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一、颈椎椎弓根的相关数据 大量颈椎形态学研究已证实，C3-C6椎弓根的体积有限并且变化很大，放置椎弓根螺钉有困难，同时存在损伤椎动脉及脊髓的危险性，即使在计算机辅助的导向系统的帮助下仍存在困难，C2和C7椎弓根内径最大，C3椎弓根的内径最小，大多数椎弓根外径为4mm以上。C2和C7使用椎弓根固定是相对安全的选择，因为椎动脉的解剖位置位于C2侧块的前外侧象限内，由于C7侧块薄，形态特殊，使用侧块螺钉其有效螺钉长度很小，固定不牢靠和存在损伤神经根的可能性。而在C3-C6阶段内使用侧块螺钉固定是理想的选择。 二、颈椎椎弓根螺钉进钉点的定位（图2ABC） C2椎弓根螺钉进钉点的定位为枢椎椎板上缘水平线下5mm与椎管内侧缘外7mm的交点处，也可选择枢椎棘突正中垂线外侧26mm与枢椎下关节突最下缘上方9mm的交点处。C3-C6椎弓根螺钉的进钉点为侧块背面的中上1/4水平线与中外1/4垂直线的交点。C3椎弓根螺钉的进钉点为侧块垂直线中线与中上1/4水平线交点偏上方。 三、颈椎椎弓根螺钉的进钉角度（图2ABC） C2椎弓根螺钉进钉角度为内倾30°上倾20°。C3-C6为与矢状面呈40°-45°角与上下终板平行。C7为与矢状面呈30°-40°，水平面也与上下终板平行。 四、颈椎椎弓根螺钉的进钉深度（图3） 一般情况下在18-20mm深度，当固定深度为螺钉钉道（起点沿轴线到达椎体前缘的距离）的80%时，螺钉的固定强度已经足够，再增加进钉深度，其固定强度增加不明显，但危险性增大。 五、颈椎椎弓根螺钉的直径选择 最常选用的螺钉是直径3.5mm皮质骨螺钉。 六、手术操作步骤（以C7椎弓根螺钉植入为例） 1、确认进钉点（图4） 2、预备螺钉钉道 去除皮质骨：使用磨钻、咬骨钳或直接用开路锥穿透进钉点处皮质。（图5） 钻孔：用有刻度椎弓根钻子按上述标准角度和深度逐渐钻入椎弓根及椎体的松质骨中。在钻入进程中，医生应有明显的穿过松质骨的手感。如果手感受阻，则应考虑进钉点和进钉角度是否正确；如果在插入过程中连续感觉受阻或感觉骨密度发生明显变化，则应使用X线来确定开路器是否穿破椎弓根外壁。（图6） 探查钉道：钝头探针通过椎弓根钉道进入椎体，探针在探查钉道周围骨壁时应有明显的松质骨感，骨壁应保持完整。如果在探查过程中感觉受阻或骨壁连续性发生变化，则应考虑进钉点角度是否合适，应使用X线来确定探针是否在椎弓根内。（图7） 定位：在完成的钻孔内放入金属定位针，在X线机下定位，根据X线图像做相应的调整，直到满意为止。 3、螺钉的植入 根据螺钉孔的分布情况和术中矫形的需要来选择适合的螺钉。使用螺钉起子将合适的螺钉旋入已经准备好的螺钉钉道，注意螺钉应完全植入，螺钉必须进入椎体50%-80%。（图8） 七、标准椎弓根螺钉的影像学（图9AB） 八、临床经验及注意事项 1、颈椎椎弓根钉植入方法有盲打法、椎弓根直视探查和计算机导航植入法。但现行的进钉方法均存在不同程度的穿钉失败率，即使直视下穿打也有相当的穿出率，考虑到个体差异和畸形，单纯依靠解剖标志定位的方法不能完全解决。螺钉植入的安全问题，应特别引起注意。术者应根据对颈椎解剖及椎弓根钉技术的掌握情况来选择相应的方法。 2、在C3-C6节段内使用侧块螺钉固定较椎弓根螺钉固定简单安全。 3、工具不能穿破椎弓根外壁，否则会损伤邻近的神经和血管。 4、进钉的角度应随着椎弓根角度的变化而变化。 5、应避免穿透椎体前面的皮质骨。 6、术中透视能准确地定位椎体及椎间隙，准确地植入螺钉，防止拧入椎间隙及椎管。 点击“阅读原文”进入升级版讲骨堂，参与病例讨论！ ↓↓↓↓↓ |
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