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编辑：Zoe 来源：医学界心血管频道 为了让广大医生朋友对胸痛评估有更深的认识，2015年4月23日，医学界心血管频道请到北京和睦家医院心血管病专家周鹏教授为我们带来《胸痛的无创性评估》的讲题，讲题结合了ACC64届科学年会最新公布的大规模、多中心临床协作试验结果为大家呈现胸痛的无创性评估及相关的循证医学证据。 初诊背景胸痛的原因及其评估 初诊背景：在所有胸痛患者中，稳定型心绞痛占11%左右，急性冠脉综合征占2.5%左右。其中心源性胸痛鉴别诊断主要包括以下几种（表1）。 表1. 心源性胸痛 肺源性胸痛：肺炎；胸膜炎；气胸；肺栓塞；肺动脉高压； 胃肠道原因：胃食管返流（GERD）； 食管痉挛； 气管、食管撕裂； 消化性溃疡； 胆道疾病； 胰腺炎； 其它原因： 胸壁疾病；带状疱疹；焦虑与惊恐发作；双心门诊的病例很多。 初诊背景胸痛的评估 对中低危患者，应查清患者病史，针对性查体、心电图，并进行其它功能检测、心电图运动负荷（ETT）、超声负荷、血脂、血糖等危险因素、肝肾功能等。 急诊背景胸痛的评估 病史：针对性查体；心电图；心肌损伤的生化标记物。 正确的临床路径：在排除急性肺栓塞、主动脉夹层等情况后，如果考虑急性冠脉综合征：此时，对ST段抬高的急性冠脉综合征，冠脉造影是毫无疑问的选择， 冠脉造影 + 介入治疗的射线暴露量虽略高于CTA，但它是诊断加治疗、挽救生命于万一的最重要手段。 对非ST段抬高的急性冠脉综合征，低危患者，倡导先内科治疗；对高危患者，直接冠脉造影 + 介入或搭桥是明智选择，中间没有必要多几百张胸片量的CTA。 此时：心电图运动负荷、超声负荷，一切功能检测都是禁忌证；解剖学的CT冠脉造影：对斑块的特异性和敏感性很高，可帮助排除诊断，但对危险人群，冠脉干净的很少，对急性冠脉综合征，CTA是个“红绿色盲”——阳性预测值仅35%，不能帮助您确定“罪犯病变”。以上两种情况，患者稳定后，残余缺血的评估、支架内有无再狭窄、搭桥后的评估，优选功能检测。 低中危胸痛患者的无创性评估手段比较 表2：冠状动脉疾病无创评估的利弊分析 点评： 以上2014年哈佛大学麻省总医院内科手册的资料说明：综合各项利弊，在冠心病胸痛的无创评估中，解剖的CTA不优于功能的超声心动图和超声负荷。对中低危患者，CTA的敏感性和特异性虽然高于功能的ETT，但胸痛处理的正确临床处理路径，更要考虑的是危险因素和功能障碍：缺血症状、缺血的等同和缺血相关危险症状，而不仅仅是简单的斑块大小、管腔狭窄程度——因为现代文明社会，动脉粥样硬化病理过程从出生后不久就开始，成年危险人群的冠状动脉完全干净情况，不多见。 CTA的射线暴露问题 CTA在我国的应用越来越普遍，其主要问题就是射线暴露，下面我们根据表格来看看这个问题。 表3：胸片、冠状动脉造影，介入治疗和几种'无创'检查的射线暴露量（mSv） “无创”的CTA，一次射线暴露量，远高于冠脉造影，几乎等同于确诊加治疗的冠脉造影 + 介入治疗。前瞻性门控的双源CTA，尽管可大大降低射线暴露量，但毕竟是解剖学信息，无法代替功能检测，前文已述及，冠心病诊治正确的临床路径，更需要考虑的是功能。 目前没有证据表明，医用范围内射线射线暴露可引起肿瘤的发生率增加，但射线暴露与肿瘤发生，一致公认的是线性叠加模型，既射线引起损伤和肿瘤诱发具有累积效应。多少射线暴露量可明显诱发肿瘤，没有一个明确切断值，但对广岛、长崎原子弹爆炸后暴露于射线中人群的随访研究，如下图所示给了我们一个好参照模型：距离广岛原子弹爆炸中心2-3千码（1码等于0.9144米）范围内人群的射线暴露量，平均为29mSv（5-100mSv），和对照组相比，以后恶性肿瘤的发生率多2%。而我们一次目前流行的64排CTA的射线量，平均为12.5mSv。 图1. 广岛、长崎原子弹爆炸后暴露于射线中人群分布图 美国多个行业协会2010年专家共识文件对CTA的推荐：2010年，美国心脏病学基金会（ACCF）联合美国放射学会（ACR）、北美心血管影像学会（NASCI）及心血管计算机断层学会（SCCT）等行业协会共同编写的专家协约文件，对CTA的推荐是： 为了尽量减少任何癌症风险，使用下面一些基本原则限制患者在辐射中的暴露是合理，这些原则包括： 要求冠脉CTA 符合心脏CT 和CMR已经确立的标准，而且仅当其它检测方式不能解决临床问题时； 所做的CTA 研究关于保证足够的诊断成像质量所需要的最低的辐射剂量； 避免不必要的重复CTA 检查。 美国多个行业协会2010年专家共识文件对CTA的推荐： “对于冠脉搭桥患者，CTA 能够显示移植血管的精细图像，但评估对距离桥血管较远的原位血管却很困难。” “CTA可用来排除严重的支架内再狭窄，但由于支架中的金属物质能在图像中形成多种伪影，CTA不是评估支架内狭窄的好方法”。 以上共识文件，对不必要重复的CTA，以及CTA在搭桥或支架后随访中的地位，持明确的否定态度。 急诊背景，罕见情况下一次CTA帮助排除“三联”重症——冠状动脉疾病、肺栓塞和主动脉夹层，想起来很美，但肺动脉与冠状动脉和主动脉的压力不同，对放射技师的技术要求高，在实践中不容易进行。 中外指南对胸痛疑似冠心病中低危患者的指导性建议或推荐： 纵观中外冠心病指南，对中低危胸痛疑似冠心病患者，在选择检测手段时，基本一致是在IIa级或以上证据水平首选ETT或超声负荷等功能检测： 若ETT或其它功能试验阴性，干预危险因素既可； 若ETT或其它功能试验阳性，最大内科治疗后再评估，如仍然有缺血性胸痛发作，考虑CAG以明确下一步治疗； 若ETT或其它功能试验在低运动量时就强阳性，考虑CAG以明确下一步治疗； 若ETT或其它功能试验不能进行或不能给出明显结论时，可考虑备选解剖学评估手段CTA； 以上，是各国指南推荐的正确临床路径。 下表是最新的稳定性冠状动脉疾病管理指南对CTA的推荐（表4） 可见：ESC这个指南中，推荐的CTA适应证是：对低到中危患者，在ETT不能做出结论或不能运用时，CTA是一种备用选择。更多情况下，均是在IIa级别证据水平，不常规推荐CTA。 图2. 低中危胸痛患者正确的临床路径 干预危险因素是指：以他汀类为基础、以抗血小板为核心的预防 很遗憾，在2015年三月ACC64届科学年会前，尽管以前的证据级别都在IIa级或以上——不利于解剖的CTA，但证据的水平都是C级——区区数百例单中心或数个中心水平，统计学的强度不够。 2015年ACC科学年会两个有关胸痛评估的Late-Breaking临床试验： 3月14日，紧接开幕式，杜克大学医学院的Pamela S. Douglas教授公布了美国心脏病学院（ACC）今年科学年会上的第一个Late-Breaking临床试验结果。随访2年、193家医院入选10003例中危症状性胸痛疑似冠状动脉疾病患者的随机临床多中心协作PROMISE结果表明：解剖诊断测试既CT冠状动脉造影（CTA）与功能诊断测试（心电图运动负荷试验、超声心动图负荷试验及核素负荷试验）相比，两组患者的主要终点事件（死亡和心肌梗死等）和次要终点（无阻塞性冠状动脉疾病的心导管操作等）相似，但CTA组射线暴露量较高。 3月15日，单独的Late-Breaking 临床试验既PROMISE临床试验循证经济学分析结果表明：随访3年，CTA组和功能诊断组患者在费用方面，亦无显著差别。 胸痛的无创性评估点评 近年来，有关CTA的临床试验结果不少，但在PROMISE之前，大多数临床试验仅涉及区区数百病例。PROMISE是一个前瞻性、多中心协作的、入选患者数超过1万的随机临床试验，统计学上的Power很强，结论可靠：和零射线的功能检测手段心电图运动负荷（ETT）与超声负荷相比，在主次要心血管事件方面，CTA没有优势。 核素负荷的平均辐射暴露量，高于CTA。在PROMISE的功能组，接受核素负荷的病例高达68%，而零射线暴露的ETT和超声负荷病例，仅占32%。尽管如此，CTA组的射线暴露量仍然高于功能组：和零射线的功能检测手段ETT与超声负荷相比，CTA有一个明显的劣势——射线暴露。 近年来，我国开展零射线ETT的单位逐渐减少、超声负荷仅用于科研，原因：1：CTA的费用比ETT和超声负荷的收费高；2：基层医生认为ETT“危险”；3：超声负荷比较繁琐些；4：CTA检测过程相对简单。 在所有的正统指南、PROMISE的结论和各种评论中，都把CTA列为“Alternative”手段之一，“Alternative”的意思是：“非正统的、两者择一的、备用的”，也就是说，在ETT或超声负荷等无法应用的前提下，CTA是一种备选手段。 视频课程回顾 课程中，周教授还用各个病例及各国权威数据为我们详细讲解了胸痛的无创性评估，这里小编就不一一罗列，若想了解更多详情可观看如下直播视频：总之，从诊治经济学、主次要心血管病事件终点、费用-效益比和风险-得益比上看，与ETT、超声负荷等功能检测手段相比，解剖的CTA无优势。不言而喻的结论：一次数百张胸片的射线暴露量、高浓度的造影剂相关的肾损伤，决定了CTA在胸痛无创性评估中的地位——备选、备胎。 专家简介 周鹏 教授 北京和睦家医院心血管中心 临床医学博士、哲学博士，留美博士后、研究员。现任北京和睦家医院心血管疾病专家，美国心脏协会会员，美国生理学会会员，美国心脏骤停基金会义务教员，美国科研协会会员。国际心电学会官方杂志JournalofElectrocardiology和欧洲心脏协会官方杂志CardiovascularResearch等国际专业期刊的论文评阅人，Pubmed和PubmedCentral收录的国际英文专业期刊JournalofCardiovascularDiseaseResearch（JCDR）总编辑、美国华裔心脏协会（CNAHA）继续教育委员会主席。从事一线临床和科研工作20年，擅长心内科常见病、多发病的诊治，尤其是心律失常、冠心病、高血压和高脂血症的预防、治疗和康复。 |
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