊解释： 正常胎儿肾脏的集合系统可有轻度分离，分离径可达6毫米，而胎龄大于30周后肾盂扩张≥10毫米或存在肾小盏扩张则为肾积水。建议待会咨询下产科医生，后期再复查一次，因为有时胎儿肾积水也有可能因胎儿膀胱过度充盈所致，而此时，张珊的宝宝确实有些尿。
安慰好张珊后，门墩儿测量了腹围准备看下肢了。
腹围的测量一定要包绕胎儿的皮肤，这样才准确，门墩儿的老师教的。 四肢，这个极其考验门墩儿的空间立体思维。 在妊娠8周后胎儿骨骼开始岀现初级骨化中心，妊娠32周后胎儿的骨骺软骨内陆续出现次级骨化中心。 在中期妊娠，羊水适中，四肢显像较好。应用超声可观察股骨
肱骨
胫腓骨
尺桡骨
等四肢骨骼，超声检查胎儿四肢时应遵循一定的顺序进行，如果发现胎儿手、足姿势异常，应注意观察手或足是否受到子宫壁、胎盘或胎体的压迫。 比如这个时候就很“异常”，这个宝贝居然给我了个“耶”，难道是要大家点赞？
看了四肢，最重要的胎儿外生殖器也必须要看，但一定不能透露。 在妊娠中期判断胎儿性别较为准确，在适当羊水量及适当胎儿体位时可显示胎儿外生殖器，男性胎儿外生殖器可显示阴囊及阴茎，女性胎儿外生殖器可显示大阴唇及阴蒂。 胎盘 正常妊娠胎盘超声图像在妊娠8~9周可显示，可观察其胎盘位置、大小、成熟度。 1. 胎盘厚度 正常厚度为2~4cm, 一般不超过5cm。 2. 胎盘位置正常胎盘位于宫体部位,可位于宫底部，也可位于前壁、后壁或侧壁。中期妊娠时胎盘 下缘位置偏低时需要考虑到胎盘的正常位移，妊娠28周后才能作前置胎盘诊断。
3. 胎盘成熟度 超声检查按绒毛膜、胎盘实质，基底膜回声变化来进行胎盘分级,临床上按 胎盘分级来估测胎盘功能和胎儿成熟度。 胎盘成熟度分级
看了胎盘看看脐带 脐带呈一条绳索状结构,脐动脉围绕脐静脉螺旋状行走,横切面気“品”字形排列的血管，较粗的血管为脐静脉。 彩色血流可见红蓝相交的索带状。正常脐动脉在妊娠12-14周前无舒张末期血流，至12-14 周时才出现舒张末期血流，并随着孕周的增加而流速增高,在中晚期妊娠，可用多普勒超声评估胎盘循环。
正常情况下，脐动脉搏动指数（PD、阻力指数（RD以及收缩期最大血流速度（S）与舒张末期血流速度（D） 比值随孕周而降低，通常孕晚期S/D低于3。 羊水超声图像为无回声区，羊水的超声测量方法包括： 1. 羊水最大深度（AFD声束平面与水平面垂直），测量宫腔内羊水最深处无回声区，测量线内不应有胎体 或脐带。 2. 羊水指数（AFI） 以母体脐部为中心，划分4个象限，声束平面与水平面垂直，分别测量4个象限内羊水 池的最大深度,4个测量值的总和即为羊水指数。 羊水看了，看看脐带，顺便测测胎心和S/D：
除了看胎儿，孕妇子宫，其实也是我们需要关注的，如子宫畸形、盆腔肿物合并妊娠： 1. 子宫畸形合并妊娠 （1）双子宫合并妊娠:一侧子宫妊娠,另一侧子宫呈实性均质回声，宫腔内见增强的蜕膜回声，可以与其他实质性肿块相鉴别。随着孕周增大，妊娠侧子宫增大,另一侧增大不明显。 （2）双角子宫合并妊娠:子宫底部横切面呈马鞍形,动态扫查过程可显示两侧宫腔移行图像。 2. 盆腔肿物合并妊娠 （1）子宫肌瘤合并妊娠:较为常见，子宫肌瘤可以发生在子宫的任何部位，以肌壁间肌瘤多见，回声与未妊娠时相似,呈低回声或中等回声，圆形或椭圆形。
肌瘤 子宫肌瘤在妊娠期易发生红色变性，肌瘤体积增 大，回声减弱，有压痛。病人有腹痛症状。
（2）卵巢肿物合并妊娠:超声检查于妊娠子宫上方、侧方或后方显示囊性、实性或囊实混合性肿物。 终于检查结束，张珊忧郁的坐了起来，还在回想胎儿肾盂分离的事情，门墩儿也忧郁起来，因为由于一边检查一边安慰孕妇，让他的检查速度大大减慢，门口排队的孕妇也催促几次了，这也让他吸取了经验，以后检查尽量让产妇检查结束后慢慢提问！
检查虽然很复杂，但门墩儿看着乖乖的宝宝即将来到这个世界，也心里暖暖的！希望张珊也不要太焦虑，因为她的宝宝还是很健康的！ 整理编辑 超声入门（公众号） 参考书籍 1 王纯正，徐智章，《超声诊断学》（第3版） 2 人卫出版社，《妇产科学》（第9版） 3、产前超声诊断顺序，即时超声 超声医学交流群  超声入门 超声知识分享，与您共同进步。 49篇原创内容 公众号 |
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