浙江省人民医院三级查房制度

医务部

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第二篇 三级查房制度

(一)三级查房制度是什么？

     三级查房指一、二、三级医师以及科主任按时间要求和规范要求进行查房。对患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 

    下面让我们具体了解一下它内容吧

（二）查房频次时限

①一级医师查房：工作日每日至少两次，非工作日每天至少一次，危重患者随时观察及时处理。必要时及时向上级医师请示汇报。

②二级医师（含主治医师、副主任医师、主任医师）查房：新入院患者的首次查房需在入院48小时内完成；每日至少1次查房；对危重患者随时查房，每日不少于两次。

③三级医师（医疗组长）查房：新入院患者的首次查房在其入院72小时内完成；每周至少2次；对危重患者，及时完成查房。

④科主任查房 ：每月至少一次，由全科人员参加。

（三）查房基本规范

①查房前，一级医生了解本次查房的患者数量及病情。

②一级医师及参加查房的护理人员做好相应准备工作。

③查房时衣着整洁、佩戴胸卡，站姿正确不得斜倚乱靠。

④查房时各级医师站位规范。

⑤下级医师随时记录各上级医师查房指示，并负责落实诊疗计划。

（四）查房内容要求

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一级医师查房要求

❶重点巡视危重、疑难新入院诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。

❷审查各种检查报告单,分析检查结果。提出进一步检查和治疗的意见。

❸检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医嘱。

❹听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。

❺负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。

❻住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见。认真执行上级医师的指示,并及时向上级医师报告。

❼负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。

02

二级医师查房内容要求

❶对新入院危重、诊断未明分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查。

❷听取医生、护士的反映、候听患者陈述。

❸对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。

❹对下级医师的病历书写和病程记录进行检查,及时发现问题并给予具体帮助和指导。

❺检查医嘱执行情况。

03

三级医师查房内容要求

❶负责解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。

❷审查对新入院疑难病症或危重串者的诊断、治疗计划。

❸审查重大手术的适应症及术前难备情况。

❹进行必要的教学工作。包括对各级医师的指导。重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。

❺抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

案例解读

     某年某月某日，某市中级人民法院就刘某等与某三甲医院医疗损害责任纠纷一案作出终审判决:由医院赔偿患方各项经济损失******.**元。

(一)诊治概要

     某年某月某日，患者吴某(43岁)因“发现双乳肿物2月”入住被告医院乳腺科病区。初诊为:”双乳肿物(良性?)”。当日局麻下行双乳腺肿物切除活检术。

     入院十一日后行“1.左乳腺肿物切除活检术 左腋窝前哨淋巴结活检术 左乳房单纯切除术 左腋窝淋巴结清扫术；2. 右乳房单纯切除术 右腋窝前哨淋巴结活检术”。患者小便后诉头晕，血压偏低。

      入院十二日后22:50左右，患者诉小便后出现头晕，全身乏力，心率104次1分，血压为84/54 mmHg，给予吸氧及平衡液、万汶、葡萄糖氯化钠及氯化钾静脉滴注。

     入院十三日后03:00，患者自诉症状好转，血压90/54mmHg，心率94次/分。11:00时左右时左右，患者心率100次/分，呼吸24次/分，血压80/55mmHg。患者如厕时出现面色苍白，全身乏力，主诉头晕，神志清醒，报告值班医生，即予低流量现吸氧。

     入院十三日后11:35患者心率115次/分，呼吸36次/分。予高流量吸氧，心电监护、血压及血氧饱和度监测，建立两条静脉通路、给予万汶及10%葡萄糖快速静滴。后经抢救无效，患者于14:45死亡。死亡诊断:“大面积肺栓塞”  。

（二）鉴定意见

 (1)入院第十二日，患者小便后出现头晕乏力、持续性低血压且输液2000 ml后不能矫正，强烈提示已发生急性大块肺栓塞。但值班医生仅查了血常规和电解质，未围绕低血压进行相关的检查(如血气分析、D二聚体、心电图等)，未记录呼吸情况。患者呈持续低血压状态，值班医生未向上级医生报告，未请他科医生会诊，甚至没有值班病程记录。

(2)入院第十三日上午，患者血压仍偏低，但未见有上级医生查房记录，也未进行进一步的诊断和鉴别诊断。

(3)医方的诊疗行为违背了三级医生查房制度、 请示报告制度、 临床诊治常视、病历书写规范等相关规定。

结论:医方的过错患者的死亡之间有一定的因果关系， 医院应承担轻微责任。

（三）法院观点

(1)自第十二日22：50开始至第十三日11:00患者血压一直偏低，也未见值班医生向上级医生报告，亦未见上级医生的直房记录或进步的诊断。

(2)根据医方提供的视频监控资料以及患方的谈话录音等证据显示，第十三日二线医生赶到病房前有一个多小时的时间仅有值班医生在场。医方未尽到及时采取诊疗行为的义务。

(3)患者的死亡系急性大面积肺栓塞所致， 该病发病凶险，死亡率较高，但医方未尽到充分和及时的注意义务，存一定过错，综合考虑双方过错程度，认定医方承担30%的责任(******.**元)。

（四）医疗安全警示

(1)三级查房制度即主任(副主任)医师查房、主治医师查房、住院医师查房，是保证医疗质量的可靠制度,各级各类医师必须严格执行。

(2) 《医院工作制度与人员岗位职责》(2011年版)等规范性文件，并未对三级查房制度的内容和方式作出统规定， 全国各地标准并不统一。三级查房制度的方式、内容，具体是由各地卫生行政部门或医疗机构根据实际情况各自制订和执行。

(3)各级医师应当遵守工作职责，严格按照诊疗规范，切实开展查房、诊疗工作。实践中，多数医疗纠纷事故是因对患者病情.检查结果未予重视、汇报、处理引起的。因此，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。

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