专家述评：开启急性大血管闭塞性脑卒中早期诊疗的新时代

缺血性脑卒中急性期处理在2010版“中国急性缺血性脑卒中诊治指南”及2011版“中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南”中均有详细的描述。它们一致推荐静脉溶栓是急性缺血性脑卒中的治疗首选。但循证医学证实，大血管闭塞性脑卒中在静脉溶栓后能实现血管再通的比例偏低。在此背景之下，支架样取栓装置(Solitarie FR及TRVEO)的成功研发及临床运用，使急性缺血性脑卒中血管内治疗于2012年取得了辉煌的成就。但2013年发表的IMS-III试验、SYNTHESIS Expansion试验、MR RESCUE试验研究结果一致表明：血管内介入治疗急性缺血性脑卒中的疗效并不优于静脉溶栓。而2014年发表的MR CLEAN试验结果却令脑血管介入从业人员在“学术寒冬”中得到了一丝慰藉：该研究表明与标准药物治疗组比较，90d时联合治疗组(药物联合血管内治疗)表现出更好的预后分布[改良Rankin量表(mRS)评分0-6分]。脑卒中目前在中国已成为第1位致死性疾病，为进一步规范急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗，由中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组牵头成立了急性缺血性卒中介入诊疗指南撰写组，并于2014年3月和11月进行了反复的讨论及修改，使得“中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南”最终成稿并发表于本期(以下简称“该指南”)。该指南源于现有的循证医学证据系统性回顾。与以往指南相比，该指南最大的特点是仅涉及对大血管病变引发的急性脑卒中处理意见及方法，具有很强的临床针对性和操作性，且更新了以前的治疗观点，值得深入学习。

另外，笔者在2015年2月美国田纳西州首府纳什维尔市举行的国际卒中大会上获悉，血管内介入在治疗大血管闭塞所致急性脑卒中方面取得了前所未有的进展，即包括MR CLEAN试验在内，另有3项多中心随机试验ESCAPE试验、EXTEND-IA试验及SWIFT-PRIME试验证实，血管内介入联合标准药物(静脉溶栓或按照指南药物治疗)在治疗急性缺血性脑卒中的临床预后上均优于标准药物治疗。这些令人信服的数据无疑使“血管内介入”成为治疗大血管闭塞急性脑卒中的“金标准”。本文旨在针对该指南新亮点及结合上述多中心临床试验设计方法及数据，为血管内介入治疗大血管闭塞急性脑卒中打开一扇窗。

一、治疗适应证更具有普遍性：取消患者80岁年龄上限和降低NIHSS评分要求

急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的适应证一直处于变化之中。首先，该指南取消了患者80岁年龄上限。在以往的指南中，对患者年龄有明确的要求，一般限于18-80岁。但在2013美国心脏协会和卒中协会颁布的“缺血性卒中早期管理指南”中，患者年龄未设上限。可能的原因与大血管闭塞危重型脑梗死患者经标准药物治疗仍表现高病死率或致残率有关。如前循环大血管闭塞所致急性卒中3个月内病死率或致残率高达60％-80％。取消年龄上限可能使更多的平时健康状况较好的高龄患者从血管内介入治疗中获益。正如MR CLEAN试验、ESCAPE试验及EXTEND-IA试验参与研究的患者不设上限一样，该指南亦对患者年龄上限未加限制。

NIHSS评分分值是衡量缺血脑卒中危重程度的重要指标。该指南降低了NIHSS评分要求。目前研究表明，NIHSS评分分值越高，受累血管为大血管的可能性越大；其分值≥10分时，责任血管为大血管可能性高达80％。因无创影像技术[如头颈部CT血管造影(CTA)成像]尚未广泛运用，早期涉及血管内治疗的临床研究像IMS-III试验一样，将NIHSS评分≥10分作为衡量大血管病变的阈值。但在实际临床实践中，受侧支循环级别、血管病变原因等因素的影响，有相当比例大血管病变患者在发病时NIHSS评分较低，但随后呈现进展性卒中。可能基于此，MR RESCUE试验、SYNTHESIS Expansion试验及MR CLEAN试验纳入的患者NIHSS评分范围分别为6-29分、＞2分和＞2分。同样，晚近发表的ESCAPE试验及EXTEND-IA试验对NIHSS评分亦未作明确的限制。本着上述依据，该指南亦对急性缺血性卒中早期血管内介入治疗NIHSS评分未作要求。

二、治疗目标更加明确：通过影像学证实存在大血管闭塞及再通有价值的大血管

该指南明确要求，急性缺血性卒中早期血管内介入治疗适应证应包括需要影像学证实存在大血管闭塞。这里影像学检查模式多指无创模式，如头颈部CTA和MRA成像。此要求非常重要，因为包括SYNTHESIS Expansion试验在内的早期诸多研究之所以获得阴性结果，首先与未将通过影像学证实存在大血管闭塞作为纳入标准有关。MR CLEAN试验、ESCAPE试验及EXTEND-IA试验代表从血管内介入治疗中获益的不同患者群，但它们有一共同特点：在随机化之前已通过无创神经影像学(主要是头颈部CTA)证实患者存在大血管闭塞。

闭塞血管再通的价值性集中表现在所致的梗死核心区域小，而缺血半暗带区域大。包括ESCAPE试验及EXTEND-IA试验越来越多的有力数据证实，通过高级别神经影像学工具(包括CTA/CTP或DWI/PWI)能遴选出通过血管内介入治疗获益的急性脑梗死患者。EXTEND-IA试验纳入标准是通过CTA存在前循环大血管闭塞(包括颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段)、CTP证实缺血核心区体积小于70ml和存在有价值“缺血半暗带”及发病4.5h内的患者。其目的是比较血管内介入联合静脉溶栓治疗和单用静脉溶栓的疗效。该研究结果表明，联合治疗组的疗效优于单用静脉溶栓组，表现在患者第90天时的临床良好愈合(mRS评分0-2分)率前者高出后者31％(71％比40％)。ESCAPE试验入选标准亦是通过CTA证实存在前循环大血管闭塞(颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段)、通过多时像CTA证实存在中等或良好级别的侧支循环(通过大脑中动脉软脑膜支供应＞150％大脑中动脉供血区)、小梗死核心区[Alberta卒中项目早期CT评分为6-10分]及发病12h内的患者。其目的是比较血管内介入联合标准治疗组(按照指南方法)和单用标准治疗组的疗效。该研究结果显示，联合治疗组的疗效优于单用标准治疗组，表现在患者第90天时临床良好预后率前者高出后者23.7％(53.0％比29.3％)。这些数据表明，通过多模影像学证实存在大血管闭塞及再通有价值的大血管是当今急性缺血性卒中早期血管内介入治疗的重中之重。

三、治疗方法更加灵活：强调支架样取栓装置及支持多模式血管内组合技术运用

该指南凸显了支架样取栓装置在脑血流重建方面的高效作用。在血运重建方面，它强调支架样取栓装置明显优于Merci取栓器(I类推荐，A级证据)。这与血管内介入治疗相关研究者在过去的15年内的不懈努力密切相关。以1999年PROACT II试验(探讨单纯动脉溶栓疗效)、2007年IMS II试验(探讨静脉-动脉序贯溶栓疗效)、2008年MERCI试验(探讨MERCI取栓装置血管内疗效)、2009年Penumbra试验(探讨Penumbra取栓装置血管内疗效)为代表的“血管内介入”治疗大血管闭塞所致急性脑卒中临床研究取得了辉煌的成就。更令人振奋的是2012年SWIFT试验(探讨Solitarie FR支架样取栓装置血管内疗效)和TRVEO2(探讨TRVEO支架样取栓装置血管内疗效)试验结果的发表，证实了新生代支架样取栓装置是实现急性缺血性卒中血流再灌注的有效方法。

该指南指出，对于6h内影像学检查明确是前循环大血管闭塞的患者，可采用血管内介入联合静脉溶栓治疗(I类推荐，B级证据)。此循证医学证据的得出得益于MR CLEAN研究结果。该研究表明，于脑卒中发作6h内实施按指南标准药物联合血管内介入治疗(联合治疗组)的疗效优于单用标准药物治疗：前者良好预后(mRS评分0-2分)比例在90d时比后者高出13.5％。该研究与以往的阴性结果试验相比较(包括IMS-III试验、SYNTHESIS Expansion试验及MR RESCUE试验)，之所以获得标准药物(包括静脉溶栓)联合血管内介入治疗的疗效优于标准药物的结果，最为主要的原因在于联合治疗组有81.5％的患者使用了支架样取栓装置。值得提及的是，在该指南成稿之后发表的采用新一代支架样取栓装置作为血管再通手段的ESCAPE试验和EXTEND-IA试验再次得出相似的结论：在特定的亚组患者中，血管内介入治疗组治疗前循环大血管急性闭塞脑梗死患者的疗效优于指南药物治疗组(包括静脉溶栓)。该指南虽强调将支架样取栓装置作为血管内介入治疗的优先手段，但并未忽视运用多模式组合技术。它亦支持选择适合患者个体化的血管内介入治疗方式，包括如动脉溶栓、球囊碎栓及支架置入术。

四、围手术期管理更加详尽：强调团队协作、严格控制各时间节点、规范药物处理及科学评估预后

该指南详细地列出了围手术期管理要求。它充分表达了只有高效协作的卒中团队才能严格地控制患者诊治过程中各时间节点，患者才有可能从血管内介入治疗中获益。秉承这一理念，MR CLEAN试验、ESCAPE试验及EXTEND-IA试验参与者竭尽所能做到快速行动。MR CLEAN试验数据表明，血管内治疗组从患者卒中发作到使用静脉溶栓药物及股动脉穿刺的用时中位数分别为85min和260min；ESCAPE试验结果显示，血管内治疗组从患者卒中发作到使用静脉溶栓药物及取栓装置于血管闭塞处成功展开首次实现顺向血流的用时中位数分别为110min和241min；EXTEND-IA试验数据显示，从患者卒中发作到开通闭塞责任血管实现前向血流评定分级2b or 3级血流的用时中位数为253min。与这些数据比较，我国的卒中治疗体系在执行力上存在不小的差距。另外，该指南就实施血管内介入治疗过程中的细节问题作了较为详细的描述，如根据患者情况及导管室条件决定麻醉方式。围手术期药物、血压管理、并发症处理及患者预后评估等内容可详见该指南具体内容。

五、总结与展望

总之，对于前循环大血管闭塞所致的缺血性卒中患者，采用新一代支架样取栓装置为主的多模式再通术的疗效优于标准的药物治疗(包括静脉溶栓)。作为一名医务工作者，我为此结论的最终确立倍感欣慰，但在欣慰的同时，亦稍感遗憾。其原因在于此循证医学证据源于欧美澳等国家临床数据，而作为脑卒中已成为第一位致死和致残性疾病的中国却是旁观者。目前，关于急性缺血性脑卒中诊治方面的工作刚刚迎来春天，还有很多值得去做的工作。譬如在世界范围内，急性后循环缺血性卒中血管内介入治疗的疗效尚缺乏大样本、多中心随机试验数据支持。请广大的从事脑卒中诊治医务工作者快速务实地行动起来，让“时间和行动就是大脑”的理念成为脑卒中诊治的“新常态”。