主题：肺痿 | 医源世界

从理脾论痰热型肺痿证治

    肺痿是指肺叶萎弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫为主症，属肺脏慢性虚损性疾患，多见于现代医学的间质性肺病。临床治疗尚缺乏有效方法，目前的肾上腺糖皮质激素及免疫抑制剂由于疗效有限且存在较多的不良反应而影响其在临床上的应用。本病病因主要为肺燥津伤或肺气虚冷，气不化津，其病机为肺虚津气亏虚，失于濡养，肺叶日渐枯萎而成。脾为后天之本，气血生化之源，主宰水谷精微的运化和统血。脾虚气弱或胃阴耗伤，导致津液不能上输养肺，均可致肺叶萎弱不用，发为肺痿。脾肺在五行中属母子关系，肺病多痰，脾又为生痰之源，故治肺的同时当治脾。本文从痰热型肺痿的病机出发，以经典方剂为例，深入探讨理脾之法在痰热型肺痿证治中的运用。
1  痰热型肺痿病机特点
    痰热蕴肺证多因过食生冷、肥甘，或因嗜酒伤中，脾运失健，水谷不归正化，反而聚湿生痰，壅阻肺气，升降不利，发为咳喘。若痰湿久郁化热，或胃阴耗伤，阴虚内热，痰受热蒸，则痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺气不降，上逆而咳(喘)。痰为该证的主要致病因素，《杂病源流犀烛·痰饮源流》说：“其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”痰的形成，多为外感六淫，或七情内伤，或饮食不节等，导致脏腑机能失调，气化不利，水液代谢障碍，水液停聚而成。加之脾虚气弱，无以生化、布散津液，或胃阴耗伤，胃津不能上输养肺，土不生津，均可致肺燥津枯，肺失濡养，发为肺痿。故痰热蕴肺证的病机主要在于痰热和脾虚，其热证以虚热为主，即痰饮、虚热与脾虚。
2肺痿从脾论治的理论依据
2．1脾肺属母子关系
    脾为肺之母。肺司呼吸而摄纳清气，脾主运化而化生谷气，清气与谷气在肺中汇为宗气。宗气走息道以行呼吸，故凡语言、声音、呼吸的强弱，都与宗气盛衰有关，此外，还贯心脉以行气血，故肺的呼吸功能与脾胃的运化功能正常与否有直接关系，脾胃健，宗气足，人体才能进行正常的呼吸活动。在病理上，肺气虚累及脾(子病犯母)，脾气虚影响肺(母病及子)，终致肺脾两虚之候。
2．2脾为生痰之源
    肺主行水，脾主运化水液。《素问·经脉别论篇》日：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”肺脾协调，相互为用，津液输布排泄正常。若脾失健运，水液不化，聚湿生痰，为饮为肿，影响及肺，宣降失常，则发痰嗽喘咳。是病其标在肺，而其本在脾，即所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。
2．3脾为后天之本
    脾主运化，运者运其精微，化者化其水谷。脾气不但将饮食物化为水谷精微，为化生精、气、血、津液提供充足的原料，而且能将水谷精微吸收并转输至全身，以营养五脏六腑、四肢百骸，使其发挥正常功能，并能充养先天之精，促进人体生长发育，是维持人体生命活动的根本，故称为“后天之本”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“四季脾旺不受邪。”反之，脾气不健，气血亏虚，则生百病，此即《脾胃论·脾胃盛衰论》“百病皆由脾胃衰而生也”。肺痿为肺叶萎弱不用，迁延日久所致，其起因也当为脾胃衰。
3理脾之法
    综上所述，肺痿虽为肺叶萎弱不用，但究其原因，根于脾虚。脾土位于中焦，喜燥恶湿。湿邪是导致脾运失健的主要原因，黄元御《四圣心源》云：“痰饮者，肺肾之病也，而根源于土湿。”治湿即为治脾，以恢复脾主升清之能。理脾之法不外乎运脾、健脾、醒脾、补脾，就肺痿而言，补脾尤为重要。
3．1运脾
    运脾是指用健脾的药物治疗脾虚失运、湿邪困脾之证。脾运条达，脾得以生化、布散津液，则痰饮无处可生，肺痿之病可治。临床多用苍术、厚朴、陈皮、藿香、佩兰、豆蔻、茯苓、泽泻等芳香祛湿以运脾。
3．2健脾
    健脾者，健运脾气。脾主健运，必须气机条畅。若因受寒凝滞，或食积中阻，气道壅塞，运行不利则脾气郁遏，气滞不行则水谷不运，清浊不行，痰浊内生，津液无以上输养肺则致肺叶枯萎。方以二陈汤为代表。然理气之药不宜过用，辛香耗散，有伤气之虞。尤其对于肺痿，若有咽干唇燥、舌红少津、舌苔光剥者，系脾胃阴亏，不宜再用香燥耗竭其津；若确属证情需要，可予香橼、佛手、豆蔻壳、砂仁壳等不甚温燥的理气药物。
3．3醒脾
    醒脾的机制和用药与运脾相似。脾为湿困，运用芳香化湿药除湿醒脾，使脾气健运，则滓液输布正常，肺叶得养。
3．4补脾
    补脾主要在于补脾气、补脾阳。脾为太阴湿土，得阳始运，脾胃受纳、腐熟、转输等功能皆以阳气为本。温中之法即为脾脏虚冷而设，病因每为腹部中寒，或贪饮生冷，或因久泻、久病伤及脾阳。阳虚阴寒凝聚伤及脾气脾阳，则气血津液、水谷精微无以上输养肺，肺叶枯萎。治疗当釜底加薪，暖脾温脏，振奋中阳，驱除阴霾。常用药物如干姜、肉豆蔻、·砂仁、吴茱萸、益智仁、附子等。温暖脾阳以理中汤为代表方。
    以上四法并非简单的并列关系，一法喻他法，法中有法。肺痿的治疗应重视调补脾胃。补脾缘为脾虚而设，脾虚则运化升清不利，水湿内生困脾，补脾重在补脾阳脾气，补脾过程中蕴含运脾、健脾、醒脾，运脾重在恢复脾运化功能，醒脾是因水湿困脾，需要补脾、健脾、运脾，脾阳一足，水湿白化。
4理脾在痰热型肺痿中的经典方剂
4．1清金化痰汤
    该方出自《医学统旨》，是清肺兼健脾化痰的经典方，集健脾、运脾、清肺于一身。方中橘红理气化痰，使气顺则痰降；茯苓健脾利湿，湿去则痰自消；更以瓜萎仁、浙贝母、桔梗清热涤痰、宽胸开结：麦冬、知母养阴清热、润肺止咳；黄芩、栀子、桑白皮清泻肺火；甘草补土而和中。全方共奏化痰止咳、清热润肺之功，适用于痰浊不化、蕴而化热之证。
4．2麦门冬汤
    该方出自《金匮要略》，是健脾、补脾兼养肺、清肺的代表方。方中重用麦冬滋养肺胃、清降虚火为君，人参益气生津为臣，半夏降逆化痰为佐，甘草、大枣、粳米益胃气、生津液为使。诸药合用，使胃土右转，肺气得降，肺胃气阴得复，则虚火平，逆气降，痰涎清，咽喉利，咳喘自愈。适用于虚热肺痿之证。
4．3清燥救肺汤
    该方出自《医门法律》，是润肺兼补脾的代表方。方中人参、甘草、麦冬是《金匮要略》麦门冬汤中的主药，功能生津润肺、补益脾胃(培土生金)，主治津液亏损、肺虚而燥的虚热肺痿。再加芝麻滋补润燥，阿胶补肺养阴，苦杏仁宣肺化痰，桑叶、枇杷叶肃肺降气、清宣肺络，石膏直泻肺火。全方共奏滋补润燥、清热祛痰之功，适用于肺燥津伤，邪热犯肺之证。
5小结
    痰热型肺痿的病因重在痰热与脾虚，热证以虚热为主，其治疗在清肺化痰的同时，尤当注意调理脾胃。脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金。阴虚者宜补肺津以润燥，使胃津能上输以养肺；气虚者宜补脾气以温养肺体，使脾能转输津液以上承。另外，肾为气之根，司摄纳，在治疗中重视补肾可以助肺纳气。总之，从整体出发，辨证论治，才是中医治病的精髓所在。

 

日期：2014年1月14日 - 来自[中医中药]栏目

四论肺痿--从历代所述概念和证治沿革谈肺痿病的原旨*

【摘要】  通过追溯中医历代至今文献中有关肺痿病的病因证治、预防等方面的记载，探讨肺痿的内涵、外延及证治规律，从而为今后肺痿病研究提供借鉴。

【关键词】  肺痿;病因证治

　　肺痿病名首见于汉代张仲景《金匮要略》，书中对肺痿的病因证治及鉴别诊断等均做了论述，后世医家多在此基础上研究本病。及至现代，肺痿病病名概念的内涵与外延均已发生变化。多数学者将肺间质纤维化归属肺痿病进行辨证论治，亦有主张按肺痹辨治者。笔者所在团队自20世纪90年代以来，致力于中医对肺间质纤维化的临床研究，并先后撰文论述[1～3]。兹拟以时间为主线，通过对《内经》、《金匮要略》到至今的中医经典著作有关肺痿的文献、医家论述复习，试图探讨、还原中医对本病的病因证治沿革概况，温故知新以期对研究肺痿病者有所裨益。

　　1 《内经》与《金匮要略》

　　关于“痿”的论述：从肢痿到脏痿的演变《内经》是中医学的圭臬之作。在《内经》中有诸多关于“痿”的论述，如《素问》“生气通天论”、“气交变大论”、“异法方宜论”等篇。但从书中对痿的描述可知“痿”主要指肢体痿废不用的病证。在《素问·痿论》中虽有将肺与痿联系起来的论述，如“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也”[4]，并认为五脏病变皆可致痿，其内容在《黄帝内经·太素》二十五卷被明确冠以“五脏痿”之名，但“五脏痿”实际所论仍是皮脉筋肉骨五体痿;以所合之脏题之，意在强调五脏气热致痿的病机。因此，并非真正意义的脏痿。肺痿病名首见于汉代张仲景《金匮要略》。《金匮要略》第一篇及第七篇中对肺痿的病因病机、临床表现及治疗等做了论述。其临床表现为“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何?师曰：为肺痿之病。”对因咳为肺痿及肺痿吐涎沫而不咳的病机作了初步探讨，如“热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病，从何得之?师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”又如说“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩多涎唾，甘草干姜汤以温之。”[5]分析《金匮要略》所论，肺痿是指肺脏机能痿弱不振之病，属于脏痿。其或因汗、吐、利、下导致津液重亡，上焦阴虚内热，肺失濡润而成，或由上焦虚冷而致;临床以张口短气、唾沫为主症，虚热证见脉虚数而咳吐浊唾涎沫，虚寒证见不咳、不渴，多涎唾，小便数甚则遗尿;甘草干姜汤为治虚寒肺痿之方;篇中虚热肺痿未出方药，后世认为篇中治疗火逆上气、咽喉不利的麦门冬汤为对证之方。可见，仲景在《金匮要略》中不但首提肺痿病名，而且将肺痿分为虚寒、虚热两型，分别以甘草干姜汤和麦门冬汤治之。

　　2 晋隋唐时期肺痿病的论述：

　　病因证治不断完善晋唐时期医家在收集前代医学著述基础上，结合自己和当代临证经验，对肺痿病病因、症状与预后作了进一步探讨和补充。如晋代王叔和《脉经》收入了《伤寒杂病论》的许多内容，书中对肺痿的论治内容除现存《金匮要略》有关条文外，尚有其他脉症、预后判断及鉴别诊断：“寸口脉不出，而反发汗，阳脉早索，阴脉不涩，三焦踟蹰，入而不出，阴脉不涩，身体反冷，其内反烦，多唾，唇燥，小便反难，此为肺痿。伤于津液，便如烂瓜，亦如豚脑，但坐发汗故也。……肺痿，其人欲咳不得咳，咳则出干沫，久久小便不利，甚则脉浮弱。”并对肺痿的预后轻重已有所认识，指出：“师曰：肺痿咳唾，咽燥欲饮水者，自愈。自张口者，短气也。”[3]对肺痿与相关疾病辨别亦有所认识，如“咳而口中自有津液，舌上苔滑，此为浮寒，非肺痿也。”这些内容亦见于《千金翼方》，无论是否为张仲景原著，均值得研究。这一时期对肺痿分证论治已可见，但多转录《金匮要略》所论内容，治疗用药上稍有发展。如晋代葛洪《肘后方》有四方“治肺痿咳嗽，吐涎沫，心中温温，咽燥而不渴者：一为生姜、人参、甘草、大枣;二为甘草;三为生天门冬(捣取汁)、酒、饴、紫菀;四为甘草、干姜、枣”。[4]这些方子不同于《金匮要略》中所载，仍以辛温益气生津为主，第三方用生天门冬、饴、紫菀润肺止咳药，洵为卓识。在梁·陶弘景《名医别录》中首次记载白石英、蒺藜子能主治“肺痿”，表明当时医家已探索治疗肺痿的有效药物。对肺痿病的病因、证治转归等作了进一步探讨和补充。隋代巢元方在《诸病源候论》中将肺痿称为“肺萎”，他在《伤寒肺萎候》中说“大发汗后，因复下之，则亡津液，而小便反利者，此为上虚不能制于下也。虚邪中于肺，肺痿之病也。欲咳而不能，唾浊涎沫，此为肺萎之病也。”在《肺萎候》中又说“肺主气，为五脏上盖。气主皮毛，故易伤于风邪。风邪伤于脏腑，而血气虚弱，又因劳役大汗之后，或经大下而亡津液，津液竭绝，肺气壅塞，不能宣通诸脏之气，因成肺萎也。其病，咳唾而呕逆涎沫，小便数是也。咳唾咽燥，欲饮者必愈。欲咳而不能咳，唾干沫而小便不利者难治。诊其寸口脉数，肺萎也，甚则脉浮弱。”[5]明确提出肺痿的成因是外邪犯肺，或劳役汗下过度，阴津亏耗，肺气受损，壅塞而成。对本病的预后也从咳否、小便利与不利、欲饮与不欲饮等方面作了探讨。可以看出，《诸病源候论》对肺痿病的病因、预后较仲景所述又进一步，首次明确了“风邪犯肺”是肺痿病的重要原因，联系肺纤维化早期多有间质性肺炎阶段，可见中医对此亦早有认识。唐代《千金要方》对肺痿的论述基本同《脉经》，并指出胃反关上寒澼可成肺痿：“胃反为病，朝食暮吐，心下坚如杯升，往来寒热，吐逆不下食，此为关上寒澼所作，将成肺痿，”[6]出华佗治方：真珠、丹砂、雄黄、朴硝、干姜。书中还出有温中生姜汤治肺虚寒羸瘦缓弱、战掉嘘吸、胸满肺痿。《千金翼方》则指出肺痿并非皆为虚证：“寸口脉微而迟，尺脉沉即为血，滑即为实，血实内结入络胸臆，肺痿色薄，不能喘息”。[7]王焘《外台秘要》认为肺痿为肺气衰、久嗽而成，并可见于骨蒸、传尸：“肺气嗽者，不限老少，宿多上热，后因饮食将息伤热，则常嗽不断，积年累岁，肺气衰便成气嗽，此嗽不早疗，遂成肺痿，若此将成，多不救矣。”其临床症状及转归为：“不限四时冷热，昼夜嗽常不断，唾白如雪，细沫稠粘，喘息气上，乍寒乍热，发作有时，唇口喉舌干焦，亦有时唾血者，渐觉瘦悴，小便赤，颜色青白毛耸，此亦成蒸。”所论肺痿骨蒸、传尸与肺痨(肺结核)极为相似，“传尸之疾……气急咳者名曰肺痿。……不解疗者，乃至灭门”。所载治疗肺痿方除《肘后方》四方外，并有炙甘草汤方疗肺痿涎唾多，心中温温液液者;温脾汤疗肺痿，咳嗽涎沫，心中温温，咽燥而渴(一云不渴);童子小便疗肺痿，时时寒热，两颊赤，气急;《删繁》半夏肺痿汤疗虚寒喘鸣多饮，逆气呕吐;干地黄煎疗虚寒肺痿喘气;《千金要方》甘草汤疗肺痿，涎唾多出，心中温温液液;桂枝去芍药加皂荚汤疗肺痿吐涎沫;苏游芦根饮子疗骨蒸肺痿烦躁不能食等[8]。《医心方》亦认为肺痿可见于传尸：“传尸之病，……得状不同，为疗亦异。形候既众，名号又殊，……微嗽者称曰肺痿。”出有芦根饮(芦根、麦门冬、地骨白皮、生姜、茯苓、橘皮)、麦门冬饮(麦门冬、地骨白皮、小麦)及小便方治骨蒸、肺痿;《广利方》用紫菀头、桔梗、天门冬、茯苓、生百合、生地黄汁、知母疗肺痿唾脓血腥臭，连连嗽不止，渐将羸瘦，形容枯槁;《玄感传尸方》泻肺汤(葶苈子、大枣、桑根白皮)主肺痿咳嗽，上气不得卧，多粘唾等;《集验方》用生姜、人参、甘草、大枣治肺痿咳吐涎沫不止，咽燥而不渴[9]。梁·陶弘景《名医别录》中记载蒺藜子、白石英主治肺痿，《本经》曰前者主恶血，破癥结积聚，喉痹乳难;后者主消渴，阴痿不足，咳逆胸膈间久寒，益气，除风湿痹[10]。结合《千金要方》所论，可见当时并非认为肺痿皆为虚证。

　　3 宋金元时期对肺痿病的证治认识

　　宋金元是本病理论发展的一个重要时期。不少医家对本病的病因病机、症状、转归、属性与治疗，更有了进一步的认识。如宋·王怀隐在《太平圣惠方·治骨蒸肺萎诸方》中指出劳伤可成肺萎[11]。宋·陈无择《三因极一病症方论》指出五脏皆有痿证，但以肺痿为多见，并认为本病咳应列于痰饮喘咳。他在本书中还指出，外邪、情志、劳逸、饮食皆可致肺痿，“治肺虚，或感风寒暑湿，及劳逸抑郁，忧思喜怒，饮食饥饱，致脏气不平，咳唾脓血，渐成肺痿，憎寒发热，羸瘦困顿，皮肤甲错，将成劳瘵。”[12]元代朱丹溪强调肺痿有吐血的症状，并在脉证上做了补充。肺痿证治方面，宋·唐慎微《证类本草》指出治疗肺痿的君臣药:“肺痿：人参(微寒，微温，治肺痿，君)、天门冬(大寒，治肺气，君)、蒺藜子(微寒，治肺痿，臣)、茯苓(平，君)、白石英(微温，君)、薏苡仁(微寒，主肺)、麦门冬(微寒。治肺痿，臣)”，[13]对临床用药有较大指导意义。对虚寒型肺痿，在《圣济总录》中提示虚寒型肺痿的主要病理产物为痰饮，其病机是肺失温摄津液之权。方药以温补摄纳为主，除甘草干姜汤外，尚有白茯苓汤(白茯苓、桂、附子、白芍药各三分，补骨脂、黄芪各一两，蜀椒、肉苁蓉一两半)、三味汤(甘草炙四两，干姜炮、白芍药各二两)、龙骨汤[龙骨、黄芪、肉苁蓉各一两，白薇、牡蛎(煅)、附子各三分，甘草炙锉半两]等方[14]。这大大丰富了虚寒型肺痿的证治。对肺痿病的其他不同原因，如外邪、情志、劳逸、饮食、久嗽咯血、痼冷、积热等不同，治疗的方药也多样。在《御药院方》中以桂苓白术丸[楝桂、干生姜各一分，茯苓(去皮)、半夏各一两，白术红皮(去穰)、泽泻(各半两)上为末，面糊为丸，如小豆大，每服二、三十丸，生姜汤下，日进三服]治疗肺痿[15]。《普济本事方》用白扁豆散，治久嗽咯血成肺痿，多吐白涎，满闷不食[16]。朱丹溪在《丹溪心法》中提出虚热肺痿的治疗原则：“肺痿专主养肺气，养血清金。”提出:“肺痿治法，在乎养血、养肺、养气、清金。”附方海藏紫菀散，治咳中有血，虚劳肺痿[人参一钱，紫菀半钱，知母一钱半，贝母钱半，桔梗一钱，甘草半钱，五味十五个，茯苓一钱，阿胶(炒，半钱)，上呋咀，水煎][17]。《全生指迷方·喘证》认为:“若喘息肺鸣而痿蹶，由有所失亡，所求不得，气郁而肺热叶焦上举，是谓肺痿，阿胶丸主之”[18]。 对热毒盛者，《仁斋直指方论·积热》则以大金花丸(黄连、黄柏、黄芩、大黄)，治内外诸热，寝汗咬牙，睡语惊悸，溺血淋闭，咳嗽衄血，瘦弱头痛，并骨蒸肺痿喘嗽者。滴水丸如小豆大。每服三十丸，新汲水送下[19]。陈自明、杨炎辑等宋朝医家还提出肺痿与虚劳并治的思想。如《妇人大全良方》用劫劳散治“心肾俱虚，劳嗽二、三声……此药能治微嗽有唾，唾中有红线,名曰肺痿”[20]，《杨氏家藏方》用世宝丸治“下元虚损，久积寒冷……及肺痿喘嗽”、秦艽扶赢汤治“肺痿、骨蒸、劳嗽”[21]。方药剂型以丸、散剂为主也是宋元时期医家治疗肺痿病毒一个突出剂型特点，如《太平圣惠方·治骨蒸肺痿诸方》中几乎全用散剂,如紫菀散、白前散、知母散、柴胡散、麦门冬散等;《圣济总录·肺痿》也以丸、散剂为主,如天门冬丸、蛤蚧丸、苏和香丸、蛤蚧散等。说明当时医家已认识到本病需长期服用丸散以使药力持久方可见效。从上所述可见，宋元时期对肺痿病因病机、症状、转归、属性与治疗，较以前有长足发展。如对肺痿病因认识更全面，提出外邪、七情、饮食、劳逸、内伤等皆可致肺痿。肺痿症状补充了上则补充了“吐血”、“便血”、“下利”等,在脉象上朱丹溪认为右寸伏为肺痿。治疗用药方面，主张分君臣治疗肺痿，肺痿与虚劳同治等，朱丹溪尤提出专养肺气，养血清金等。这些观点对以后的医家颇有启发借鉴。

　　4 明清之际对肺痿的证治认识

　　明清时期对肺痿病的病因证治都作了明确的归纳总结。在病因症状方面，明代王肯堂在《证治准绳》将肺痿按症状分别列入咳嗽门和血证门论述强调肺痿咳血的症状，“久嗽咯血成肺痿”，“肺痿吐脓血”[22]。明代龚廷贤在《万病回春·痰饮》指出，脾胃有热可致肺痿，并以久嗽为本病主症，“肺痿之候，久嗽不已，无脓血也。”[23]颇似现代对此病的认识。清代医家陈士铎在《辨证录·痿证门》指出阳明之火上冲于肺致肺痿的论述。一代名医叶天士在《临证指南医案》对本病病机强调“津枯液燥、肺热干痿”，《临证指南医案·肺痿》“肺痿一症,概属津枯液燥,多由汗下伤正所致。夫痿者,萎也,如草木之萎而不荣,为津亡而气竭也。然致痿之因,非止一端。金匾云：或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下之，重亡津液，故令肺热干痿也。肺热干痿,则清肃之令不行。水精四布失度,脾气虽散,津液上归于肺,而肺不但不能自滋其干,亦不能内洒陈于六腑,外输精于皮毛也。其津液留贮胸中,得热煎熬,变为涎沫,侵肺作咳,唾之不已,故干者自干,唾者自唾,愈唾愈干,痿病成矣。”[24]在证治方药方面，明代《普济方·肺痿》中强调肺痿与劳嗽同治，治疗方药多出《圣惠方》，如麻黄散、柴胡散、款冬花散等方。在《伤寒门》用小柴胡汤(出如宜方)，治伤寒后肺痿劳咳嗽。《金匮玉函要略辑义》指出：“肺痿非此别一病，即是后世所谓劳嗽耳。”[25]李中梓在《证治汇补·胸膈门》结合丹溪之说，对肺痿的病因病机、证候特点、辨证论治作了简要而系统的归纳。指出久嗽可转化为肺痿,并提出具体的治法：“久嗽肺虚，寒热往来，皮毛枯燥，声音不清，或嗽血线，口中有浊唾涎沫，脉数而虚，为肺痿之病。因津液重亡,火炎金燥,如草木亢旱而枝叶萎落也，治宜养血润肺，养气清金，初用二地二冬汤以滋阴,后用门冬清肺饮以收功。”[26] 《冯氏锦囊秘录》中更是明确提出了养肺清金的肺痿治则，如曰“其肺痿治法在乎养血养神养气清金,以人参固本膏治肾虚肺热,喘嗽烦渴,咯血肺痿。人参一两，天冬、麦冬 、生地、熟地各四两，以二冬二地熬成膏,以人参细末和匀,时时挑少许口中噙化”[27]。清初名医喻嘉言在《医门法律》中更是提出了肺痿：“金匮治法，非不彰明，然混在肺痈一门，况难解其精意。大要缓而图之，生胃津，润肺燥,下逆气，开积痰，止浊唾，补真气以通肺之小管，散火热以复肺之清肃。如半身痿废及手足痿软,治之得法,亦能复起。”[28]。清代康熙年间著名医家张璐参考喻嘉言上述论述，将肺痿治疗要点归纳为“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气”等七个方面。叶天士对肺痿病仍秉持其用药轻灵的特点，治疗肺痿“每用甘缓理虚,或宗仲景甘药理胃,虚则补母之义,可谓得仲景心法矣”。陈世铎对《辨证录·痿证门》对阳明之火上冲于肺致肺痿，治疗主张：“宜泻其胃中之火，大补其肺经之气，然又不可徒补其肺中之气，更宜兼补其肾中之水。方用生津起痿汤：麦冬一两，甘草二钱，玄参一两，甘菊花五钱，熟地一两，天门冬三钱，天花粉一钱，贝母一钱，金银花五钱，水煎服，连服四剂,而咳嗽轻,再服四剂,而咳嗽止,再服十剂,而痿症除矣。”[29]这些论述，理义精深，从不同层面代表了明代时期对该病的认识不断深入，治法方药对今日临床仍具有实用指导价值。总之，明清代医家对肺痿病在前朝认识基础上，病因证治及医疗调护方面均有丰富论述，积累了丰富经验。尤其对病因病机发挥较多,从证型上看,同时期医书记载之肺痿多虚热型,治疗用药以清养肺气,滋阴生津，清金降火等为主，忌升散辛燥温热，缓而图之。

　　5 现代中医对肺痿病的病因证治认识

　　现代医家继承历代对肺痿病的论述，参考现代医学对肺痿相关性疾病的研究进展，目前大部分医家将肺纤维化归为“肺痿病”范畴进行辨证论治。张纾难等在国内较先提出“瘀血肺痿”观点，认为各种原因所致的肺间质纤维化与中医所论肺痿原旨颇多相似,无论虚热、虚寒或寒热错杂，其病久必有瘀血。或因虚成瘀、或因寒成瘀、津涸成瘀等,临床上采用活血化瘀,佐以补虚或滋阴,或温肺等,每可获效[1]。崔红生等[30]提出了从络病论治肺痿的观点，认为肺络痹阻是肺间质纤维化的基本病机特点,但在不同时期病机侧重点不同，在肺泡炎期(急性期),起病急,病程短,以肺泡炎症渗出为主,中医辨证多属实证,以痰、瘀、热、毒等阻滞肺络最为常见。在间质纤维化期(慢性迁延期),肺泡多有纤维结缔组织增生和纤维化形成,病程日久,迁延不愈,病机多属因实致虚,络虚不荣,虚实夹杂,以气虚血瘀痰阻之证最为常见。两期病机虽各有特点,但痰瘀阻络是其共同发病机制。因此,分期论治、活血化痰通络是治疗肺间质纤维化的根本大法。李辉等[31]在温习肺痿肺痹文献后认为，特发性肺间质纤维化是以肺气不足、肺络痹阻、气虚血瘀、痰浊内生，甚或阴阳俱虚为基本病机，治疗亦应以益气活血、疏通络脉、祛除痰浊、滋阴温阳为重点，故对于运用中医药方法防治本病可起到较好的指导作用。总之，现代医家从疾病相关性研究、病因病机新认识、证治方药等方面进一步提高了中医对肺痿的认识。肺痿病是慢性虚损瘀滞性疾病，病性虚实夹杂，不同时期病机特点侧重点不一，但以“虚痰瘀”为关键。故其治疗或益气润肺，或化瘀解毒，或调补肺肾，常使患者咳嗽咳痰、动喘减轻，提高患者生活质量，延长寿命。

　　6 小结

　　肺痿病是中医病名，首见于《金匮要略》，但《内经》中已有诸多有关“痿”的论述。《金匮要略》以《内经》等为理论基础，其对肺痿的论述，重亡津液、热在上焦、因咳为肺痿与《内经》肺热叶焦成痿学术相承，而虚寒肺痿则为肺虚通调水道失职，津失布散、固摄，因痿成湿之证，与《内经》所论湿邪阻遏成痿因果相反。自金匮以降，历代医家均不同程度补充，丰富了对该病的病因证治方药认识。在唐以前，多作为一个独立的疾病论述。唐以后则多列入咳嗽门中,尤与久嗽、劳嗽合论。尤其在晋唐时期，是与《金匮要略》比较，诸多医家对肺痿病因病机的认识有所发展，并补充了临床症状、治疗方药、预后判断等。从发病原因看，补充有虚、风邪中伤于肺、饮食将息失宜、关上寒澼所致，传尸肺痿等因素。从病机看，补充了肺气壅塞，不能宣通;肺气衰;血实内结，入络胸臆等。从诊断看，《脉经》、《外台秘要》等补充了一些症状，描述了肺痿的咳、喘特点。《脉经》、《诸病源候论》及《外台秘要》还提出了肺痿的预后判断，如“欲咳而不能咳，唾干沫而小便不利者难治”。 从临床症状及治疗用药看，其证型可分为阳虚、阴虚、阴阳两虚及正虚兼邪等多种。分析治疗所用方药，主要有以下几类，一是温养肺胃药，如人参、桂枝、生姜、干姜、白术、甘草、大枣等;二是养阴、清热药，如麦冬、芦根、百合、生地黄、白芍、阿胶、地骨皮、黄芩、知母、童便等;三是宣肺、平喘、祛痰、止咳药，如麻黄、桔梗、紫菀、白前、半夏等;四是泻肺平喘药，如桑白皮、葶苈子;其他如祛痰通窍药皂荚，祛风利水通窍药防己，活血药川芎，通便药麻子仁、芒硝，辟秽开窍药麝香、安息香、苏合香等[32]。反映当时已认识到肺痿病机较为复杂，治疗当从多方面入手。宋元明清时期，对肺痿病的病因、理论发挥诸方面仍有补充，而治疗用药以清养肺气,滋阴生津，清金降火等为主，忌升散辛燥温热，缓而图之。这些论述对今天研究肺痿病仍有借鉴价值。概而言之，历代大多文献认为，肺痿病病机不外虚热及虚寒两端,但多本虚而标实,肺脾肾气阴亏虚为本,痰浊、瘀血、燥热为标,病久者可见阴阳两虚,寒热错杂成上盛下虚之肺痿重证。治则方面,总以补肺生津为原则,宜缓而图之,固本扶正兼顾祛邪治标。但可以看出后世医家立足阳明治疗肺痿者较多,代表性的如喻嘉言《医门法律·肺痈肺痿门》所论“大要缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气以通肺之小管,散火热以复肺之清肃。凡治肺痿病,淹淹不振,故行峻法,大驱涎沫,图速效,反速毙,医之罪也”。陈士铎的清治阳明之火，大补肺经之气，理意精深,非常切合实用。这些都是对“治痿者,独取阳明”的发展。所有这些肺痿资料，都是现代中医肺痿病研究应从中继续汲取的宝贵财富，从而在新时期继续探讨肺痿病的有效方药，服务临床。