(12)再谈桂枝去桂加茯苓白术汤证

第28条“头项强痛、翕翕发热”是表有邪气，表有邪气为什么去桂枝呢？因为桂枝证之翕翕发热是荣弱卫强的表现，服桂枝汤则其证应该得解。如果此翕翕发热是胃热上冲，下之则其证也应该得解。服桂枝汤或下之，其翕翕发热之证均不能得解，那么这个翕翕发热就不是荣弱卫强，也不是胃气热，而是荣血不足导致了心下脉络挛急，故出现“心下满微痛、小便不利”的症状。心下满是水停心下。水停心下，如果气上冲抗邪，则应有短气或者心悸。如《金匮要略》曰：“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”喘满是气上冲的表现。水停心下，则人体内之气上冲抗邪，故出现喘满、短气或心悸等症状。短气是胸中停水压迫肺的反应，心悸是胸中停水压迫心的反应。故水停心下者，如果有气上冲，则应有短气或者心悸的症状表现。为什么说短气或者心悸是气上冲的表现呢？《金匮要略》曰：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。”“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”苓桂术甘汤是针对心下停饮、气上冲胸的方证，故可知喘满，短气，目眩等都是气上冲的反应。悸也是气上冲的反应，苓桂剂是专治冲气之悸的。此证没有短气、心悸，就是没有气上冲。没有气上冲，故去桂枝。没有气上冲，那为什么水停心下呢？这应该是心下微痛的原因。心下微痛，是心下脉络挛急，脉络挛急则血行不利，血行不利则水停心下，故以芍药益血通脉止痛。原文曰：“小便利则愈”，可知此证之小便不利是血弱运行不利而水停心下的原因。

为什么说“心下满微痛”是心下脉络挛急，而不是心下脉络拘急呢？因为拘急的表现是肌肉筋脉张紧而难以收缩，挛急的表现是肌肉筋脉缩紧而难以伸张。从仲景之论“里急”和“拘急”对比来看，里急之“急”与拘急之“急”属于同类。如“虚劳里急”之“里急”，是指少腹急。如经曰：“无寒热，短气里急，小便不利，……此为劳使之然”，“小便少者，必苦里急也”。对于里急者，常法是以桂枝解其急迫。如桂枝龙骨牡蛎汤证之“少腹弦急”，小建中汤证和黄芪建中汤证之“虚劳里急”，黄芪建中汤证之“少腹拘急”，肾气丸证之“少腹拘急”，桃核承气汤证之“少腹急结”等之“急”的症状表现，都是以桂枝解其“急”。这也说明，此类“急”都是肌肉张紧之“急”，桂枝善于解肌，故都与桂枝解之。

大柴胡汤证之“呕不止，心下急”，为什么不与桂枝呢？其原因在于“呕不止”。桂枝证之呕，应是时呕，因为桂枝证之呕是阴弱阳强之呕，呕则阳邪有所去，阴阳有所平，故为时呕。而呕不止者，是胃中有实热上冲，故呕不止。所以“呕不止，心下急”者，是大黄证，不是桂枝证。

    再看第28条之“心下满微痛”，是水停心下。如果此水停心下之“心下满”是气上冲引起的，必然有呕，或有短气，或有心悸。此证虽然有心下满，但是没有呕，没有短气和心悸，故可以确定没有气上冲。没有气上冲，就是没有阳气强。没有阳气强，那就只有阴气弱了，阴气弱者血不足，故去桂枝免伤阳气，留芍药补益荣血。

    桂枝去桂加茯苓白术汤的服法是“小便利则愈”。桂枝去芍药汤的服法是“将息如前法”即如桂枝汤啜粥覆被令微汗出法。这是从服法上佐证了去桂和去芍。苓桂剂是用于冲气的。冲气是正气与邪气分争的表现。冲气愈强者阳气愈强，邪气亦愈重。如“胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者”，这个是阳气过强，气上冲喉咽影响了呼吸了，则水气亦过重，故胸中痞硬。胸中痞硬是胸中痰湿过多，这种情况就不宜外散水气了，需要涌吐才能快速去除胸中痰湿，所以与瓜蔕散催吐。如果阳气不强，就不能用吐法。所以说，气上冲者是阳气强。上为阳，外为阳，故阳气也是向上向外之气。血之与气，异名而同类。气的本质就是血液，气上冲就是血液上冲。血液上冲则悸。

第356条也是气上冲则悸。356：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”356条之厥是热厥，心下有停水，不能先清热，宜先治水。若先清热，热去则冲气去，冲气去则水愈寒，势必水渍入大肠而作利。故356条之水停心下而心下悸，就是气上冲所引起的悸动，所以宜苓桂姜甘汤。此可明确苓桂姜甘汤方中桂枝之用，是用于气上冲。气上冲是气有余，有本钱上冲，才宜用桂枝。如在炉火中加炭后，浓烟上冒，浓烟上冒就是有本钱，故可以加大吹风。如果加炭后，没有浓烟上冒，就是没有本钱，如果加大吹风，则即刻火灭。加大吹风和加桂是一样的道理。

    桂枝去桂加茯苓白术汤证之心下满是水停心下，却没有短气心悸，就是没有气上冲，也就是没有本钱上冲，所以去桂以免再伤其本，加茯苓白术健脾利水。