专题教程：髋关节置换中恢复髋旋转中心的意义及临床实践

作者：王飞

河北医科大学第三医院关节一科 主任 教授

本文为作者授权骨今中外整理

一、概念及意义

概念：

正常髋关节类似于球形关节，股骨头相对于髋臼围绕某一点做旋转运动，这一点称为髋关节旋转中心。

测量方法为髋臼上下缘连线的中点，近似于股骨头的中心。

生物力学

The location of the hip center of rotation(HCOR) following total hip arthroplasty (THA) is an essential factor that could determine the hip joint reaction force (JRF) and the abductor muscle force(AMF) by changing the moment arm of the abductor muscles

髋关节旋转中心可以通过改变外展肌的力臂调节外展肌的力量和髋关节的作用力。

内移、上移：臀中肌无力，影响髋关节外展。

下移、外移：臀中肌过分牵拉，出现髋周疼痛，坐骨神经麻痹等。

髋关节旋转中心异常通常存在于：

1、先天性髋臼发育不良

2、髋臼骨折

3、髋臼肿瘤

4、人工股骨头置换术后磨损、全髋关节置换术后骨溶解导致的髓臼缺损 （翻修）

意义：

多数学者认为：髋关节旋转中心的位置是影响术后假体与骨质、骨水泥及髋关节周围软组织内应力分布的最主要因素。髋臼假体的安放应该尽可能置于髋臼的解剖位置上，并要保证假体正常的包容。

文献报道，非解剖位置的髋关节旋转中心（尤其是外移、上移）可以导致早期的无菌性松动或脱位。

Yaser研究发现，髋关节旋转中心每外移1mm，假体松动翻修的机率增加24%。

1、髋臼旋转中心上移（假臼位置重建），虽然骨包容性较好，但增加假体松动几率。

2、为恢复下肢长度，必须选择长颈股骨假体，术后股骨近端容易撞击坐骨造成髋关节脱位。

3、真臼外上方放置假体使得外展杠杆力臂缩短，降低了髋关节外展力量。

然而，由于髋臼发育不良及骨缺损，实际手术时也很难做到髋臼假体的旋转中心与生理解剖位置的绝对完全吻合。为了避免过大的移植骨覆盖，需进行适当的髋臼假体内移或上移，应在争取最吻合的髋臼旋转中心位置和最大的宿主骨覆盖之间取得平衡。

注 意：

髋臼假体内移技术可造成髋臼内侧壁骨折或穿孔，降低了内侧壁的骨强度，骨量明显减少，为今后可能进行的假体翻修带来困难，因此术中应该探测臼底，谨慎锉臼。

目前对可以接受的旋转中心位移程度尚无定论，结合相关文献和自身经验，我们认为髋臼旋转中心位置偏移< 10 mm 是可以接受的，考虑到减少移植骨覆盖的因素，旋转中心位移的原则是宁偏内上勿偏外上。

二、如何正确恢复髋关节旋转中心

旋转中心-真臼重建占主流地位

1:有足够的骨量支撑

2:臀中肌更好发挥效能

3:肢体长度得到更好的恢复

4:松动率更低,寿命更长

1.术前准备

模板测量：双髋关节正位片和双髋关节CT。

1. 确定真臼位置及骨质情况

2. 确定髋关节旋转中心

3. 初步确定假体类型、大小

定位真臼

1. 在髂、耻、坐骨三骨联合部位的浅窝处确定真臼，并辅以术中透视

2. Ranawat三角：即将骨盆的上下径分为五等分，理想的髋臼位置为与下2/5的三角形中

增加髋臼假体包容度

1. 选择小号髋臼假体：容易脱位、内衬薄不耐磨

2. 髋臼内壁截骨，内陷成型：内陷过大，影响假体骨床对假体的环抱力

3. 穿透髋臼内壁，加深髋臼：破坏髋臼完整性，为以后翻修制造困难，与髂腰肌接触引起刺激症状

4. 大块自体骨移植，加强臼杯覆盖：松动率较高

5. 高髋臼中心：严重髋关节脱位

2.术中评估

试模安装完毕后，进行手法评估

1. 伸直牵拉髋关节，测试髋关节周围肌肉张力即关节稳定性；

2. 屈曲并内、外旋髋关节，测试髋关节是否脱位；

3. 大体测试下肢长度；

4. 术中透视观察假体位置

3.术中操作

先天性髋臼发育不良

Crowe’分类

I型股骨头脱位<50%

1. 标准方法处理髋臼

2. 应用大号髋臼假体

3. 宿主骨对臼杯的覆盖≥70％ ，就不需要刻意加深髋臼

II型股骨头脱位50-75%

1. 髋臼旋转中心内移

2. 应用小号髋臼假体

3. 增加髋臼假体覆盖

III型股骨头脱位75-100%和IV型股骨头脱位>100%

1. 髋臼旋转中心上移过多常需要植骨

2. 股骨上段畸形严重有时需截骨

转子下截骨术

髋臼骨折