股骨颈骨折病人的康复训练和护理

【摘要】 本文介绍50例65岁以上股骨颈骨折病人住院期间实施康复训练的方法和体会。康复训练可有效预防并治疗卧床引起的褥疮、深静脉血栓、患肢肌肉萎缩及关节僵直，要根据病人的特点进行护理指导，确保康复训练的有效实施。
【关键词】股骨颈骨折  病人  康复训练  护理
        股骨颈骨折多见于60岁以上老年人。由于老年人各脏器机能逐渐衰退且可能体弱多病，在骨折术后卧床期间易出现一系列的并发症[1]。现总结2010年1月至2011年12月，我医院住院的65岁以上的股骨颈骨折病人50例，术后实施康复训练的经验报告如下。
        1  资料与方法
        1.1临床资料 本组50例，男19例，女31例。年龄65～85岁，行人工股骨头置换术39例，人工全髋关节置换术11例。住院时间13～62天，平均24天。
        1.2方法
        1.2.1术后当日至5日内
        1.2.1.1体位 术后必须保持患肢外展中立位，术侧肢体下方垫软枕，使髋关节稍屈曲。两腿间可放置软枕或三角垫，穿防外旋鞋。搬动或移动患者时应将整个髋关节抬起，不能只牵拉抬动患肢。床头柜应放在手术侧，以免患者向对侧翻身而使术侧髋关节置于外旋伸直位。当侧卧于健侧，两腿必须用软的大枕头相隔，避免髋关节超过45°～60°屈曲。发现患肢缩短，应立即与医生联系，及时摄片检查是否脱位。
        1.2.1.2康复训练 术后在无痛前提下开始早期功能锻炼，遵循循序浙进，被动加主动，等长和等张的原则。术后当日即可进行患肢自足背开始的向心性按摩，足趾、足踝关节主动、被动伸屈练习，术后第2日进行股四头肌、臀大肌和臀中肌等长收缩练习，以保持肌肉张力。术后第2～3日，拔除引流管。去防外旋鞋。便可进行髋膝关节屈伸练习、髋关节伸展和旋转练习，以训练髋关节活动度，屈伸练习逐渐由被动向主动加辅助，到完全主动练习过渡。被动训练常用cpm器辅助，其活动范围可随时调节并逐步增加，活动速度比较缓慢、均匀，易被患者接受。一般将cpm开始的最大活动角度定为40°，此时髋关节活动范围为25°～45°，以后每日增加5°～10°，每个动作保持收缩状态5s，然后放松5s，20～30次/组，持续1h，2次/d，至术后1周左右[2]。髋关节旋转练习包括伸直位和屈曲位，屈髋位练习时双手拉住床上支架作上身轻度左右摇摆，注意臀部不能离床，当术侧髋关节屈曲位不稳定时，应避免上身向术侧倾斜。另外，还要加强上肢肌力练习，以便日后能较好地使用拐杖。
        1.2.2术后5日至2周
        1.2.2.1卧位练习 锻炼屈髋肌的最好办法是髋关节半屈曲位主动或主动抗阻力屈髋练习。主动直腿抬高能同时训练髋关节Rom和肌力，但宜在术后7d后进行，因早期进行增加髋臼承受的压力，不利于非骨水泥固定的髋臼假体的骨组织长入。仰卧位或健侧卧位髋膝关节伸直位进行髋关节内收外展运动。仰卧屈膝双下肢外展位进行膝关节靠拢和分开运动锻炼髋关节内外旋。
        1.2.2.2坐位练习 术后5～6日，指导和协助患者把术侧肢体移近床边，靠近床沿放下后坐起，坐起时双手后撑，髋关节屈曲不超过80°。由于坐位是髋关节最容易出现脱位和半脱位的体位，因此，术后6～8周，患者以躺、站或行走为主，坐的时间短，每日可坐4～6次，每次限半小时。坐位时的练习包括伸髋练习，屈髋练习和屈髋位内外旋练习。
        1.2.2.3立位练习 术后6～7日，当患者坐起无头晕及其他不适时，可练习由坐到站的位置，并进行扶拐立位练习。练习内容包括：术侧下肢后伸练习髋关节伸展;骨盆左右摇摆练习髋关节内收外展，伸直健肢并垫高，患肢踩地面保持患肢外展位以矫正髋关节内收畸形;患肢垫高屈膝，上身前倾加大髋关节屈度，并通过调节板凳高度训练屈髋;站立位令健侧下肢前后移动可练习术侧髋关节内外旋。
        1.2.2.4步行练习 术后开始下地行走和负重的时间因人工关节置换手术程序不同而有所区别。一般假体为骨水泥固定者可早下地活动练习行走，最初在步行器或扶拐帮助下练习为主，2～3日后可逐步负重行走。非骨水泥固定者手术后1周在不负重情况下扶双拐练习行走。

在练习行走过程中，双拐勿太靠后以免重心不稳;两下肢步幅尽可能一致;在行走或站立时，术侧膝关节应始终处于伸直位，保持挺胸伸腰;上下楼梯要求健侧先上，术侧先下。1.2.3术后2周以内 此期手术切口及周围组织已纤维瘢痕化，关节周围软组织固定较牢固，关节已不易发生脱位，故此期应注意加强患髋外展，外旋和内收功能锻炼。方法是让患者坐在椅子上，伸直健侧下肢，在双上肢的帮助下，屈膝、屈髋将患肢小腿置于侧肢体膝前，一手握住患肢足底，一手放于患膝内侧轻轻向下按压，并逐渐屈曲健侧肢体膝关节，这个动作同时包含了髋关节屈曲，内收和外旋。此外，还要训练走斜坡，上下楼梯等，进一步增强肌力和ROM，加强平衡力和协调力，提高ADL。
        1.2.4专科护理 
        1.2.4.1牵引护理 皮牵引和骨牵引是股骨颈骨折常用的牵引方法。牵引时肢体的位置是否正确与肢体功能恢复关系很大。骨牵引时将患肢放在勃郎氏架上，肢体呈外展内旋位。保持上半身处于床纵中轴线上，患肢外展20°～30°。皮牵引时，为防止患肢外旋可同时穿“丁”字鞋[3]。皮牵引重量不宜超过5 kg。骨牵引者，其牵引重量视情况适当调节，维持量一般为体重的1/7。牵引重锤必须悬空，牵引绳要与患肢长轴平行，防止断裂或滑脱
        1.2.4.2保持引流管通畅 经常检查负压球是否存在负压，引流管有无受压或扭曲，管腔内有无血块堵塞。注意观察引流液的颜色和量并记录。在进行护理工作及使用便器时防止引流管被牵拉脱出。
        1.2.4.3预防骨牵引针眼感染 保持针眼干燥、清洁，针眼处不需覆盖任何敷料，每天用酒精棉球涂擦1次即可。针眼处有分泌物或痂皮需用消毒棉签将其擦去防止痂下积脓。
        1.2.4.4加强并发症的护理 既往股骨颈骨折特别是老年性股骨颈骨折的病人，大多数死于并发症的恶化。因此护理应特别注意。骨折患者卧床时间长，活动量小，肠蠕动减弱，易引发便秘。因此，我们针对不同患者给以高营养、富含多种维生素的粗纤维食品，如海带、紫菜、芹菜、蜂蜜等。由于老年人多伴有不同程度的骨质疏松，应注意适当补充钙剂及维生素D，多吃牛奶、豆腐等含钙丰富的食品。降压药剂量适宜，一般为常用量的1/2或1/3达到控制血压维持稳定水平，注意防止诱发血压升高的因素，如病人疼痛睡眠不佳适当给予止痛和镇静剂，避免血压升高。对合并有糖尿病的病人，要控制饮食。由于外伤的应激反应，非糖尿病的病人，血糖也常常偏高，因此伤后2周内每日至少测血糖1次。糖尿病病人的抵抗力低，容易感染，故应注意其口腔及皮肤卫生，尤其对长期卧床的病人，更应注意防止褥疮形成。如有皮肤破损应及时处理。应用胰岛素治疗时，做到剂量准确。对伴有慢性支气管炎患者(占7.85％)，适当应用抗生素，鼓励病人用力咳嗽、咳痰，多变动体位，每天给予扶起，叩背以促进排痰。行超声雾化吸入，液化黏稠痰液或口服祛痰合剂，以利痰液排出。牵引病人由于长期仰卧，骶尾部、足跟等部位受压过久，最易产生褥疮。间歇解除局部皮肤受压是预防褥疮的重要措施，而定时翻身则是最简单而有效的手段。建立翻身卡，每2h翻身1次，骨突部用50％酒精或红花酒精按摩。保持皮肤清洁干燥，早晚各用温水擦浴。会阴部有大小便污染时随时清洗。给病人翻身或使用便器时，动作轻柔，勿拖拽病人，以防擦伤病人皮肤。加强泌尿道的护理。对留置尿管者，应行膀胱冲洗，每日2次，每天更换尿袋1次。女病人用碘伏擦洗外阴每日2次。老年人怕麻烦不愿饮水，应注意鼓励病人多饮水，每日2000ml-3000ml。每日尿量应保持在1500ml以上，达到生理性冲洗，促进细菌的排出，预防泌尿系感染和结石。鼓励病人利用牵引床上的拉手抬起上身和臀部或坐起，以增加活动量，促进深呼吸，增加肺活量，必要时行超声雾化吸入，以稀释痰液，预防呼吸道感染。适当应用抑制血小板凝集药物肠溶阿司匹林50mg口服，每天1次；或应用低分子肝素钠脐周皮下注射，以促进全身血液循环，预防血栓形成。
        2  结果
        本组50例病人提高给于正确的康复训练，无1例因翻身受限发生骶尾部褥疮；7例使用便器擦伤皮肤，经锻炼治疗5～7天治愈；12例患肢水肿经锻炼，出院前明显好转；住院期间病人健侧下肢与患肢比较无明显肌肉萎缩。通过锻炼缓解了卧床带来的不适，经电话或上门随访病人均能生活自理或部分生活自理。
        3  讨论 
        股骨颈骨折多见于60岁以上的女性，它是以骨质疏松为基础的疾病，妇女绝经后由于雌激素分泌低下，肾脏合成活性维生素D减少，小肠吸收钙的能力减弱等原因，致使骨形成缓慢造成骨质疏松症[4]。股骨颈骨折约60%是因为摔伤，它主要是由于老年人关节活动受限和脚力不足所致，加之老年人视力和平衡感觉下降，有的还伴有脑神经疾患如偏瘫，痴呆或受平时服用药物副作用的影响而造成摔伤并骨折。老年股骨颈骨折后卧床时间3～12周，如出现并发症给病人增加痛苦和经济负担，从本组护理病例的实践中，认为早期实施康复训练，可以有效预防并治疗褥疮、深静脉血栓、患肢肌肉萎缩及关节僵直。

韩爱琴（河南省平顶山市第一人民医院  河南平顶山  467000）