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2015-05-06 00:03:06
写病历是年轻医师每天工作的主要内容之一，据统计，医生60%的工作时间都在写病历。随着IT业的快速发展及医院信息系统的逐渐使用，电子病历应运而生，给临床工作带来了极大的方便，明显减轻了年轻医师的工作负担，并且使病历书写更标准化、规范化。但是这种“高科技”也带来了不少麻烦。
“不合格”病历的统计情况时，大部分问题都出在过分依赖电子病历的书写模板和复制、粘贴功能。如将同病种病历拷贝到刚入院患者病历里未仔细修改，导致病历资料张冠李戴、左右混淆，男女不分。不同病人的体格检查记录中，各个部位体征的描述千篇一律。久而久之，临床思维也会逐渐模板化，诊疗过程也会缺乏有序性、逻辑性、层次性和科学性。所以说，电子病历虽然将医师们从繁忙的医疗文书书写中解救了出来，但是却不能让自己的思维懒惰，应该腾出大量的时间去思考，去研究患者的病情，制定诊治方案，同时完成高质量的病历书写，面对高科技时不再困惑。
孟氏医院质控部主任吴有均副主任医师，在本院青年医师“学术沙龙报告会：‘基本功’专题讲座”上严肃指出，病历作为患者就诊时医师出具的医疗文书，其重要性毋庸置疑。及时、完整、准确录入病历信息可体现医师诊疗思维的严谨。然而目前，医生在书写病历尤其是门、急诊病历时，普遍存在以下几方面问题：
信息采集局限
很多临床医师尤其是专科医师采集信息往往局限于本专业，常常强调与本专业有关的“点”，而忽视了患者全身状况的“面”。例如，急诊外伤的患者，医师往往只描述患者受伤具体部位，而对患者一般状况、受伤机制缺乏描述，也没有必要的鉴别体征。如此一来，病历本应提供的信息被“缩水”了。
病历资料分散
患者来就诊免不了要做检查和化验，医师可从操作平台上直观地阅读检查结果，进而给患者作出诊断及处理，但病历中却缺乏相应记录。当患者再次就诊时，接诊医生单从病历中无法看到前面医师诊断处理的依据，要通过二次整合方能还原出患者初次就诊的信息和状况。
吴主任认为，要做好病历记录，须注意以下几点：
首先，医师要学会换位思考。假如我是一名患者，我就诊后愿意得到什么样的信息记录？哪些信息为我的诊疗提供了依据和指导意见？当然，首诊医师也应与复诊医师换位思考，即我再次接诊的时候，希望病历是什么样？为什么首诊医师给出这样或那样的诊断及处理？而非病历空空如也，不得不再次结合检查结果拼凑或猜想首诊时的状况。
其次，要用写文章的标准来要求病历。病历作为一种文案自然脱离不了文章的大范畴。写文章我们都知道要有时间、地点、人物几大要素，要理清论点、论据、结论几大关系。写病历也是一样。病历书写结束后，要让阅读者看到事由（主诉、现病史）、依据（现病史、既往史、体格检查、辅助检查、鉴别诊断），以及结论（诊断、治疗方案、指导意见），让阅读者能够获知医师的诊疗思路、判断依据，病历信息应力求完整、充分、具有逻辑性。
指导意见要到位
患者离院后，医师给出的诊疗指导意见对患者具有重要的指导意义。例如脑外伤患者应该注意什么？出现什么情况应该及时返院复诊？如没有异常什么时候复诊？骨折患者注意什么？石膏固定注意什么？清创患者注意什么？什么时候换药、什么时候拆线等。除了口头告知患者，还应详细地记录在病历中，必要时在诊断证明中进一步注明。
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