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书接前回，上一期我们借韩国学者在JNIS发表的文献为2018年的神经介入领域颁发年度奖项，这些名声赫赫的研究BOSS（PI）开展的大型RCTs逐一地写入了2018年的缺血性卒中临床实践指南中。 指南是临床决策的纲领性文件，2018年是急性缺血性卒中血管内治疗的丰收年，正由于众多的临床证据涌现，中国、美国、欧洲、加拿大等多个国家和地区对临床指南进行了更新。由于临床证据相对有限，尤其是高质量的RCTs，因此各国的指南大同小异。 2018年末，SNIS（美国神经介入外科学会）汇集现有临床证据，对2015年的前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中血管内治疗指南进行更新，在其官方杂志JNIS上推出了急性大血管闭塞（ELVO）SNIS标准和指南委员会报告。需要注意，这是SNIS而不是ASA/AHA推出的，尽管如此，急性缺血性卒中大血管闭塞（AIS-LVO）血管内治疗的研究新动向可见一斑。 Mayank Goyal 是ESCAPE研究的主要参与者，其他学者也是来神经介入领域的专家。 表1 上半部分（红框内）——九大随机对照研究，详细罗列了大血管闭塞的部位、发病时间窗、卒中的严重程度、影像学筛选标准、干预方案和90d mRS情况。包括标志着大血管闭塞缺血性卒中治疗春天到来的五大临床研究（MR-CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT-PRIME、REVASCAT）；THERAPY和THRACE研究筛选的患者人群略有差别，结果同样验证了血管内治疗的有效性；DAWN和DEFUSE3研究，时间窗在6-16甚至24h内前循环大血管闭塞的患者经影像学严格筛选，存在小的梗死核心、大的缺血半暗带者接受血管内治疗可获益，且两项研究也写入了2018ASA/ASA的缺血性卒中早期干预的指南中。表1后半部分是2项比较抽吸和支架取栓的随机对照试验（COMPASS研究结果尚未正式公布，所以未列入表中）和4项登记性研究。 针对轻型卒中（NIHSS＜8分）的急性大血管闭塞且未接受静脉tPA治疗者的几项研究，提示了血管内治疗有效，但以单中心、小样本、回顾性研究为主（表2），证据级别较低。轻型卒中合并大血管闭塞，患者存在病情进展的风险，血管内治疗是否能像双重抗血小板聚集药物治疗一样获益，且不增加额外的出血风险、技术并发症等，仍需要设计严密、执行严格、评估规范的RCTs进一步验证。 本次SNIS更新的指南对患者不同时间窗、闭塞部位、卒中严重程度和年龄的筛选，推荐如下（小编进行了简要整理）： 我们知道，指南推荐强推荐级别的证据多是或白富美的RCTs，由于只有登记性研究或回顾性研究的证据水平，而真实世界中后循环血管闭塞、大面积梗死、抽吸技术、合并颅内动脉粥样硬化性狭窄的患者补救措施、围术期的血压和抗血小板药物的管理等诸多方面，本指南并没有提及，但这也是近几年来文献中报告的热点，1周后在美国迈阿密召开的国际卒中大会，希望涌现出新的研究证据，我们拭目以待。 最后附上2018年年初美国AHA/ASA发布的《2018美国卒中协会／美国心脏协会急性缺血性卒中患者早期管理指南》学习参考。 Mokin Maxim,Ansari Sameer A,McTaggart Ryan A et al. Indications for thrombectomy in acute ischemic stroke from emergent large vessel occlusion (ELVO): report of the SNIS Standards and Guidelines Committee.[J] .J Neurointerv Surg, 2019, undefined: undefined.
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