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路志正教授认为便秘虽出自肠道，但根在脾胃，辨治重在调理脾胃升降，把握运、润、降、通几个方面，坚持运中有降，降中有通，通中有润，润中寓通的原则。临床采用健脾和胃法、健脾祛湿法、健脾益气养血法、温中健脾法、芳化湿浊法、疏肝健脾法治疗。总以调理脾胃为核心。关键词：路志正；脾胃论治；便秘；临床经验 便秘即大便秘结不通，古称“大便难”、“脾约”、“阴结”、“阳结”、“大便燥结”等。指排便间隔时间延长，或虽不延长而排便困难者。便秘的形成，主要是肠道传导功能失常所致。路老认为，脾主升清，胃主降浊，脾胃运化功能失常，影响肠道的传输，糟粕内停，可形成便秘。便秘的治疗以调理脾胃为核心，重点应把握“运”、“降”、“润”、“通”几个方面。临床常用健脾和胃，健脾祛湿，健脾益气养血，温中健脾，芳化湿浊，疏肝健脾等法治之。兹将路老从脾胃论治便秘的临床经验总结如下。 一、路老治疗便秘的特点 便秘之证，其原因虽有多种，总由肠道传导失常所致。肠道的功能正常与否，关键取决于脾胃的升降。临床或外感湿邪，或情志所伤，或“房劳过度，饮食失节，或恣饮酒浆，过食辛辣，饮食之火起于脾胃。”（《医学正传》）或因“气血之亏,津液之耗”（《景岳全书》），令脾胃升降失司，可导致“传道失常，渐成结燥之证”（《医学正传》）。故路志正教授认为便秘虽出自肠道，但根在脾胃，治疗应以“运”、“降”、“润”、“通”为主，不可徒一时之快而妄用攻下。朱丹溪云:“如妄用峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣。”临床运用“运”、“降”、“润”、“通”之法时，常交互使用，即“运中有降，降中有通，通中有润”。 “运中有降、通中有润”即对于脾虚失运，大肠传导无力而致便秘者。治以健脾以助肠运，降腑气“以复肠道下行之机”。路老常用生白术30克，《本草备要》谓“生白术补脾健运、利腰脐间血”。对于脾虚肠道津亏者，则与当归、火麻仁、郁李仁、黑芝麻、桃仁、松子仁等润肠之品同用，以健脾助运通便；脾肾阳虚者，与肉苁蓉、巴戟天、川牛膝同温肾润肠之品同用，或佐半硫丸，以温肾助运；脾虚食滞者，与莱菔子、炒谷芽、炒麦芽同用，以消食导滞；肝郁脾虚者，与娑罗子、佛手、八月札同用，以疏肝解郁，健脾宽中。 “降中有通、通中寓法”，脾宜升则健，胃宜降则和，胃失和降,腑气不通，大便不行，降胃气则浊气下行，大便自通。路老常用姜半夏、刀豆、旋复花、槟榔、厚朴花、广木香等和胃降逆，导浊下行。胃寒气滞者，配伍乌药、干姜、九香虫、沉香、枳实等温胃散寒行气导滞；胃中积热者，与大黄、黄连、黄芩同用，以泻积热；肺与大肠相表里，大肠的传导有赖于肺气的肃降，清肃肺胃则相得益彰，常以杏仁、瓜蒌、紫苑、百部、炒莱菔子等降肺气，则秘自通。 通降之法非只用硝黄之类攻下，如《证治汇补》所云：“如少阴不得大便以辛润之，太阴不得大便以苦泄之，阳结者清之，阴结者温之，气滞者疏导之，津少者滋润之。”针对不同的病因病机，或以补为通，或以润为通，或以疏导为通，或祛湿导浊为通，活血化瘀为通。临证应参酌病机，灵活运用。如气血不足者予西洋参、生黄芪、生白术、当归、白芍以补为通；阴津不足者，以首乌、生地、女贞子、麻仁、玄参、沙参、玉竹等滋阴润通；阳虚者以肉苁蓉、补骨脂、升麻、松仁、胡桃肉补阳温通；寒积以干姜、附子、肉桂、高良姜、巴豆霜温中散寒除积；热积以大黄、黄连、石膏、知母、芒硝等清热通便；气滞者予香附、青皮、沉香、佛手等理气通滞；血瘀者以桃仁、泽兰、姜黄、水红花子等活血祛瘀；湿热者以虎杖、土大黄、土茯苓、茵陈、晚蚕砂、萆薢、六一散等清利湿热；湿浊者以藿香、藿梗、荷叶、荷梗、苏梗、苍术、佩兰、炙酥皂角子、晚蚕砂等芳化湿浊。 二、路老从脾胃论治便秘六法 1、健脾和胃法 饮食入胃，经胃之腐熟，脾之运化，吸收其精微之后，糟粕由大肠传送而出，是为大便。正如《儒门事亲》所云：“胃为水谷之海，日受其新以易其陈，一日一便，乃常度也”。若饮食失节，过食肥甘厚味，劳倦所伤，或情志失调，忧思伤脾，均可导致脾胃运化功能失常，脾失升清，胃失和降，大肠传导失职，糟粕内停而形成便秘。由于脾胃虚弱，升降失司，便秘常伴有胃脘胀满隐痛，纳差，舌淡苔白，脉虚等,治疗应用健脾益气、和胃畅中之法。 【病案举例】胡某某，女，58岁，汉族，已婚，2006年9月12日初诊。主诉便秘25年。患者有便秘病史25年，来诊时症状：便秘，大便量少，胃脘胀满，纳差，不喜饮水、水入则烧心、呕吐，失眠，喜甜食及冰激凌,面色晦滞，舌淡，苔薄白,脉虚弦。既往有高血压，高血脂，结肠息肉，胃下垂病史。中医诊断：便秘。西医诊断：结肠功能性不蠕动。中医辨证：脾胃虚弱，斡旋失司，脾失健运，胃失和降而致便秘。治以健脾益气，和胃畅中。药用：太子参20g，生白术30g，炒山药15g，生谷芽20g，生麦芽20g，焦山楂12g，炒神曲12g，厚朴12g，当归12g，桃仁9g，炒杏仁9g，佛手10g，炒莱菔子12g，炒枳实12g，紫苑12g，桔梗10g，八月扎12g，白芍12g，14付。药后大便秘结较前好转，原大便4～5日一次，现1～2日一次，胃脘胀满减轻，纳食尚可，寐不实，小便量少，不喜饮水，舌边齿痕，苔薄白，脉沉滑。上方去太子参，桃仁、杏仁，八月扎。加西洋参10g（先煎），生首乌12g，炒莱服子改为15g，炒枳实改为15g。药后大便稍干，1～2日1行，胃脘不适好转，睡眠欠佳，脱发，眼干涩，眼痒，饮水少，小便量少，纳食可，舌体胖有齿痕，苔薄白，脉弦滑。上证便秘系脾胃升降失和所引起，故重用生白术、炒山药健脾以调中，炒枳实、厚朴、谷麦芽、山楂、神曲理气消导以和胃。但脾胃升降关乎肺与肝，故于方中佐入宣降肺气之紫苑、桔梗，疏肝解郁之佛手、八月札。合奏调理升降，助运传导之功。故便秘顽疾，经月余治疗而收功。 2、健脾祛湿法 脾主运化，胃主降浊，脾升胃降，维持着肠道的传导功能。如素体脾湿内停，或感受湿邪，或饮食不节，或过服寒凉药物，损伤脾胃，气化失司，脾不能为胃行其津液，湿邪停留肠道，脾胃升降受困，大肠传导失职，可导致便秘。《素问.至真要大论》云：“太阴司天，病阴痹，大便难。”李东垣《脾胃论》指出：“湿从下受之，脾为至阴，本乎地也。有形之土，下填九窍之源，使不能上通于天，故曰五脏不和，则九窍不通。”又云“谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”以上均说明脾虚湿盛可致便秘。脾虚湿阻肠道，气机不利，可表现为虽有便意，但排出不畅，粘滞不爽，伴胸闷腹胀，纳呆，口粘，舌苔白腻，脉濡等。治疗应以健脾祛湿导滞法。 【病案举例】 彭某某，女，60岁，汉族，已婚，2007年3月27日初诊。主诉：便秘2年。2年前出现便秘，一般2～3日一行，粘滞不爽，常喝芦荟茶，保持排便每日1次，不喝则便秘加重，下午可见腹胀，头昏沉，睡眠尚可，口粘，舌体胖，质暗，边有齿痕，苔薄白腻，脉沉弦小滑。既往有胆囊炎病史3年。证属脾虚湿浊内停，气机阻滞。治以健脾祛湿，理气消胀。药用：生白术30g，炒苍术12g，西洋参10g（先煎），生黄芪12g，炒苡仁20g，厚朴花12g，黄连6g，炒三仙12g（各），茯苓30g，木香10g（后下），素馨花12g，车前草15g，砂仁6g（后下），六一散15g（包），7剂。药后大便通畅，每日一次，腹胀亦明显好转，偶有右胁下疼痛，舌质暗红，苔薄，脉沉弦。服用上方后，脾气恢复，湿邪渐去，因原有胆囊炎病史，肝胆疏泄不利，故于上方去苍术，车前草，六一散。加醋元胡15g，川楝子12g，丹参15g，炒枳壳15g，以疏肝理气止痛，以调畅气机。用药14剂后，便秘缓解，诸症亦随之消除。本案便秘系脾虚湿滞，肠道受阻所致，故以苍、白术，薏苡仁，茯苓，车前草，砂仁，黄芪健脾益气、燥湿、渗湿；黄连、六一散清热利湿；西洋参益气养阴，以助脾运之力；厚朴、木香健脾行气；素馨花调肝理气，协助肠胃升降。全方以健脾益气，燥湿、渗湿、利湿、行气助运为主，肝脾同调，使湿祛脾胃升降得复，肠胃气机通畅，大便自调。方中用生白术30克，盖白术炒用补益脾气，炒焦健脾止泻，生用则健脾燥湿利水之力雄，故路老治疗脾虚湿停便秘，多用大剂量生白术取效。《本草通玄》云：“白术补脾胃之药，土旺则能健运，..土旺则清气善升，而精微上奉，浊气善降，而糟粕下输。”生白术虽非通下之剂，但通过健脾助肠运，可达通下之功。 2、健脾益气养血法 脾胃为后天之本，气血津液生化之源，人体气血的化生、充养，全赖脾胃功能的强健。素体脾胃虚弱，或饮食失节，劳倦过度，忧思伤脾，老年体弱，或产后、失血后气血亏虚，脾虚肠道传送无力，血虚肠道失于润泽，腑气不行，可导致便秘。《万氏妇人科》云；“人身之中，腐化糟粕，运动肠胃者，气也；滋养津液，溉沟渎者，血也。…妇人产后老人体虚，糟粕壅滞而不行，沟渎干涩而不流。导致排便困难”。病机主要在于脾气虚，运化失职，气不生血，大肠失于濡润。症见虽有便意，但虚坐弩责，难以排出。治以健脾益气、养血润燥为主，通过补气行气，恢复肠道的传输功能。 【病案举例】佟某，女，40岁，职员，汉族，已婚，2006年6曰13日初诊。主因大便秘结5年。患者平素月经量过多，身体虚弱，服用蜂蜜及番泻叶，多吃蔬菜，大便尚通畅，近日工作忙碌，便秘复加重，使用番泻叶即腹泻，停药即秘结，4～5日无大便，排便无力，腹胀，纳差，急躁易怒，精力不集中，形体消瘦，面色萎黄，舌质红，苔薄黄微腻，脉细弦。由于患者月经过多，致气血亏虚，复因劳倦伤脾，大肠传导无力。治以健脾益气、养血润燥。药用：五爪龙15g，西洋参10g（先），生白术15g，炒山药15g，厚朴花12g，半夏10g，生谷芽18g，生麦芽18g，当归12g，炒白芍12g，紫苑12g，桃仁10g，杏仁10g，大腹皮10g，炒莱菔子12g，火麻仁12g，炒枳实15g，肉苁蓉10g，上方进退共调理近两月，大便恢复正常。本案患者脾胃运化无力，气血不足，久用泻下药物复伤气阴，致脾气虚，津亏血少舟停。方中以西洋参、生白术、炒山药、健脾益气以助运；白芍、当归、桃仁、火麻仁养血润燥；半夏、厚朴、大腹皮、枳实和胃理气除滞，增强肠道传输之力；生谷芽、生麦芽、莱菔子健脾消食；杏仁、紫苑取其降肺气以通肠道之意；肾主二便，故以肉苁蓉温阳补肾、润肠通便。诸药合用健脾养血润燥，助运化，消食滞，兼调肺肾。顽固便秘，因此收功。 4、温中健脾法 素来中阳不足，或食寒凉生冷，或苦寒药物损伤脾阳，阴寒内生，寒凝胃肠，阳虚不运，大肠传导失职，可引起便秘，又称之为冷秘。明.赵献可《医贯》：“冷秘者冷气横于肠胃，凝阴固结，津液不通，胃气闭塞，其人肠内气攻，喜热恶冷。”症见大便干或不干，但排出困难，腹中冷痛，畏寒肢冷，食欲不振，舌淡苔白，脉沉细。治以温中健脾，助阳通便。明.赵献可《医贯》用“补中益气汤倍升麻送四神丸”治之。路老则常以温中健脾导滞为法。药用高良姜、干姜、肉豆蔻、白术、枳壳、吴茱萸、小茴香、肉苁蓉、补骨脂等。 【病案举例】郑某某，女，17岁，学生，汉族，未婚，2007年8月4日初诊。3年前开始出现便秘，平素怕冷，月经不调，2～4个月行经一次，大便干，排出困难，2～3日一行，纳食睡眠可，腹中冷痛，经前腰酸痛，畏寒肢冷，小便调，舌质淡红，苔薄白，脉沉缓。妇科检查有多囊卵巢。证属中焦虚寒，阳虚不运，大肠传导失职。治以温中健脾暖宫。处方：太子参15g，生白术18g，干姜10g，升麻10g，当归12g，桃仁9g，炒杏仁9g，炒白芍12g，肉苁蓉10g，川芎9g，泽兰12g，皂刺10g，甘草8g，炒枳壳12g，生苡仁30g。水煎服，14剂。 2007年8月18日复诊，药后便秘明显改善，即见效机，以前法进退半年余，便秘告愈，又以暖宫通脉之法治疗半年，月经亦恢复正常。按：本案素体阳虚，寒凝胃肠，阳虚不运而致便秘，下元虚寒不能暖宫而致月经不调。方中白术、干姜、肉苁蓉温阳健脾益肾；川芎、当归、白芍、桃仁养血润肠；太子参补脾益气，升麻提升中气，枳壳疏降肝胃二气；薏仁、泽兰利湿以驱寒；杏仁降肺气以通大肠；皂刺辛温通窍开闭以通便，甘草和中，全方以温阳为主，气血同调，燥润相济。 |
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