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北京天坛医院神经内科教授 王拥军
经验之谈
有临床问题就可以做研究了？它不是研究问题。
好研究必须是完全创新的？大多数都不是。
海量文献怎么看得完？看最好的，仔细看。
很多医生发现了一个很好的临床问题后，会立刻申请课题寻找经费，然后就开始了热火朝天的病例收集以及研究过程，在这里我想说，发现临床问题后，一定要放慢脚步，将它转化为研究问题，然后精细地设计你的研究方案，这样才能得到最终你想要的结果。
临床问题不是研究问题，这中间需要一个很重要的转化过程。以我们进行的CHANCE研究为例，最终这项研究在国际上能够获得很高的评价最主要的原因是它的研究设计很精巧。在2007年，加拿大学者在《柳叶刀》发表的一篇仅有500个病例的FASTER预实验结果，发现早期双抗干预对轻症卒中可减少30%的复发。尽管病例数过少不能完全说明问题，但依然引起了各国学者的关注。英国迅速资助了FASTER2研究，美国也计划启动一项类似的研究。
看到这篇文章后，我复习了其他一些文献，发现中国的轻症卒中患者也在明显增加，因此围绕这些患者寻找更好的治疗对我国同样重要，于是我们提出了轻症卒中患者早期使用双抗是否疗效更好的临床问题。接下来通过大量文献阅读反复推敲，最终我们将研究问题设定为：发病24小时的轻症卒中患者接受三天双抗能否减少3个月复发。注意，研究问题应该是简单明确的，通常越短越有价值。这其中，什么患者入组、服药多久、药量多少以及患者数量等都是依据已有文献一个一个仔细设定或计算出来的。比如，英国学者发现轻型和重症的主要差别在早期，复发都在前24小时，所以我们的研究才将轻症患者设定在发病24小时内。接下来是研究设计以及通过伦理审批等过程。从2007年拿到项目资金后，经过了整整一年的研究设计和准备工作后，直到2009年我们才正式启动研究。在我们的研究进行到一半的时候，英国停止了FASTER2研究资助，美国则在2013年依据我们的研究结果修改了临床指南。
可见，临床研究是有固定程序的，首先是有研究想法，然后是复习文献，形成研究问题，设计研究方案，通过医生、伦理委员会和医院的同意，最后才是研究实施阶段。通常大家所理解的收病人、写文章这些过程，其实在整个研究中只占很小的比例，而常常被大家忽视的前期准备工作，才是决定一项研究最终结果的关键环节。
到底什么是好的研究想法？好的研究想法应该是临床实践和文献学习二者结合的产物，研究想法到底好不好，要看它是否同时具有先进性和可行性，二者缺一不可。很多人觉得好的研究想法必须是全新的，其实完全的创新非常困难，通常只有临床经验十分丰富的高年资医生才可能完成。更多的研究则不必完全创新，它们可以是为原有证据提供补充证据，有个小窍门是从指南的C级证据中找线索；它们也可以是反驳原来证据，当你在临床实践中发现确实与文献中报道有出入的时候，可以尝试研究并加以反驳；它们还可以是原有证据的深入，可将研究设定在不同分层、不同人群中。
关于文献阅读，美国国家图书馆计算出来的数据显示，大多数临床专业的医生要想跟上国际形势平均每天需要阅读19篇文献，这对于繁忙的临床医生来说几乎是不可能的，但学习文献又是必须的。我自己选择了4本本领域最权威的期刊，并且在每个月它们上线后的第一时间，利用半天时间将一本杂志从头到尾全部阅读，同时摘选好的内容直接做成ppt形式保存下来。看得多了，眼界就宽了，阅读的速度也会慢慢提高。
（本报记者郑颖璠整理）
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