脊柱内固定-下颈椎椎弓根螺钉置钉术

颈椎椎弓根螺钉置钉术是由Abumi和Jeanneret等人1994年提出，近年来引起临床越来越多的关注。

（一）下颈椎椎弓根及其相邻结构的解剖特点

下颈椎包括C₃~C₇，其间以椎间盘、钩椎关节、关节突关节、周围韧带及其他后柱结构相连接。椎弓根周围结构复杂多变，且伴有重要的血管、神经走行，常被医生视作手术的高危区域。颈椎椎弓根前部与椎体相连，后部与侧块相连，腹前外侧为横突孔，形成一个两头粗、中间细的'腰鼓样'类圆柱体样结构。椎弓根内邻颈脊髓，外邻椎动静脉，上下方有神经根走行，椎弓根的上缘离上位神经根更近，神经根多位于神经根孔的中、上1/3处，因此应注意在置钉过程中突破椎弓根内侧壁、外侧壁、下壁时分别易伤及颈脊髓、椎动脉及神经根。

（二）下颈椎椎弓根螺钉的置钉技术

下颈椎后路椎弓根螺钉置钉方法主要有徒手置钉法、计算机辅助及导航置钉法。导航下置钉的准确率早期仅约80%，这是由于手术中颈椎是悬空的，一次导航置钉过程对颈椎的扰动会影响下一个颈椎置钉的准确率，要想避免这种干扰，就要反复导航，这样手术时间会明显延长，加之导航设备较为昂贵，需配套无遮挡的手术床，基层医院很难普及，因此重点对徒手置钉法进行总结。

1、徒手方法中具有代表性的是由Abumi于1994年首次提出的方法，进钉点为上位椎体下关节突下缘略下方、侧块外缘内侧5 mm处（侧块背面中上1/4水平线与中外1/4垂直线交点）；以螺钉轴线与椎体矢状面成25°~45°的方向进钉；在C₅~C₇螺钉与上终板平行，在C₄略向头侧倾斜，C₃较C₄倾斜角更大；进钉深度在C₃、C₄为20 mm，在C₅~C₇分别为22 mm、24 mm、28 mm。

   Abumi下颈椎椎弓根螺钉置钉方法示意图，进钉点为椎体的上关节突下缘水平线与侧块背面中垂线偏外的交点，以螺钉轴线与椎体矢状面成30°~40°方向进钉，用磨钻在进钉点破除骨皮质，于直视下探查椎弓根四壁，并辅助螺钉准确置入。

         A　矢状面进钉点　B　横断面的进钉点及进钉角度

2、Jeanneret等提出另一种下颈椎椎弓根置钉方法，其研究中发现螺钉大多是从外侧皮质穿出，考虑内倾角度大要比角度小安全，术前可以根据CT扫描测量的结果决定内倾角度，并认为内倾45°较安全；也可以将去除小部分椎板，显露出椎弓根的内、上缘，辅助螺钉的置入。螺钉长度C₃、C₄≤26 mm，C₅≤28 mm，C₆30 mm，C₇32 mm。

   Jeanneret颈椎椎弓根置钉方法示意，术前可根据CT扫描测量的结果来决定内倾角度，置钉过程中可去除小部分椎板，显露出椎弓根的内、上缘，辅助螺钉的置入。

A　进钉点为上关节突后缘下3 mm处与侧块背面的中垂线的交点　B　进钉方向为螺钉全部内倾45°　C　矢状面上，螺钉需进入椎体的上1/3部分

3、Miller等在后方徒手椎弓根植入及其设计的椎板减压椎弓根探查法进行对比，该法通过减除部分椎板，来探查椎弓根'上缘'或'下缘'或'上下缘' ，这也是探查法的另外一种形式。要求在直视下置钉，其准确性相对较高，减少了射线暴露时间，但多根椎弓根螺钉置钉时，正常解剖结构破坏较多，出血多，势必会增加手术时间及手术风险，且易伤及脊髓、神经根，重要的是术中无法探及置钉最易穿透的椎弓根外侧壁。

　A　直视下通过减除部分椎板探查椎弓根上缘、下缘或上下缘　B　干骨标本下，破除部分椎板后直视椎弓根进行置钉

椎弓根外为皮质骨，内含少量松质骨，这种结构对螺钉的把持力较强。相对于侧块螺钉、椎板钩等，椎弓根的抗拔出力明显更强。尤其在多节段固定时，椎弓根螺钉的抗旋转力和伸展力的作用更加明显。

下颈椎椎弓根螺钉方法多样，另外还有其他几种打法未做总结，临床中选择你得心应手的手术方式吧。