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《 按摩与导引》 20 年 2 09 月第 2 卷 第 2 总 10 5 期( 7 期) C iee Maiuai & Q og teay Fb 2 0 V 12 N . hns np l o tn iG n h rp .e 0 9, o.5, o2 5 论颈椎旋转扳法 龙翔 宇 汪 田 广东省佛 山健翔颈腰医院 摘 要 (2 00 58 0 ) 颈椎 旋转扳 法以其 良好 的临床 疗效成为治疗颈椎疾病 的常 用治疗手法 , 文 旨在 通过 对旋转扳 法的机 本 理及临床研 究的分析 , 探讨 该手法的 临床应 用, 以期提 高手 法的疗效及安全性 。 关键词 颈椎病 推拿 治疗 旋转扳 法 斜扳 法 机理 应用 颈椎旋转扳法又称颈椎斜扳法 ,是临床上治疗 椎活动提供动力 ,并且通过肌肉间的平衡帮助维持 颈椎疾病的常用治疗手法 , 在临床报道其疗效显著 , 颈椎的结构稳定 。在病理上, 随着年龄的增长 , 椎间 但是各种 因手法不当或失误导致 的颈椎损伤也屡见 盘退行性改变 , 髓核脱水萎缩 , 间盘弹性减弱 , 椎 椎 间隙变窄。周围韧带退变钙化 , 紧张性减弱 , 由于椎 不鲜 。本文尝试 以机理及 临床进展为基础对其应用 进行探讨。 1 生理 结构 与病理 间隙变窄 , 韧带松弛, 两者 问的弹力拮抗作用减弱从 而难 以维持颈椎 的稳定 , 使椎体失稳 , 小关节紊乱、 静力系统: 颈椎由七个椎骨组成 , 相邻椎骨间通 错位 , 对颈周 的神经 、 血管保护作用减弱。椎体失稳 过椎间盘、 双侧钩椎关节、 双侧关节突关节等 5 个支 导致关节的慢性损伤 ,从而导致代偿性骨质增生而 点 以及韧带、 关节囊等组成 。 个支点随着颈椎的生 刺激神经、 5 血管而引起临床症状 。颈椎不稳 、 增生以 理曲度形成受力线 , 其中椎间盘为主要 的负重结构 , 及颈椎生理曲度 的改变影响了颈周肌群的平衡 , 并 椎骨间的关节配合周 围韧带形成颈椎结构上的稳定 且刺激神经引起肌 肉的紧张,从而出现颈部肌肉的 性 , 间盘( 椎 尤其是髓核 ) 的膨胀性 弹力( 使两椎体分 易疲劳、 僵硬、 疼痛等症状。 由于人体功能的需要 , 颈 离) 和椎体 周围的紧张性弹力 ( 限制椎体分离 ) 维持 椎容易长期处于屈曲状态. 从而使颈后肌群长期处 这种稳定性结构 , 并且 由于关节 问关节囊的存在 , 这 于被动牵拉状态而损伤 , 颈部 四周肌群拮抗失衡 , 长 种弹性 的拮抗作用使 颈椎 间具有 一定程度 的活动 期疲劳的肌 肉可发生炎症水肿 , 导致痉挛 , 肉的异 肌 度, 形成了头部活动的结 构基础 , 而且在颈部活动时 常牵拉引起椎体失稳 以及小关节紊乱、 错位 , 而后者 维持其稳定性 。 又进一步刺激引起肌肉症状 , 产生恶性循环, 引起长 动力系统 : 颈椎周围存在众多 的肌肉群 , 肉的 期的、 肌 反复的临床症状 , 同时加速椎间盘及颈椎韧带 收缩提供颈椎 向各方向活动的动力 ,同时由于肌 肉 等组织的退变 。 间的相互拮抗作用 ,使颈椎在活动的同时其稳定性 2 机 理及研 究 受到保护。 颈椎的结构特点决定了颈椎在其可活动的各个 本文对两个系统分开叙述 ,但实际上两者是密 位置 , 各颈椎关节的受力是平衡的。当椎体不稳时, 不可分的。 在生理功能上来说 , 颈椎本身的结构维持 其 随颈椎曲度分布的受力线发生改变 ,受力平衡受 其稳定性 ,并且通过椎间盘以及韧带的弹力拮抗作 破坏 ,当颈椎最大位置活动时这种不平衡表现得尤 用, 提供颈椎活动的结构基础 , 颈椎周 围的肌 肉给颈 为明显 ,这个受力线上的不平衡限制了其进一步活 cl ie cei a e  ̄wt crncn c a [ .p— a kns hs i pf n i ho i ekpi Ja i an i h n ] [1 2 胡军 , 6 吴嘉容, 沈国权. 手法对颈本体觉紊乱眩晕头颅空 间回复能力的作用研究【, J 按摩与导引 , 04 2(: 9 】 20;0 ) 37 [】 2 邱卓钢 . 7 本体感觉与 软组织损伤 的康复 . 中国康复理论 与实践 ,0 4 1  ̄) 9  ̄ 9 . 2 0 ,0 : 5 2 6 2 [8 K kd k , D t 1 evcl ana dpo r cpi e— 2] oo oo 一 A e a . ria pi n rpi et nsn C o o l td . M np lt n p yia- hr 9 7 ̄ ;02: o s yJ- a iua o - h s lT e. 9 b 2 () tu i c 1 8— 05 [4 Lu o , J t1 blyt po ueh a oio .tr 2 】 odn -K e . it or rd c edp s na e a A i e i t f w ils j ̄[ . ie19 p 5 2 ()85 8 hpahi u J S n . 7A r1 ;28:6 - n ] p 9 【】 2 许敬人 , , 国权 , 陶. 5 房敏 沈 严隽 颈椎病患者头 回复至中立 sii [.—tlm d l .9 6JlN v 1(- )19 3 。 iv J G i — e -a 19 u o ;8 6:2  ̄ 4 tt ] y a v - 4 位的能力测定.中华物理医学 与康复杂志阴,002 20 ;2 ( :2 4 23 ) 【1 2 沈国权, 9 严隽陶. 对脊柱推拿“ 错位” 整复” 与“ 理论的思考 【, J 上海中医药大学学报 ,0 21( :6 2 . 】 20 ; 2 2 ~ 8 6) 《 按摩与导引》 20 年 2 09 月第 2 卷 第 2 总 10 ) 5 期( 7 期 6 C iee Ma iuao & Q og teayF b 2 0 V 12 N . h s nplt n n i iG n h r .e 0 9, o.5, o2 p 动 。旋转扳法通 过 颈椎 在最 大位 置时 的 瞬问手 法力 鲜见 , 其主要有骨折脱位 、 高位截瘫、 动脉损伤( 血管 内膜下撕裂、 血肿、 血管周 围出血、 血栓形成、 痉挛形 成)颈脊髓与神经根损伤、 、 软组织损伤等。陆然翻 从 解剖学角度研究认为,过度前屈位牵引下手法使颈 椎后关节间隙拉大, 椎间连接的后半部稳定性下降, 量, 应用杠杆原理 , 借助韧带 的紧张性弹力 , 重新调 节关节位置, 纠正变更 的受力线 , 故其对关节错缝 、 交锁 、滑膜嵌顿等原因所致 的常见的力线失衡尤为 适用 。 颈椎斜扳手法定位性较差 ,在临床中应用该手 并使颈椎后部韧带处于紧张状态而加重颈椎连结的 不稳定因素 , 并损伤各韧带与关节。后伸位牵引时, 法时颈椎前屈的角度对疗效影响较大 。 史继祥等f 用 生物力学 电测技术 ,采用 自行 设计 的斜 扳测 定装 置测定 七具新 鲜颈椎 ,斜 扳时 颈椎寰 齿关 节 和后部 ( ) 间隙拉大 , 1椎 钩椎关节的作用减少 , 椎间连结的 前半部不稳定 ;2承重点落在椎体后缘 , () 稳定性差; () 3退变黄韧带可形成前凸皱折 , 易压迫脊髓 ;4寰 () 关节突关节在不 同状态下的关节作用力的变化 。根 据测定结果 , 正常生理状态下 , 对寰齿关节而言 , 后 枢椎之间无钩椎关节 , 小关节接近水平位 , 颈椎活动 后伸位牵引时, 寰椎沿冠状轴向 伸 位下斜扳 时其关 节 内力 大于前 屈位 , 于 中立位 , 度最大且最不稳定 。 小 认为中立位下斜扳可能并不如以前提 出的后伸位下 后上运动 , 使寰椎后 弓前移 , 此时手法危险最大。只 更安全。在小关节作用力上 , 后伸位斜扳时最大, 前 有中立位牵引或轻度前屈牵引时 , 颈椎 问连接关系 屈 角度较小 时关 节 内力较 小 ,认 为斜 扳 时头部 最好 改变较小 , 稳定程度高 , 此时施行手法较为科学。李 处于微屈位伪 l。 发现斜扳时各椎间关节内力从 义凯等[ 51 。 硐 应用椎动脉滴注实验 , 观察颈极度后伸对椎 上至下有不规则增大趋势 ,但在 c 处出现了内力 反常骤增 , 认为可能与 C 处于颈椎生理 曲率较大 位置有关 , 说明斜扳对该处的力学调整效应较大。 在 拔伸下状态下斜扳 ,寰齿关节和小关节都的作用力 都小于生理组和病理组 , 其引起 的关节内力约 比同 动脉 血流 的影 响 ,并 在 活体 上进行 经颅 多普勒 (C ) T D 检测发现, 颈极度后伸时 , 双侧椎动脉滴数均 明显减少( < . )在极度后伸位上的旋转 , P0 5 , 0 可使部 分对侧椎动脉完全闭塞。故认为对有眩晕耳鸣等症 状, 怀疑有椎基底动脉系统供血不足的患者 , 在颈部 样情况下的非拔伸下斜扳小 1%, 6 认为拔伸下斜扳 推拿时要尽量少使患者 的头颈部处于后伸位 ,更不 更加安全。该研究还发现椎 间盘破坏失稳引起关节 能在后伸位的基础上极度旋转患者的头颈部 ,或是 内力 显著增 大 , 认为 对于存 在严 重退 变 、 稳 的颈椎 失 使患者在头颈部后伸位 的体位上保持较长的时间, 病患者进行斜扳操作时 , 在旋转幅度、 范围上应 当谨 c 的三维空问有 限元模型 , 利用 S P S P软件采 U —A 以免造成患者脑组织缺血 , 产生不可逆性损伤。 慎 。郎继孝等圆 根据新鲜尸体颈椎 的解剖形态建立 4 临床探 讨 颈椎关节与颈周肌肉群在生理和功能上密不可 用8 结点三维空间计算模式 , 测定各关节应用 , 结果 分, 从而决定了两者在病理上相互影响, 一者的病变 显示钩椎关节 、 关节突关节应力集 中于 中下段 , 在 往往引而另一者从而产生颈椎不稳与肌 肉疼痛痉挛 c 水平 的钩椎关 节剪应 力较 大 。 的恶性循环。 尤其是现代生活中, 由于颈椎处于长期 3 临床疗 效及不 良反应 的固定体位, 颈肌慢性炎症引起的肌肉弹性减弱 、 僵 有关斜扳法治疗颈椎病 的临床报道众多,笔者 硬 、 痉挛 , 这种肌肉的异常牵拉下引起颈椎关节的紊 使用维普数据库对 18 99年到 20 的文献进行检 乱,在这基础上形成的恶性循环成为颈椎病发病的 08 索, 中包括以斜扳法为主治疗颈型颈椎病 、 其 椎动脉 常见原因, 并且这一病理改变加速 了颈椎的退变。 从 型颈椎病 、 神经根型颈椎病、 颈椎间盘突出症等颈椎 机理上来看 ,颈椎斜扳法是针对颈椎关节的整复手 相关疾病 , 其总有效率均在 9%以上。在各临床报 法 ,而颈椎关节 的紊乱只是上述病理过程的一个环 0 道中, 各医家所使用的手法不尽相 同, 但 均强调应严 节 , 而肌 肉的炎症、 疼痛、 痉挛作为病因不容忽视 , 并 格把握适应症与禁忌症 ,主张手法应在患者放松状 且在众多临床报道提及在行颈椎斜扳之前应行颈椎 态下及牵引下进行 , 以提高疗效 , 减少损伤。认为手 的痛点及穴位的手法治疗以放松颈部肌肉,并以此 法的要点在于尽量使患者肌 肉放松 , 应使患者保持 作为扳法的要点 ,笔者认为这是提高扳法疗效以及 轻度前屈 , 手法不宜过快 、 幅度不宜过大 , 应在上提 安全性的重要因素之一。 力量的基础上作颈项旋转 ,以避免椎管 内组织及神 神经根型颈椎病的产生在于颈椎增生压迫神经 经血管的损伤。 根而出现症状。 增生物对神经根的压迫有两种情况 , 旋转手法不当或失误导致颈椎损伤的报道并不 种是增生物直接压迫神经根 ,另一种是增生物间 一 《 按摩 与导引》 20 年 2 09 月第 2 卷 5 第 2 总 10 ) 期( 7 期 7 C iee Ma i ltn & Q o g teay F b 2 0 , o.5, o2 hns np ai u o iG n h rp .e 0 9 V 1 2 N . 接压迫神经根 , 后者 占神经根型颈椎病的大部分。 其 手法较其它部位更轻巧 , 这对于临床医生技术要求 产生原因是 由于颈椎 的过度或不协调运动使增生物 对周 围软组织产生过度刺激而引起 损伤性炎症 , 软 较高。 因此笔者认为临床医生应在看到疗效 的同时, 考虑到不 良反应 , 谨慎使用。 组织炎症水肿从而间接压迫神经根。这就是在临床 椎间盘的主要功能是负重 , 其活动度很小 , 而且 上 ,有很多患者 x线片上表现病理变化不明显 , 但 研究表明 , 颈椎间盘 的抗压能力很大 , 但对扭曲力的 是临床症状 、 体征却很重的原 因。 这种情况下治疗 的 耐受性较差 , 故旋转扳法时应尽量保护椎间盘。 有实 关键在于减轻局部 的炎症水肿从而缓解对神经根 的 验证明在挤压旋转时易损伤椎 间盘 ,拔抻可以降低 间接压迫 。局部的手法治疗可 以通过促进局部的血 椎体对椎 问盘的压力和剪切力 ,从而有效地保护椎 液循环 , 促进新陈代谢 , 加速炎症物质 的吸收 , 从而 问盘 ,因此颈椎旋转扳法应尽量在颈椎始终拔伸的 消除水肿 , 解除对神经根的压迫。 对于增生物的直接 状 态下进 行 , 以减 少扳 对椎 间盘 的损 伤 。 颈椎 间盘 的 解剖结构和生物力学特性决定 了颈椎 间盘的抗扭转 压迫 , 其治疗关键在于改变增生物与神经根的相对 位置。 颈椎斜扳法对于 定位不 明确 , 而且 由于压迫 的 能力较弱 , 而颈椎旋转扳法多在旋转位操作 , 因此 , 部位不同, 颈椎斜扳法无法作相应的调整 , 因此可能 颈椎旋转扳法应在有指征时规范使用 ,最大限度的 由于手法调整过程 中引起增生物对神经根的刺激而 保护椎间盘组织。 加重临床症状。 陈军圈 等认为颈部拔伸法治疗此种类 5 问题 与展 望 运用旋转手法治疗颈椎病是 中医手法治疗的特 型压迫上疗效优于颈椎斜扳法 ,因为颈拔伸法可直 接扩大椎 间孔 , 从而解除压迫 , 并且操作 简便 、 易于 色之一, 经过中西医数年来的临床与研究表明, 其对 掌握、 安全性较高。 颈椎间盘的退变导致椎间隙变窄,使椎动脉扭 曲, 钩椎关节骨质增生可压迫椎动脉 。 同时颈部的损 于多类颈椎病早期或中期疗效肯定, 方法简便 , 可重 复使用 , 但是其操作不当易致医源性损伤也是事实 , 不可忽视。因此 , 临床上应在 明确诊断的基础上 , 恰 到好处地运用或配合运用 。 此外 , 在手法方法学的度 伤或病变可刺激交感神经而引起 椎动脉 的痉挛 , 从 而引起椎基底动脉供血不足 ,出现椎动脉型颈椎病 量上应把握手法 的角度 、 速度 、 力度 、 时间, 以提高疗 各种症状。包 晓东同 认为颈椎椎体的位移造成棘突、 效及安全性 。 临床医生应在明确颈椎解剖的基础上 , 横突的位移 , 而椎体作为位移 的轴心 , 其细微 的位移 结合生物力学、计算机工程学等的研究 ,将如何从 经验型” 手法过渡到“ 科学型” 作为提高旋转手法安 可由远端的横突更为明显地表现 出来 ,从 而影响穿 “ 准确性及其疗效的重要途径之一。 行于横突孔 中的椎动脉 ,使之受到压迫或刺激而出 全性、 参 考文献 现扭曲痉挛 。 根据其临床体会 , 寰椎横突的侧方偏歪 1 史继 祥等 , 颈椎斜扳手法 的生物力学实验研究 , 医用生 物 及 压痛 在该 病 中 占相 当高 比例 ,有 文献 报道 占 [] 力学 ,9 8 1 ( ) 1 9 ,3 2 10 n 0%r ,而颈椎的前屈旋转复位可纠正这种寰椎横 突的偏歪 , 从而达到较好的治疗效果。 但是普通扳法 定位性差 , 根据生物力学的研究结果显示 , 行扳法时 【 郎继 孝等 , 斜扳手法 的三维空 间有 限元研究 , 2 】 颈椎 中国医 骨伤科杂志 ,0 5 1 ( ) 20 ,3 2 的应力主要集 中在颈椎 中下段 。并且根据关于旋转 【 陆然等, 3 ] 从解剖学角度探讨旋扳颈椎引起的并发症原 因, 按 摩与导引. 9 ;6 1 3 ( ) 9 扳法不 良反应 的报道显示 ,颈椎斜扳法引起的不 良 『 李义凯等 , 4 1 颈后伸对椎动脉流速影响的研究及意义, 中国 反应中有很多是由于盲 目地、强制地调整寰枢关节 康复 医学杂志 ,981( ) 19 , 3 3 从而导致寰环关节脱位 、 骨折 以及椎 动脉地损伤。 而 【 陈军等,拔伸法及斜拔法治疗神经根型颈椎病疗效观察, 5 】 且颈椎的过度旋转本身就能引起椎动脉的扭曲及损 陕西 中医学院学报 ,0 5 2 ( ) 2 0 ,8 4 f] 晓东 ,颈椎旋转 扳法治疗椎动脉 型颈椎病作用机理浅 6包 析, 中国社区医师 ,0 8 (2 20 ;1 ) 伤从而加重脑部供血不足症状 ,这就要求对椎动脉 型颈椎病患者行扳法时要明确应用 的情况下 ,使用 定位旋转扳法 以减少对其它颈椎的损伤 ,并且要求 f 郭 亲聚 , 7 ] 椎动脉 型颈椎病 9 O例分 析 , 颈腰痛杂 志 , 9 ; 19 9 2 () 01 |
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