急性缺血性卒中从静脉到血管内的再通治疗

中国卒中学会神经介入分会第一届学术年会（CINS2015）上，来自中国医科大学附属第四医院的高连波教授做了题为“急性缺血性卒中血管内治疗中美指南解读”的精彩报告。

精彩报告视频展示

一

急性缺血性卒中血管再通现状

（一）静脉再通治疗

1995年，美国NINDS研究表明AIS患者3h内行rt-PA溶栓治疗是安全有效的。此研究为急性脑梗死的静脉溶栓治疗奠定了基础。次年，FDA批准了rt-PA的临床应用。此后，世界各国相继将急性脑梗死3h内的rt-PA静脉溶栓治疗写入指南（Ⅰ级，A级）。2008年，欧洲ECASS-Ⅲ表明卒中后3~4.5h的患者接受静脉rt-PA治疗是安全可行的，并且可以改善患者的预后。2012年，国际卒中试验-3（IST-3）试验结果表明，卒中起病6h内溶栓不增加死亡率，且临床转归有所改善。该研究强调尽管在发病6h内溶栓可能有效，但是时间越早效果越好，发病3h内溶栓仍然是最好的时间窗。

 

美国AHA/ASA更新的2013版《急性缺血性卒中早期管理指南》中的推荐意见指出，在时间窗内进行静脉溶栓治疗，是唯一被证实的可以降低缺血性卒中致残率的有效方法。

静脉溶栓：血管再通治疗的遗憾

·急性缺血性卒中（AIS）发病4.5h内静脉rt-PA溶栓治疗获益

·时间越早，获益越大

·目前“单纯”而“严格”的时间窗，获益患者＜3%

·静脉溶栓后 3~6m 死亡率未明显降低，仍高达17.9%，2/3患者不同程度残疾

·大血管闭塞/病情严重者效果差，大血管闭塞再通率13%~18%

·早期的血管内治疗提示：与静脉溶栓相比，再通率提高

 

（二）血管内再通治疗

血管内治疗的研究可以追溯到1997年；2014年12月，MR CLEAN结果发布，首次证实血管内治疗可获得明显获益；至2015年4月，ESCAPE、EXTEND IA、SWIFT PRIME及REVASCAT研究相继发布，无一例外宣布血管内治疗安全有效。至此，血管内治疗迎来了它的“春天”。

血管内再通治疗有效性：

·汇总五项研究结果，血管内治疗显著改善功能预后——意味着每治疗3~7个患者，就可多1个患者恢复独立生活的能力！

·血管内治疗显著改善神经功能评分，降低死亡率。

血管内再通治疗安全性：

·血管内治疗组颅内出血风险和对照组相当。

中国和美国随之率先更新指南，旨在指导临床实践。

 

二

急性缺血性卒中再通策略与临床规范

1

哪些人群应该考虑血管内治疗？

是所有的急性缺血性卒中吗？

回顾五大研究发现：影像学评估很重要。

哪些人群应该考虑血管内治疗？

《2015美国AHA/ASA指南》详细列出了适合血管内治疗的指标：

《2015美国AHA/ASA指南》推荐：

满足下列所有条件的患者应接受支架机械取栓治疗（Ⅰ，A）：

a)卒中前mRS评分为0或1；

b)急性缺血性卒中，发病4.5h内根据专业指南接受了rtPA静脉溶栓治疗；

c)梗死是由颈内动脉或近端MCA（M1）段闭塞导致；

d)年龄≥18岁；

e)NIHSS≥6；

f)ASPECTS≥6；

g)能够在发病6h内开始治疗（腹股沟穿刺）。

应该明确：血管闭塞的部位、梗死的范围。

指南推荐：依赖影像学评估大血管闭塞、梗死面积小。

《2015中国指南》推荐：

·实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞（Ⅰ，A）；

·不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗。大面积梗死定义为CT或DWI的ASPECT＜6分或梗死体积≥70ml或梗死体积＞1/3的MCA供血区（Ⅲ，B）；

·确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择，与血管内治疗功能性预后相关（Ⅱa，B）。

《2015美国AHA/ASA指南》推荐：

·如果考虑行血管内治疗，在急性卒中患者的初始影响评估时强烈推荐无创颅内血管检查，但不应延迟静脉rtPA。对于符合专业指南推荐的rtPA适应证，且初始评估中尚未进行无创血管影像检查的患者，推荐在无创检查之前启动静脉rtPA治疗，然后尽快进行无创颅内血管影像学检查（Ⅰ，A）。

 

2

血管内取栓是否可以替代静脉溶栓？

指南：强调rtPA的一线治疗地位。

《2015美国AHA/ASA指南》推荐：

·符合静脉rtPA溶栓的患者应接受静脉rtPA，即使正在考虑行血管内治疗（Ⅰ，A）。

《2015中国指南》推荐：

机械取栓

·推荐使用机械取栓治疗发病6h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5h内可在足量静脉溶栓基础上实施（Ⅰ，A）；

·有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓（Ⅰ，A）。

动脉溶栓

·可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（Ⅱa，B）；

·发病6h内的MCA供血区AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（Ⅰ，B）。

未来卒中救治与流程：静脉溶栓＋血管内治疗的桥接

·当怀疑卒中发作时，需要尽快送到初级卒中诊疗中心，以便给予rtPA静脉溶栓，静脉溶栓仍然是一线治疗方案。

·所有符合血管内治疗标准的患者应该考虑在进行rtPA静脉溶栓基础上实施血管内治疗，如果患者符合标准，应及时转至能够进行血管内治疗的高级卒中中心进行救治。

·有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓。

 

3

血管内治疗是否依然有时间的依赖性？

静脉溶栓：美国成功缩短DNT（入院至治疗时间），死亡率随之降低。

分析五大研究的成功要素：快速是治疗获益的前提。

▼5项研究中发病到静脉rtPA仅用时<>，CT至穿刺时间仅1h，平均发病6h内实现血管再通。

MR CLEAN研究中分析再灌注时间与动脉内治疗的疗效

·TOT：从发生卒中到穿刺的时间

·TOR：从发生卒中到达到TICI 2b/3标准

· 研究目的：了解TOT、TOR和治疗效果之间的交互关系

▼发病到再灌注的时间与治疗效果之间有很强的交互作用

指南：缩短治疗时间是根本。

《2015美国AHA/ASA指南》推荐：

·和静脉rtPA治疗一样，缩短从症状出现到血管内治疗再灌注的时间和改善临床预后高度相关。为了确保获益，应尽可能在发病6h内达到再灌注TICI 2b/3级（Ⅰ，B-R）。

 

《2015中国指南》推荐：

机械取栓

·有机械取栓指征时应尽快实施（Ⅰ，A）。

·机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在60～90min，就诊到血管再通的时间在90～120min（Ⅱa，B）。

 

动脉溶栓

·动脉溶栓开始时间越早临床预后越好（Ⅰ，B）。

 

4

血管内治疗再通的有效手段有哪些？

5项研究获益原因分析：有效的取栓装置

支架取栓技术的发展功不可没

·支架取栓装置使用临时支架捕获血栓，通过与外周血管壁的挤压移动血栓来恢复血流。撤出支架时，血栓被捕获到支架间隙内与支架一同被移除。

·新一代的支架取栓具有更高的血管再通率、更快的血管再通速度及并发症少等优势。

·尽管ESCAPE和 MR CLEAN允许使用任何已获批的血管内介入设备，但逾80%使用支架取栓装置Solitaire FR，EXTEND-IA、SWIFT PRIME和REVASCAT三项研究均明确使用Solitaire FR。

指南明确：再通的方式核心是优选支架机械取栓装置。

《2015美国AHA/ASA指南》推荐：

·使用支架取栓装置优于 MERCI 装置（Ⅰ，A）；

·在某些情况下使用支架取栓装置以外的机械取栓设备是合理的（Ⅱb，B-NR）。

《2015中国指南》推荐：

机械取栓

·优先使用支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ，A）；

·可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（Ⅱ，B）。

 

临床依然存在的困惑！

临床预后相关的影响因素

侧支循环对预后的影响

良好侧支循环对预后的影响可能机制：

·利于获得再灌注

·减少梗死面积

·降低出血转化的风险

·可能延长治疗生理时间窗，取代“机械”的时间窗

侧支循环的评估——有利于判断临床预后

·基于CTA的区域性软脑膜血管评分（rLMC）

·基于DSA的毛细血管评分（CIS）

  总结1 

·时间窗内静脉溶栓治疗：不再是目前唯一可以降低缺血性卒中致残率的有效治疗方法。

·血管内机械再通治疗：可为急性梗死带来进一步的更多获益。

▼急性大脑中动脉闭塞-血管内取栓

  总结2 

急性脑梗死血管内再通治疗获益人群？

·大血管闭塞

·梗死面积小

·良好侧支循环

依赖时间

合适装置

有效技术

快速准确的评估手段和识别方法

满足下列所有条件的患者应接受支架机械取栓治疗：

a)卒中前mRS评分为0或1；

b)急性缺血性卒中，发病4.5h内根据专业指南接受了rtPA静脉溶栓治疗；

c)梗死是由颈内动脉或近端MCA（M1）段闭塞导致；

d)年龄≥18岁；

e)NIHSS≥6；

f)ASPECTS≥6；

g)能够在发病6h内开始治疗（腹股沟穿刺）。