椎弓根螺钉怎么打？

King 1948 将螺钉用于脊柱内固定；Boucher 1959 在腰骶椎融合中使用椎弓根螺钉；Roy Camille 等人在 1960s~1970s 推广椎弓根钉技术。从此椎弓根螺钉系统得到迅速发展，并在脊柱外科领域获得广泛应用。

椎弓根螺钉置入方法

1、进针点：

颈椎、胸椎、腰椎各有不同之处。

因为不同节段、不同个体各有差异，并且不同术中的进针点选择、定位参数、进针方向不尽相同。

所以有关进钉点选择的描述只能作为一个供选择的区域，而具体的选定必须结合影像学观察分析。

2、常用参数：

进针水平角度（TSA）：是指水平面椎弓根螺钉置入的角度，TSA 角度可从 CT 上测量；

矢状面角（SSA）：是指矢状面椎弓根螺钉置入的角度。以与椎体上下终板平行为零度，斜向上终板为正角，斜向下终板为负角。SSA 与体位有一定关系，术中可用 C 型臂监控；

椎弓根高度（PH）：椎弓根上下皮质外缘之间最短距离；

椎弓根宽度（PW）：椎弓根内外皮质外缘之间最短距离；

椎弓根横断面角（PTA）：椎弓根轴线与椎体水平面之间的夹角；

椎弓根矢状面角（PSA）：椎弓根轴线与椎体正中矢状面之间的夹角。

TSA、PH、PW、PTA、PAS 均可在术前 CT 中测量。

3、深度：

螺钉长度达到椎弓根轴线长度的 80% 已获得足够的生物力学强度，过长易穿透骨皮质损伤血管等。

4、长度：

进针点至椎体前侧皮质总长度的 83%。

颈椎椎弓根螺钉置钉技术

1、寰椎椎弓根螺钉进针点：

以寰椎下关节突中心点的纵垂线与经过寰椎后弓上缘下方 3.0 mm 的水平线的交点作为螺钉的进针点。

方向：

内倾 10°，上倾 5° 钻孔便可，无须显露寰枢间的血管神经丛，也避开了椎动脉。

进行寰椎椎弓根螺钉固定是可行的，其决定因素是椎动脉沟处的寰椎后弓高度，小于 4 mm 则改为侧块螺钉。

2、枢椎椎弓根螺钉进针点：

枢椎椎板上缘水平线下 5 mm 与椎管内侧缘外 7 mm 交点处为进针点。

方向：

矢状面内倾 30°，水平面上倾 20°。

枢椎椎弓根的高度或宽度小于 5 mｍ，则建议改为侧块螺钉固定。

3、C3 ~ C6 椎弓根螺钉进钉点：

C3～C6 侧块背面中上 1/4 水平线与中外 1/4 垂直线的交点。

方向：

内倾 40 ~ 45°，水平面与终板平行。

4、C7 椎弓根螺钉进钉点：

C7 侧块垂直中线与中上 1/4 水平线交点偏上方 。

方向：

矢状面内倾 30 ~ 40°，水平面与终板平行。

颈椎椎弓根螺钉选择：

C1～C5 需螺钉直径 3.5 mm，深度 20 mm 螺钉。

胸椎椎弓根螺钉置钉技术

1、进针点选择：

①Magerl 和 Roy Camille 以横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进钉点。 

②Ebraheim 提出 T1～T2 椎弓根中心位于上关节突外缘内 7～8 mm，横突中线上 3～4 mm，T3～T12：位于上关节突外缘内 4～5 mm，横突中线上 5～8 mm。

③自下关节中点外侧 3 mm 划一垂线，自横突基底部上方 1/3 处划一水平线，两线的交点即为进钉点。

④下关节突纵轴中线与横突根部中点水平线的交叉线上，小关节突下 1 mm。

⑤复杂病例切除部分椎板，直视下植入椎弓根螺钉也不失为一种安全的选择。

图源：《脊柱外科解剖与手术技巧》

2、进针角度

矢状面从 T1 到 T12 椎弓根内倾角度递减。

• T1：25°；
• T2：20°；
• T3：15°；
• T4～9：10°；
• T10：5°；
• T11～12：0°。

上胸椎椎弓根螺钉应与矢状面呈 10～20° 的内倾夹角，

中下段胸椎的椎弓根螺钉应与矢状面呈 0～10° 的内倾夹角。

而 Ebraheim 提出：

• T1、T2 椎弓根螺钉应与矢状面呈 30～40° 内倾夹角，
• T3～T11 呈 20～25°，
• T12 呈 10°。

3、椎弓根螺钉直径：

• T1～T5 需螺钉直径 3.5～4．0 mm，
• T6～T10 需 4.0 ~ 4.5 mm，
• T11、T12 需 5.5 mm。

4、椎椎弓根螺钉深度：

胸椎椎弓根螺钉一般选择 35 ~ 40 mm 长度。

腰椎椎弓根螺钉置钉技术

1、进针点选择：

①人字嵴顶点（上关节突根部后外侧的副突嵴与峡部嵴会合点）进针法:此位置变异小（出现率为 98%），定位咬掉副突

②交点法：横突横轴中线与经小关节外侧的纵轴线交点，或者上关节突外缘，

③复杂病例切除部分椎板，直视下植入椎弓根螺钉也不失为一种安全的选择。

2、进钉角度：

矢状面：

• L1 ~ L3 有 5 ~ 10° 的内倾，
• L4 ~ L5 有 10 ~ 15° 的内倾。

水平面：

• L1 ~ L4 水平面应与上下终板平行，
• L5 有 10° 的夹角。

3、螺钉选择：

L1～L5 需螺钉直径 6.5 mm， 40 ~ 45 mm 螺钉。

手术注意事项

1、术前一定要清晰的腰椎正侧位片，正位片以提示水平方向上入钉位置，侧位片上可以提示垂直位上入钉位置。

2、进针点要准确。

3、确定好大致方向后，适当用力谨慎开路。每一步都用椎弓根探子探四壁很重要，特别是内侧壁、下侧壁和底部。

4、宁外勿内，宁上勿下；旋转为主，前进为辅；边进边探，见硬就停，及时调整，仅用指力，切忌强拧。

作者：蓝彬；排版：景胜杰