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作者：周鹏 编辑：Zoe 来源：医学界心血管频道 2015年ACC科学年会三个有关胸痛评估的Late-Breaking临床试验
3月14日，紧接开幕式，杜克大学医学院的Pamela S. Douglas教授公布了美国心脏病学院（ACC）今年科学年会上的第一个Late-Breaking临床试验结果。随访2年、193家医院入选10003例中危症状性胸痛疑似冠状动脉疾病患者的随机临床多中心协作PROMISE结果表明：解剖诊断测试既CT冠状动脉造影（CTA）与功能诊断测试（心电图运动负荷试验、超声心动图负荷试验及核素负荷试验）相比，两组患者的主要终点事件（死亡和心肌梗死等）和次要终点（无阻塞性冠状动脉疾病的心导管操作等）相似，但CTA组射线暴露量较高。
3月15日，单独的Late-Breaking 临床试验既PROMISE临床试验循证经济学分析结果表明：随访3年，CTA组和功能诊断组患者在费用方面，亦无显著差别。
点评一：
近年来，有关CTA的临床试验结果不少，但在PROMISE之前，大多数 临床试验仅涉及区区数百病例。PROMISE是一个前瞻性、多中心协作的、入选患者数超过1万的随机临床试验，统计学上的Power很强，结论可靠：和零射线的功能检测手段心电图运动负荷（ETT）与超声负荷相比，在主次要心血管事件方面，CTA没有优势。
点评二：
核素负荷的平均辐射暴露量，高于CTA。在PROMISE的功能组，接受核素负荷的病例高达68%，而零射线暴露的ETT和超声负荷病例，仅占32%。尽管如此，CTA组的射线暴露量仍然高于功能组：和零射线的功能检测手段ETT与超声负荷相比，CTA有一个明显的劣势——射线暴露。
点评三：
近年来，我国开展零射线ETT的单位逐渐减少、超声负荷仅用于科研，原因：1：CTA的费用比ETT和超声负荷的收费高；2：基层医生认为ETT“危险”；3：超声负荷比较繁琐些；4：CTA检测过程相对简单。
点评四：
在所有的正统指南、PROMISE的结论和各种评论中，都把CTA列为“Alternative”手段之一，“Alternative”的意思是：“非正统的、两者择一的、备用的”，也就是说，在ETT或超声负荷等无法应用的前提下，CTA是一种备选手段。
3月15日，来自苏格兰的博士David E. Newby 公布了本年度科学年会第三个有关CTA和胸痛评估的Late-Breaking 临床试验结果。入选4146中低危疑似冠心病胸痛患者的随机、平行、对照SCOT-HEART临床试验结果表明：中低危疑似冠心病心绞痛患者，在标准的诊断检测试验的基础上，CTA增加冠心病心绞痛的确诊率，同时减少冠心病心绞痛的总诊断率。
点评一：
以上临床试验中，进一步CTA的得益，是在“Standard Care”基础上得到的。对冠心病诊断的“可能”与“不太可能”、“是”和“不是”，最终是由主治医根据CTA的结果来回答的，该临床试验未涉及主次要临床终点事件、费用-效益比及风险-得益比问题。
点评二：
现代人因饮食结构的改变，动脉粥样硬化过程从出生后很小的年龄就开始，因此在成年人，冠状动脉完全干净的较少。作为一种解剖评估手段，CTA对诊断粥样硬化斑块的敏感性和特异性很高，可更好地帮助做出“有”或“无”粥样硬化斑块的答案，但冠状动脉粥样硬化和冠心病是两个概念，冠心病需要粥样硬化斑块 + 与之相关的心绞痛或心绞痛等同症状才能确立，ETT和超声负荷才是确定心肌缺血及其相应表现的零射线暴露功能检测手段，而解剖学检测手段CTA对缺血症状、缺血等同症状、缺血相关的危险症状等无帮助。在治疗策略上，CTA的影响不比ETT等的帮助更大：因为动脉粥样硬化和冠心病都需要以他汀为基础、抗血小板为核心的干预。
总点评：
——从诊治经济学、主次要心血管病事件终点、费用-效益比和风险-得益比上看，与ETT、超声负荷等功能检测手段相比，解剖的CTA无优势。不言而喻的结论：一次数百张胸片的射线暴露量、高浓度的造影剂相关的肾损伤，决定了CTA在胸痛评估中的地位——备选、备胎。 中外指南对胸痛疑似冠心病中低危患者的指导性建议或推荐
纵观中外冠心病指南，对中低危胸痛疑似冠心病患者，在选择检测手段时，基本一致是在IIa级或以上证据水平首选ETT或超声负荷等功能检测：
若ETT或其它功能试验阴性，干预危险因素既可；
若ETT或其它功能试验阳性，最大内科治疗后再评估，如仍然有缺血性胸痛发作，考虑CAG以明确下一步治疗；
若ETT或其它功能试验在低运动量时就强阳性，考虑CAG以明确下一步治疗；
若ETT或其它功能试验不能进行或不能给出明显结论时，可考虑备选解剖学评估手段CTA；
以上，是各国指南推荐的正确临床路径。
下表是最新的稳定性冠状动脉疾病管理指南对CTA的推荐： 表1：2013年欧洲心脏病协会（ESC）稳定性冠状动脉疾病管理指南中，对CT和CTA的推荐 可见：ESC这个指南中，推荐的CTA适应证是：对低到中危患者，在ETT不能做出结论或不能运用时，CTA是一种备用选择。更多情况下，均是在IIa级别证据水平，不推荐CTA。
（鸣谢——美国华裔心脏协会谢峰教授对射线暴露问题推荐的参考文献！） 【专家简介】
周鹏 临床医学博士、哲学博士，留美博士后、研究员。现任北京和睦家医院心血管疾病专家，美国心脏协会会员，美国生理学会会员，美国心脏骤停基金会义务教员，美国科研协会会员。国际心电学会官方杂志JournalofElectrocardiology和欧洲心脏协会官方杂志CardiovascularResearch等国际专业期刊的论文评阅人，Pubmed和PubmedCentral收录的国际英文专业期刊JournalofCardiovascularDiseaseResearch（JCDR）总编辑、美国华裔心脏协会（CNAHA）继续教育委员会主席。 从事一线临床和科研工作20年，擅长心内科常见病、多发病的诊治，尤其是心律失常、冠心病、高血压和高脂血症的预防、治疗和康复。
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