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妊娠是指胚胎（胎儿）在母体子宫内生长、发育的过程，自卵子受精开始，至胎儿及其附属物由母体排出为止，全过程平均约38周（相当于月经龄40周）。临床上以月经龄计算，早期妊娠为孕13周末前。受精后8周（月经龄10周）内的孕体称为胚胎（embryo），自受精后9周（月经龄11周）起称为胎儿（fetus）[1]。近年随着超声仪器分辨率的提高以及超声医师产前筛查胎儿畸形诊断水平的整体提高，使早孕期超声检查胎儿结构、筛查胎儿畸形成为可能。 早孕期超声筛查胎儿畸形提早诊断时间可减少过大孕周胎儿的引产，为孕妇产前诊断咨询及选择是否终止妊娠提供依据，降低出生缺陷患儿出生率。因此，早孕期产前诊断越来越被临床所重视。Michailidis等[2]研究发现，使用二维超声检查93.7%的胎儿完整解剖学结构能在早孕期超声检查中得到显示。Jones等[3]认为超过80%的胎儿畸形在12孕周前已有表现。因此，早孕期超声筛查胎儿结构畸形[2-6]已成为目前产前超声研究的重要方向。深圳市妇幼保健院产前检查课题组自2005年开始对早孕期超声诊断技术进行研究，历经8年探索和实践形成了一整套早孕期超声筛查的规范流程，并在临床工作应用中取得很好的结果。现将11~13+6周胎儿超声扫查方法、标准切面、主要观察的解剖结构及判断标准，辅以胎儿重要解剖结构扫查模式图及声像图的形式进行总结报道，供超声医师学习参考，达到规范化产前检查。 一、11~13+6孕周正常胎儿正中矢状切面超声扫查模式图及声像图 （一）胎儿头臀长（crown-rump length，CRL） 超声扫查方法：声束通过胎儿间脑、菱脑、鼻骨、鼻尖、颏部、脊髓、外生殖器等作正中矢状切面扫查，即可获得头臀长正中矢状切面（图1~3），此切面扫查时应适当放大图像，在臀部和头部皮肤清晰可辨，处于自然伸展姿势时扫查。 标准切面判断标准：此切面上应观察到胎儿间脑、菱脑、鼻骨、鼻尖、脊髓、外生殖器等。 主要观察内容：在胎儿自然伸展姿势时测量头臀长，应避免胎儿过屈或过伸，测量颅顶部皮肤到臀部皮肤外缘间的距离，一般取3次测量的平均值。 图1~3孕13+5周正常胎儿头臂长扫查模式图及声像图。 图1胎儿头臂长扫查模式图；图2、3胎儿头臀长测量声像图及模式图 （二）胎儿颈后皮肤透明层（nuchaltranslucency，NT） 超声扫查方法：声束通过胎儿间脑、菱脑、鼻骨、鼻尖、颏部、脊髓等作正中矢状切面扫查。扫查时尽可能将图像放大，使图像只显示胎儿头颈部及上半胸，获取胎儿头颈部及上半胸的正中矢状切面（图4~6）。 标准切面判断标准：此切面上可清楚观察到NT、间脑、菱脑、鼻骨、鼻尖、颏部、脊髓等。NT应尽可能在图像上呈水平位，清楚显示并确认胎儿背部皮肤（而非羊膜），胎儿处于自然伸展姿势。 主要观察内容及测量要求：测量NT厚度时应在NT的最宽处测量垂直于NT无回声的距离，测量游标的内缘应置于无回声的NT的外缘，使测量游标的轻微移动只会改变测量结果0.1 mm，并在胎儿自然姿势（无过屈或过伸）时测量NT厚度；应测量多次，并记录测量所得的最大数值。有颈部脑脊膜膨出、颈部脐带时，注意辨认，避免误测。有颈部脐带时，NT测量应分别测量颈部压迹上、下两端最宽处的距离，并取两者的平均值。 图4~6孕12+2周胎儿NT值测量扫查模式图及声像图。图4胎儿NT扫查模式图； 图5、6胎儿NT测量声像图；图6胎儿NT测量模式图，图下方显示测量游标放置的部位，√表示测量正确，×表示测量错误
（三）胎儿鼻骨 超声扫查方法：声束平面尽可能与鼻骨长轴相垂直，其他要求与NT测量切面相同，获取有一定倾斜角度（在300以内）的头颈上胸部正中矢状切面（图7~9）。 标准切面判断标准：此切面观察到鼻根、鼻尖及鼻骨呈3条强回声线，位于上方的线为皮肤强回声线，下方较粗且回声较上面皮肤明显增强者为鼻骨回声，第3条线与皮肤几乎相连但略高一点，则为鼻尖形成的短线。其他标准与NT切面相同。 主要观察的内容及测量要求：主要观察鼻骨是否存在，怀疑鼻骨短小时，应测量鼻骨强回声线两端点之间的距离（即鼻骨长）。鼻骨显示不清时，应注意声束入射角是否得当，避免因声束入射角度不当误诊为鼻骨缺如或发育不良，此时应调整声束角度或加扫鼻骨横切面及冠状切面进一步确认鼻骨情况。 注：NB为鼻骨；NA为鼻尖；Di为间脑；Af为菱脑 图7~9孕13周胎儿鼻骨扫查模式图及声像图。图7胎儿鼻骨扫查模式图；图8、9胎儿鼻骨声像图及模式图
二、11~13+6孕周正常胎儿重要解剖结构扫查模式图及声像图（图10~24） （一）11~13+6孕周正常胎儿颅脑及颜面方法及内容 超声扫查方法：声束平面从胎儿前额进入，通过胎儿侧脑室对胎儿颅脑进行横切面扫查（图10），即可获得侧脑室水平横切面（图11，12）；然后声束平面以前额为基点，向胎儿尾侧和前方扫查（图13，16，19，22），依次可获得小脑水平横切面（图14，15）、双眼球冠状切面（图17，18）、鼻后三角冠状切面（图20，21）和鼻唇冠状切面（图23，24）。 标准切面判断标准：（1）侧脑室水平横切面：可观察到强回声的脑中线把两侧大脑半球分开，两侧大脑半球内主要为侧脑室及其内的脉络丛占据，大脑实质仅表现为侧脑室周围薄层低回声带，强回声脉络丛几乎充满两侧侧脑室。（2）小脑横切面：可观察到脑中线、丘脑、小脑、第四脑室及颅后窝池等。（3）双眼球冠状切面：可观察到双眼球、硬腭、下颌骨、双耳等。（4）鼻后三角冠状切面：可观察到两块鼻骨、上颌骨、上牙槽及下颌骨等结构。（5）鼻唇冠状切面：可观察到上唇、下唇及鼻等结构。 主要观察的解剖结构及内容：侧脑室横切面主要观察脑中线是否存在，左右大脑半球是否对称等。小脑横切面主要观察脑中线是否存在，颅后窝池是否存在等。双眼球冠状切面主要观察双侧眼球是否存在、大小及位置，双耳是否存在，硬腭是否连续完整等。鼻后三角冠状切面主要观察鼻骨是否存在，上牙槽是否连续完整等。鼻唇冠状切面主要观察上唇是否连续完整、鼻的形态等。 注：BM为脑中线；CP为脉络丛；T为丘脑；CB为小脑；CM为颅后窝池；EYES为眼球；EAR为耳；NB为鼻骨；SM为上颌骨；IM为下颌骨；ST为上牙槽；N为鼻；UL为上唇；LL为下唇；CH，小脑半球；CV，小脑蚓部；CP，脉络丛；FV，第4脑室；B，脑干 图10~24胎儿颅脑及颜面扫查方法及超声声像图和模式图。图10侧脑室横切面扫查模式图；图11、12侧脑室横切面声像图及模式图；图13小脑横切面扫查模式图；图14、15小脑横切面声像图及模式图；图16双眼球冠状切面扫查模式图；图17、18双眼球冠状切面声像图及模式图；图19鼻后三角冠状切面扫查模式图；图20、21鼻后三角冠状切面声像图及模式图；图22鼻唇冠状切面扫查模式图；图23、24鼻唇冠状切面声像图
（二）11~13+6孕周胎儿心脏扫查方法及观察内容 超声扫查方法：声束从心尖部进入，在膈肌稍上方横切胸腔（图25），即获得心尖四腔心切面（图26，27）；声束平面向胎儿头侧偏斜（图28），即可获得三血管气管切面（threevessels and trachea view，3VT，图29，30）图像。 标准切面判断标准：四腔心切面显示心脏四个腔室，可见二、三尖瓣启闭运动。3VT切面显示从左向右依次显示肺动脉、主动脉弓和上腔静脉，肺动脉和主动脉弓排列呈“V”形，两者血流方向相同。彩色多普勒血流成像对这些结构显示更清楚。 主要观察内容：四腔心切面主要观察心脏位置，心尖指向，心脏轴，左、右房室大小，房室瓣情况等。3VT切面主要观察肺动脉、主动脉弓、上静脉排列关系，血管数目，血管径线，血流方向等。
图25~30 11~13+6孕周胎儿心脏扫查方法、观察内容及声像图及模式图。图25四腔心切面扫查模式图；图26、27四腔心切面彩色多普勒声像图及模式图；图28 3VT切面扫查模式图；图29、30 3VT彩色多普勒声像图及模式图
（三）11~13+6孕周胎儿腹部扫查方法及观察内容 超声扫查方法：声束通过胎儿上腹部的胃泡、肝脏横断扫查（图31），可获得上腹部横切面图（图32，33），然后声束平面向胎儿尾侧平移扫查，通过脐带腹壁插入口时（图34），可获得脐带腹壁插入口横切面（图35，36）。通过膀胱时（图37），可即获得膀胱水平横切面（图38，39）。 标准切面判断标准：腹部呈圆或椭圆形，脊柱为横切面，上腹部横切面可见正常胃泡位于左侧，肝脏位于右侧；脐带腹壁插入口横切面可见脐带腹壁入口位于前腹壁中央，与后腹壁脊柱回声连成一直线构成此平面的前后中轴线；膀胱水平横切面彩色多普勒可见膀胱位于盆腔内，呈无回声，在膀胱的两侧各有1根脐动脉，略向脐孔处旋转探头，可见脐血管在腹正中处进入脐带内。 主要观察的内容：（1）上腹部横切面：主要观察内容是胃泡及肝脏位置、大小。正常胃泡位于腹腔左侧，肝脏位于腹腔右侧。（2）脐带腹壁插入口横切面：腹壁完整性与连续性，脐带腹壁入口处位置是否正常、有无包或肠管外翻等。（3）膀胱水平横切面彩色多普勒：观察脐动脉数目，膀胱位置、大小及壁的厚度等。
图31~39 11~13+6孕周胎儿腹部扫查方法、声像图及模式图。图31上腹部横切面图扫查模式图；图32、33上腹部横切面图声像图及模式图；图34脐带腹壁插入口横切面扫查模式图；图35、36脐带腹壁插入口横切面声像图及模式图（黑色箭头示脐带腹壁入口）；图37膀胱水平横切面扫查模式图；图38、39膀胱水平横切面彩色多普勒。
（四）11~13+6孕周胎儿肢体扫查方法及观察内容 超声扫查方法：声束平面通过一侧上肢作冠状或矢状扫查（图40），即可获得一侧上肢冠状或矢状切面（图41，42）；声束平面通过一侧下肢作冠状或矢状扫查（图43），即可获得一侧下肢冠状或矢状切面（图44，45）。对每一肢体按此方法逐一扫查，不漏检任何一条肢体。 标准切面判断标准：上肢冠状或矢状切面：应显示上臂及其内的肱骨，前臂及其内尺、桡骨，手掌及手指。下肢冠状或矢状切面：应显示大腿及其内的股骨，小腿及其内胫、腓骨，足。 主要观察内容：骨的长度、回声强度、数目及形态，肢体是否存在或缺如，手及足形态是否正常。此孕期胎儿呈张手状态，易观察到手指数目。
图40~45 11~13+6孕周胎儿肢体扫查方法及声像图及模式图。图40上肢扫查方法模式图；图41、42右上肢冠状切面声像图及模式图；图43下肢扫查方法模式图；图44、45下肢矢状切声像图及模式图
综上所述，随着超声诊断仪分辨率的不断改进提高，早孕期规范化、标准化胎儿超声检查的不断深入探索，胎儿各个解剖结构的早孕期超声显示、胎儿畸形的早孕期诊断成为可能。这项技术的进步与应用让产科临床医师、孕妇等受益，对临床产科医师而言，提前诊断孕周能提前处理，而不会因为诊断孕周太晚而被动选择处理措施；对孕妇而言，提前严重畸形儿的引产孕周能减少引产对孕妇的伤害，也缩短孕妇忧虑的时间。我们认为，规范化的早孕期胎儿超声筛查是胎儿严重畸形筛查的一个非常值得推荐的时期，推广应用11~13+6孕周的规范化检查，有非常重大的临床意义和社会意义。
参考文献 1．李胜利. 胎儿畸形产前超声诊断学[Z]. 人民军医出版社,2004. 2．MichailidisGD, PapageorgiouP, Economides DL.Assessment of fetal anatomy in the first trimester using two- and three-dimensionalultrasound[J]. Br J Radiol, 2002, 75, 215–219. 3．Jones KL. Morphogenesis and dysmorphogenesis. In : Smith DW .Recognizablepatterns of human malformation[M]. W.B. Saunders: Philadelphia,1997, 695–705. 4.李胜利，陈秀兰.早孕期胎儿超声筛查.中国产前诊断杂志（电子版）,2012,4(3):23-28 5．李胜利，文华轩.早孕期产前超声诊断进展（J/CD）.中华妇幼临床医学杂志：（电子版）,2011,7(4):287-292 6．周朝辉，付倩，罗国阳，李胜利.早孕期超声筛查新进展.中华医学超声杂志（电子版）.2013.10(1):8-18 END  扫描二维码 |
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