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超声监测胎儿生长发育

2011-08-07  昵称73656...
妇产科] 超声监测胎儿生长发育

超声监测胎儿生长发育

 

1.早期妊娠

 

(1) 明确早孕

 

宫内妊娠特有的声像图表现:双环图。宫腔内见到一个妊娠囊(圆形光圈,中间为无声区),妊娠囊与其表面的包蜕膜、其对面的真蜕膜、包蜕膜与真蜕膜间扩张的宫腔组成双重蜕膜囊回声,呈现典型的双环图(gestational ring)。

 

(2)观察胚胎发育情况

  胎心—— 超声可探及时间:

  经腹部超声最早孕42天,一般孕7周末可以探及。经阴道超声最早孕38天。

  胎心率—— 正常 100-180次/分。小于100次/分需密切注意,小于90次/分异常。

(3) 胎龄估计

  胚胎出现以前 孕周(周)=妊娠囊最大直径(CM)+3

  孕6-14周 孕周(周)=头臂长(CRL)(CM)+6.5

(4) 异常妊娠


  • ; z1 w0 r8 [- ^1 F6 j2 @8 D7 cwww.yishengquan.cn先兆流产(threatened abortion)

www.yishengquan.cn5 O3 u7 e3 i. E4 c1 z' G( v4 @

9 h! Z7 D. [4 N! q医生交流,医学考试,医学知识,医生圈 图像:子宫增大,宫腔内见胚芽,符合孕周;有胎心,胎心率正常;卵黄囊正常;宫腔内可见低回声区(出血),强回声区(血块)。

  • 医生交流,医学考试,医学知识,医生圈 " O3 @2 Q' ^; ?- v, ?* v# T6 w& A

    / y8 y& W8 @1 n% X医生交流,医学考试,医学知识,医生圈 难免流产(inevitable abortion)

医学论坛网/ ]7 W2 H, a" _

8 e' Z/ f* r' c8 H& N3 [医学论坛网图像:宫腔内孕囊变形、下移;胚芽萎缩,胎心消失;出血区域。


  • & R+ P% I" ^( F+ r* `6 Q% M医学论坛网医生圈论坛—医学社区  P& p! F+ Q! ^6 Q" P9 S
    不全流产(incomplete abortion)

医生圈医学网站|医学论坛|晋级考试|执业医师考试|专业交流||全科医学* Y% Z5 b: y+ I* x9 @' h
医学论坛网6 f3 u1 d& A( v
图像:宫腔内见到回声混乱区。

  • 医生交流,医学考试,医学知识,医生圈 : Q; z  W/ r3 l4 k. Y$ |* r7 b* c6 L
    医生交流,医学考试,医学知识,医生圈 . D1 ]7 d0 b0 g
    完全流产(complete abortion)

www.yishengquan.cn. d( ]5 W2 j# V* j' ?1 v

; 图像:正常子宫图像,子宫内膜薄。


# ^3 @& a+ l  C! @医生圈论坛—医学社区( r; z0 q2 j6 Z2 i: d/ _. t
稽留流产(missed aborion)

图像:子宫小于孕周;宫腔内孕囊消失,代之以回声混乱区,内可见枯萎的孕囊呈不规则的液性暗区;可有积血。

  • 异位妊娠  见第六章

 

2.中、晚期妊娠

医学论坛网- W1 t, o1 x/ p+ ^. i
正常妊娠

   头          

   唇医生圈论坛—医学社区& ~6 S* j, G2 T

   四腔心
1 T) {5 ]7 _9 F3 U, Y医生圈论坛—医学社区     

   肾     

   手     

   足     

   脊柱   

   胎儿肠

 

  胎儿三维图:

   全身     

   头部     

   胎耳     

   脊柱     

   胎手     

   下肢     

   双胎妊娠

 

(1)双顶径(biparietal diameter,BPD)的测量:取胎儿头颅横切面,显示脑中线、透明隔、丘脑、第三脑室。测量点从一侧颅骨内缘到另一侧颅骨的外缘。  

(2)头围的测量:切面同双顶径切面。头围=1/2*π*(双顶径+枕额径),双顶径取两侧颅骨外缘。


0 u' Y2 x7 n4 d( {) i! c胸前后径的测量:

www.yishengquan.cn* c  ?" k. @; e( a% l) p
(3)腹围的测量:取胎儿脐轮部的腹部横断面,显示门静脉左枝、脊柱横断面、胃、肝脾,不能显示肠管、肾脏。腹围=1/2*π*(腹前后径+腹横径)。


" O1 v% V( }0 g7 x6 U/ @9 E医学论坛网(4)股骨长度的测量:取股骨大转子的顶端至髌面的距离。

医学论坛网# B: S9 D8 m$ @( i
经过测量胎儿双顶径、头围、胸前后径、腹围、股骨长度来监测胎儿生长发育情况。 

 

第二节 排除胎儿各系统的发育异常

妊娠12周以后胎儿各系统均以成形。判断胎儿各脏器发育情况的最好时间孕20-24周。

   (1) 中枢神经系统的发育异常

常见有无脑儿,脑积水,脊柱裂,脑、脊膜膨出,脑膜脑膨出等。

     1) 无脑儿(anencephalus)


5 L& M) Z) S5 N" E! p医学论坛网无颅骨光环;脑组织萎缩,可有脑膜囊;见脸面骨、两眼眶及颌骨。可伴有羊水过多、脊柱裂。

      2) 脑积水(hydrocephalus)


9 o( k2 l3 h* G: z  Ywww.yishengquan.cn怀疑脑积水时须做脑室率检查。


9 Q- w7 s. M7 u/ }5 w9 @$ q  _脑室率=中线至侧脑室侧壁距离/中线至颅骨内缘距离


) c. n5 W: ^- h( b. f5 z& ~9 S脑室率小于0.5为正常,大于0.5 应考虑有脑积水的存在。

注意:


* `6 l% c' l8 n* {( ?" L' Q$ ]因妊娠20周以前可存在脑室暂时性失调现象,故妊娠20周以前发现轻度脑室扩张,不一定有临床意义。

     3) 脊柱裂,脑、脊膜膨出

胚胎其颅骨中缝闭和不全,造成颅骨中缝及脊柱某段缺损,缺损处往往出现脑膜或脊膜膨出,膨出呈囊性包块,外有包膜,内含脑脊液,常伴羊水过多。

 

   (2) 消化系统发育异常

有食道闭锁及狭窄、胃幽门梗阻、十二指肠梗阻、小肠大肠梗阻、肛门闭锁等。

    1)食道闭锁及狭窄


  e1 y" F' ]- v" n) _7 B; e医学论坛网约在孕14周,胃泡显示率达100%。重复检查,胎肝左侧未见胃泡(除外胃液已排空);可伴羊水过多;胎儿可有呃逆现象。

    2)胃幽门梗阻


8 {( |. A: ~! e医生圈论坛—医学社区胎儿胃扩张呈单泡状大囊肿,多次观察不消。

    3)十二指肠梗阻


2 w- d" o0 H. }" r7 p3 ?" z医生交流,医学考试,医学知识,医生圈 胎儿中上腹部见“双泡症”,连续观察不消。

    4) 小肠大肠梗阻

医学论坛网0 I, M/ w; e: _4 d: X
胎腹膨隆,腹围增大;内见多个充液肠环,含光点;如肠腔直径>8mm,在中间可能为小肠梗阻,如直径>28mm,在四周可能为大肠梗阻;肠蠕动亢进;可伴羊水过多。

    5) 肛门闭锁

胎腹膨隆,下腹部见一“双叶症”,内含液体,双叶中央有一隔,多为不全隔。

  (3) 呼吸系统发育异常

医生圈论坛—医学社区3 M( c* k8 R/ q: K$ Q
常见肺发育不良,肺囊腺瘤等。


1 w; c0 E4 g8 B. _医生圈医学网站|医学论坛|晋级考试|执业医师考试|专业交流||全科医学肺囊腺瘤:胸腔内见回声较正常肺组织强、致密的肿块影。心脏受压位置移动,肺受压发育不良。

  (4) 泌尿系统发育不良

   1)  肾发育不良或肾缺陷

孕20周后经腹部超声可清晰见脊柱两侧的肾脏。此病未探及肾脏并伴无膀胱、羊水过少或无羊水。

Potter氏综合症:肾不发育伴肺发育不良,四肢畸形。

   2) 肾盂积水

常为单侧。孕19周以后,肾盂前后径<10mm,肾盂前后径与肾脏前后径之比<50%,估计预后良好。若肾盂前后径>10mm,肾盂前后径与肾脏前后径之比>50%且周围的肾盏扩张,很可能以后须手术治疗。常见原因为肾盂输尿管连接处梗阻。

   3) 多囊肾

常为双侧性,肾增大,外形不规则,呈多囊状,囊大小不同,已无正常肾结构,极少羊水或无羊水。

   4) 尿道梗阻

膀胱扩张充满腹腔,常伴肾盂轻度扩张。

  (5) 骨骼系统发育异常

软骨发育不全、成骨发育不全

成骨发育不全,遗传性疾病。胎儿或新生儿易发生骨折,影响生存。软骨发育不全,基因发生突变,是侏儒症中的一种,不发生骨折。两者均表现为胎头较大而圆,双顶径、头围较大,长骨短。两者产前较难区别,产后根据是否有骨折来区分。严重骨发育不全是致死性畸形,表现为胎头较大而圆,胸腔狭窄,胎肺发育不全,胎腹明显膨隆,脊柱平直,可能有腹水,胎儿四肢短而弯曲;羊水过多。

  (6) 淋巴系统发育异常

囊性水肿

常发生在头颈部及躯体上部。胎儿颈后部或躯体上部有一无回声区包绕,可伴有房隔,有房隔的囊性水肿很可能与染色体异常有关。同时伴有胎儿全身水肿者其生存的可能性极小。

  (7) 其他

   1) 唇、腭裂(单、双侧)

胎儿上唇不连续。

   2) 腹前壁缺损

鉴别脐疝与腹壁裂。

脐疝:约半数以上有染色体异常。胎儿脐部腹壁有缺损;从缺损处突出一包块,内含胎儿内脏;包块有一层疝囊壁;疝囊壁二侧有脐动脉围绕;常合并羊水过多。

腹壁裂:不常伴有染色体异常,胎儿腹前壁缺损,多位于脐带右侧,腹腔脏器外翻无囊壁;可看到正常的脐带形态和插入口,常合并羊水过多。

   3) 横隔疝

胎儿横隔缺损,常发生在左侧。胎儿胸腔内出现胃泡、肠管等腹腔内脏器,胎儿腹围缩小,常伴羊水过多。

   4) 胎儿胸水与腹水

   5)  胎儿水肿

全身水肿时可见胎儿皮肤增厚,呈疏松“茧”状回声。注意与肥胖胎儿鉴别,肥胖胎儿可见皮肤增厚呈致密的等回声区。

   6) 胎儿骶尾部畸胎瘤和颈部畸胎瘤

胎儿骶尾部或颈部突出一包块,可囊性,可实性,有较光滑的囊壁,内以实性为主的畸胎瘤,可能为低分化畸胎瘤(恶性)。

   7) 孕9—14周胎儿颈项部透明层厚度≥4mm,需排除胎儿染色体异常。

 

 

第三节 检查胎盘、脐带、羊水

1.胎盘(placenta)


0 d" r; g, M% i9 ?1 q胎盘分级 分O级 I级 II级 IIIA级 IIIB级

医生圈论坛—医学社区. H! I0 T4 Y+ M1 P+ U, U
(1)O级胎盘

医生圈论坛—医学社区) r9 a& v: Q  N5 c; E$ F$ M
绒毛板平直,实质均匀,颗粒细腻,胎盘未成熟。

  (2)I级胎盘


5 x* a5 Z" k# m6 }医生交流,医学考试,医学知识,医生圈 绒毛板轻度起伏,实质颗粒略粗,胎盘开始趋向成熟。


  `8 L6 j% Z5 W5 Q医生圈论坛—医学社区(3)II级胎盘

医生圈论坛—医学社区/ f1 n) U- S8 x2 |0 q/ N0 S! \
绒毛板出现切迹,延伸入实质胎盘实质呈小页状
,胎盘趋向成熟或已成熟。

医生圈论坛—医学社区- b" ^/ |$ G+ C3 W6 J3 q
(4)IIIA级、IIIB级胎盘

绒毛板切迹深达基底层,IIIA级胎盘,实质尚均匀,有光圈,胎盘成熟。IIIB级胎盘,深度光圈,反光强。胎盘趋向老化。

2.病理胎盘

(1).前置胎盘(placenta praevia)测量胎盘下缘与宫颈内口的距离,了解胎盘边缘与宫颈内口的关系。

1) 边缘性前置胎盘(marginal placenta praevia):胎盘边缘附着于子宫下段,不超越达宫颈内口。

2) 部分性前置胎盘(partial placenta praevia):宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。

3) 中央性前置胎盘(complete placenta praevia):胎盘越过宫颈内口完全覆盖之。

注意:随着妊娠的进展,胎盘位置可发生变化,故无阴道流血症状,孕34周前一般不作前置胎盘的诊断。

(2) 胎盘早剥(placental abruption)

 

定义:正常位置的胎盘,在孕20周后胎儿分娩前的任何期间,与子宫壁分离称为胎盘早剥。分显性剥离(外出血)、隐性剥离(内出血)、混合性出血即有外出血,又有内出血。

图象:

胎盘后血肿;绒毛板突向羊膜腔;重者可有胎儿死亡。

(3)植入性胎盘,穿透子宫壁

    定义:胎盘植入子宫肌层为植入性胎盘,甚者胎盘还穿透子宫肌层。

: q" ^! p) r6 {% e3 H

3.羊水(amniotic fluid)

羊水过多(polyhydramnios)、羊水过少(oligohydramnios)

羊水指数(amniotic fluid index,AFI):四个象限羊水最深深度之和。

4.脐带(umbilical cord)

脐带内含一条较粗的脐静脉及两条脐动脉,横切呈品字排列,纵切脐动脉绕脐静脉呈螺旋状走行。

  1) 脐带缠绕(cord entanglement)

可引起胎儿宫内窘迫或死亡。缠绕,绕体,绕肢,绕颈,以绕颈多见。

脐带绕颈的超声图象胎儿颈项部皮肤有压迹。

  2)脐带先露(presentation of cord)

宫腔内前羊水囊内即宫颈内口与胎先露部见一团脐带,当分娩发动时,可引起脐带脱垂,危及胎儿生命。

  3)脐带奇动脉

脐带内只含有一条动脉和一条静脉,常合并胎儿先天畸形。

 

 

第四节 晚期妊娠时了解胎方位、预测胎儿体重

1.胎方位

" _1 h5 y$ i, Y7 x, W# t
枕左前(LOA)、左横(LOT)、左后位(LOP)


" O6 V: I6 T1 n/ _: T" Dwww.yishengquan.cn枕右前(ROA)、右横(ROT)、右后位(ROP)

  单臀先露(腿直臀先露)


$ x1 i9 p7 t* D9 G1 f: I; v1 W5 h医生交流,医学考试,医学知识,医生圈 混合臀先露(完全臀先露)

医生交流,医学考试,医学知识,医生圈 2 K) l- Z$ L; J' R; S; N7 j! V
横位

  足先露

医生圈论坛—医学社区) G  S1 o( J4 a" i% s
复合先露:头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆。偶见。

2.预测胎儿体重

通过测量胎儿双顶径、腹围、股骨长度来预测胎儿体重。

 

 

第五节 多胎妊娠的监护

1.多胎妊娠中双胎(twin pregnancy)最多见

双卵双胎(dizygotic twins):占2/3,与种族、遗传、胎次及促排卵药物的应用有关。每个胎儿具有各自的胎盘、羊膜和绒毛膜。隔为两层羊膜和一层或二层绒毛膜。

  


( l" m% L0 }0 G8 l5 @# F4 {/ _  F医学论坛网单卵双胎(monozygotic twins):占1/3,发生原因不明。可分为三种。

医生圈论坛—医学社区9 F: x8 Q& e+ ?$ H3 g
在桑葚期前复制成两个独立的胚体,与双卵双胎相似,但性别相同,占单卵双胎的1/3。


6 }$ t! E8 M7 D9 n医生圈医学网站|医学论坛|晋级考试|执业医师考试|专业交流||全科医学在囊胚期复制成两个胚体。两个胎儿具有共同的胎盘及绒毛膜,但有各自的羊膜囊。隔为两层羊膜,占单卵双胎的2/3。


( K4 v  k* K6 E* @* r& r医生交流,医学考试,医学知识,医生圈 单羊膜囊双胎:罕见,两个胎儿共存于一个羊膜囊内,无羊膜隔。

2.双胎输血综合症

单卵双胎可能引起双胎输血综合症:

受血儿:羊水过多,体重较重,心脏肥大,肝、肾增大,可发生胎儿水肿、胎儿胸腹水、心包积液,甚则发生心力衰竭。

供血儿:心脏小,体重轻,羊水过少,甚则死亡。

3.联体双胎   图 联心、联肝双胎

发生在单羊膜囊双胎时。


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