骨科精读 | 打不好椎弓根螺钉？你需要的技巧都在这！

椎弓根螺钉置钉技术发展简史

King1948将螺钉用于脊柱内固定。

Boucher1959在腰骶椎融合中使用椎弓根螺钉

Roy Camille 等人在1960s-1970s推广椎弓根钉技术。

随后出现了多种椎弓根钉系统的内固定器械，此项技术迅速发展

安全性及有效得到众多研究的支持；

美国FDA正式批准该项技术为经典的脊柱后路固定方法之一。

椎弓根相关解剖

常见的解剖参数

椎弓根高度（Pedicle Height，PH）：椎弓根上下皮质外缘之间最短距离。

椎弓根宽度（Pedicle Width，PW）椎弓根内外皮质外缘之间最短距离。

椎弓根横断面角（Pedicle Transverse Angle，PTA，既f角）：椎弓根轴线与椎体水平面之间的夹角。

椎弓根矢状面角（Pedicle Sagittal Angle，PSA，既e角）：椎弓根轴线与椎体正中矢状面之间的夹角。

SSA（Sagittal Screw Angle）角：是指矢状面椎弓根螺钉植入的角度。以与椎体上下终板平行为零度，斜向上终板为正角，斜向下终板为负角。

TSA（Transverse Screw Angle）角：是指水平面椎弓根螺钉植入的角度。其随着术者的定位点及外展角度而变化。

椎弓根螺钉置钉技术

进钉技术是手术成功的关键：

进钉点：颈、胸、腰各有不同。

不同学者使用的定位参数、进钉点、进钉方向不尽相同；

不同的个体、不同节段椎弓根存在形态学差异；

有关进钉点选择的描述只能作为一个供选择的区域，而具体的选定必须结合影像学观察分析。

椎弓根螺钉置入一般有三个步骤：

确定进钉点；

把握进钉角度：

—水平面角度（TSA）

—矢状面角度（SSA）；

深度（椎弓根螺钉的深度及直径选择）

C2 椎弓根螺钉进钉点：

C2 枢椎椎板上缘水平线下5mm与椎管内侧缘外7mm交点处。

方向：矢状面内倾30°，水平面上倾20°

C7椎弓根螺钉进钉点：

C7 侧块垂直中线与中上1/4水平线交点偏上方 。

方向：矢状面内倾40-45°，水平面与终板平行。

C3-C6 椎弓根螺钉进钉点：

C3-C6 侧块背面中上1/4水平线与中外1/4垂直线的交点。

方向：内倾40-45°，水平面与终板平行。

颈椎侧块：C1 颈椎侧块螺钉进钉技术

寰椎的进针点和枢椎在一个纵线上；

枢椎侧块的垂直平分线，向上延长与寰椎后弓交点为进针点。 

方向：向头侧与上关节突关节平行（10°）

             

颈椎侧块螺钉进钉技术：

Roy-Camille技术

进针点：侧块中点

方向：由后内侧指向前外侧，向外侧与矢状面成10°夹角。

Magerl技术

进针点：侧块中点内上1-2mm处

方向：向头侧与上关节突关节平行（30-40°）

             向外侧与矢状面成25°夹角。

胸椎骨性标志

胸椎椎弓根螺钉置钉技术

胸椎椎弓根螺钉进钉点：

Magerl和Roy Camille以横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进钉点。 

Ebraheim提出T1～T2椎弓根中心位于上关节突外缘内7～8mm，横突中线上3～4mm，T3～T12：位于上关节突外缘内4～5mm，横突中线上5～8mm。 

复杂病例切除部分椎板，直视下植入椎弓根螺钉也不失为一种安全的选择。 

胸椎椎弓根螺钉进钉角度

从T1到T12椎弓根内倾角度递减。上胸椎椎弓根螺钉应与矢状面呈10～20°的内倾夹角，中下段胸椎的椎弓根螺钉应与矢状面呈0～10°的内倾夹角。

而Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺钉应与矢状面呈30～40°内倾夹角，T3～T11呈20～25°，T12呈10°。水平面应与上下终板平行。 

胸椎椎弓根螺钉进钉点

胸椎椎弓根螺钉直径选择

T1～T5需螺钉直径3．5～4．0mm，

T6～T10需4．0—4．5mm，

T11、T12需5．5mm。

 

胸椎椎弓根螺钉深度选择

螺钉一般选择35-40mm长度。

腰椎椎弓根螺钉进钉点

1、人字嵴顶点（上关节突根部后外侧的副突嵴与峡部嵴会合点）进针法，此位置变异小（出现率为98%），定位咬掉副突

2、交点法：横突横轴中线与经小关节外侧的纵轴线交点，或者上关节突外缘， 

3、复杂病例切除部分椎板，直视下植入椎弓根螺钉也不失为一种安全的选择。 

腰椎椎弓根螺钉进钉角度

L1-L3有5-10°的内倾，L4-L5有10-15°的内倾。

L1-L4水平面应与上下终板平行，L5有10°的夹角。 

腰椎选螺钉  

L1～L5需螺钉直径6．5mm， 40-45mm螺钉。 

骶椎椎弓根螺钉置钉技术

骶椎椎弓根螺钉进钉点

上关节外缘切线与上关节下缘水平线的交点；

骶椎椎弓根螺钉进钉角度

内倾10-15°，头倾25-30°，瞄向骶骨岬，进入软骨下骨。  

骶椎选螺钉  

螺钉直径6．5～7．0mm，深度30-35mm。 

骶骨椎弓根进钉点：位于两条线的交点上，垂线骨上关节突外缘的切线，水平线系该上关节突下缘的切线，螺钉向中线倾斜，并瞄向骶骨岬的前角。我们推荐骶骨进钉点为：将L5下关节突的下部分凿掉，并剥离肌肉，显露骶外侧沟，以确定骶骨冀的部位，将骶骨双侧关节突看做是一个表盘，左侧在7点，右侧在5点处进针，进针方向向内倾斜10-15度，向头端斜30度左右，这样既可以使螺钉进入骶骨侧块，又不致钉尾过度倾斜而导致安放钢板困难。

椎弓根螺钉置钉步骤

1、常规入路暴露

2、尖嘴钳咬一下进针点的骨嵴，去除软组织及少许骨质定进针点

3、开路锥→探针探→攻丝攻→探针探→进钉→ 透视

4、固定钉棒系统     

注意事项

1、术前一定要有清晰、完整的影像学资料。

2、进钉点要准确。

3、确定好大致方向后，适当用力谨慎开路。

4、宁外勿内，宁上勿下；旋转为主，前进为辅；边进边探，见硬就停，及时调整，仅用指力，切忌强拧。