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【原文】 问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》 【组成与用法】 吴茱萸三两 当归 川芎 芍药 人参 桂枝 阿胶 牡丹皮，去心 生姜 甘草各二两 半夏半升 麦门冬 一升，去心 上十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血或月水过多及至期不来。 【功效】温经散寒，祛瘀养血。 【医案】 1．痛经 初诊：2005年6月16日。汪某，23岁，未婚，近3年来经行下腹胀痛，腰痛，伴腹泻，恶心呕吐食物，偶冷汗出，吐后腹痛缓解，疼痛时腹部喜温喜按，经量多，经色暗红，夹血块，经前乳房发胀，带下无殊，纳不馨，寐安，二便正常。末次月经6月4日来潮。月经史:14岁初潮，40天一周期，7天净。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：温经和血，调经止痛。 方剂：温经汤加味。 桂枝6g 吴茱萸5g 川芎9g 当归9g 赤芍10g 丹皮10g 生姜5片 半夏10g 麦门冬10g 党参12g 炙甘草6g 阿胶（烊冲）10g 益母草15g 延胡索10g，7剂(经前7天开始服药)。 二诊：2005年8月1日。月经于7月7日来潮，经量较多，无血块，经色鲜红，无痛经，无腹泻。现经期将近，恶心。舌淡红，苔薄腻，脉细。 温经汤加益母草20g、砂仁（冲）5g、半夏15g，7剂。 ２．经期过长 初诊：2205年4月13日。陈某，37岁，末次月经3月10日来潮，至今未净，经量不多，色暗，小腹刺痛，身冷。B超发现子宫肌层内见多个子宫肌瘤，位于宫腔内肌瘤最大，约9mm×7mm。平素经期定，经量正常，色鲜红，7天净。带下量不多，色黄，有异味，大便调。生育史：1-0-5-1。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：（1）多发性子宫肌瘤。（2）功能性子宫出血。 治法：温经清热止血。 方剂：黄土汤合柏叶汤（《金匮要略》）加味。 淡附片5g 赤石脂20g 炒黄芩10g 白术10g 生地12g 炙甘草6g 炮姜5g 阿胶（烊冲）10g 侧柏叶10g 艾叶炭5g 仙鹤草15g 荆芥炭10g，3剂。 二诊：2005年4月19日。4月15日阴道出血转多，色鲜红，有血块，现经量减少已2天，经色暗，下腹胀痛，口干，舌脉如上。 治法：温经化瘀，清热止血。 方剂：温经汤加味。 桂枝4g 吴茱萸2g 川芎4g 当归5g 生白芍15g 丹皮炭10g 炮姜3g 半夏10g 麦门冬12g 党参12g 炙甘草5g 阿胶（烊冲）10g 川石斛15g 生地15g 荆芥炭10g，3剂。 三诊：2005年4月22日。月经净已2天，无不适，舌脉如上。妇科检查提示慢性子宫颈炎、两侧输卵管炎。予对症治疗，以杜复发，而崩漏一症未再发生。 3．经期过长 初诊：2006年3月9日。徐某，48岁，末次月经2月24日来潮，至今14天未净，经量先多后少，经色先鲜后紫，夹有血块，无腰腹疼痛。3月6日B超检查：子宫内膜厚度10mm，宫体右侧壁见一34mm×36mm×39mm大小子宫肌瘤。平素月经周期定，经量正常，5～6天净，纳可，二便正常。生育史：1-0-1-1。舌淡红，苔薄白，脉细弦。西医诊断：子宫肌瘤。 治法：温经止血。 方剂：温经汤加味。 吴茱萸3g 阿胶（烊冲）10g 当归9g 半夏9g 麦门冬9g 白芍10g 川芎6g 桂枝6g 党参10g 丹皮9g 炙甘草6g 生姜4片 益母草15g 茜草10g，5剂。 二诊：2006年3月13日。药后经量转多，今日量少色红，舌脉如上。 吴茱萸3g 阿胶（烊冲）10g 当归9g 半夏9g 天门冬15g 白芍10g 川芎6g 桂枝6g 党参10g 丹皮9g 炙甘草6g 炮姜5g 桑叶15g，4剂。 三诊：2006年3月15日。经净2天，舌脉如上。 治法：清热活血，化痰散结。 方剂：消癥汤（经验方）。 半枝莲30g 白花蛇舌草30g 荔枝核15g 橘核15g 三棱15g 莪术12g 皂角刺30g 石见穿30g 牡蛎30g 海藻30g 制乳香4g 制没药4g，21剂。 丹鳖胶囊每次5粒，一日3次吞服。 四诊：2006年4月6日.末次月经4月5日来潮，经量中等，有痰，舌脉如上。 治法：温经止血。 方剂：温经汤加味。 吴茱萸3g 阿胶（烊冲）10g 当归9g 半夏9g 麦门冬9g 白芍10g 川芎6g 桂枝6g 党参10g 丹皮9g 炙甘草6g 生姜4片 益母草12g，6剂。 五诊：2006年4月13日。经行6天净，无不适，舌脉如上。 中药守3月15日方，再进14 剂。 六诊：2006年4月6日。月经净后守3月15日方剂治疗子宫肌瘤，末次月经4月5日来潮，经量中等，有痰，舌脉如上。 中药守4月6日方，7剂。 七诊：2006年4月13日。经行6天净。 4．崩漏 2005年5月11日。胡某，35岁，末次月经4月12日来潮，运动后或饮酒后阴道出血，量或多或少，咖啡色，时夹血块，至今未净，近12天出血转多，血色鲜红，伴下腹胀痛，腰酸，盗汗，乏力。平时月经周期规则，7天净。生育史：2-0-3-2，两侧输卵管已结扎。B超提示：子宫后壁肌壁间肌瘤9mm×10mm。舌质偏暗，苔薄白，脉细。西医诊断：（1）功能性子宫出血。（2）肌壁间子宫肌瘤。 治法：温经化瘀，清热止血。 方剂：温经汤加减。 桂枝4g 吴茱萸3g 川芎3g 当归5g 生白芍20g 丹皮炭10g 炮姜4g 半夏10g 天门冬12g 党参12g 炙甘草5g 阿胶（烊冲）10g 冬桑叶30g，3剂。 二诊：2005年5月14日。阴道出血净已2天，倦怠，舌脉如上。 归脾汤（《济生方》）加阿胶（烊冲）10g、仙鹤草20g，7剂。 5．闭经 初诊：2006年3月24日。黄某，22岁，未婚，月经后期1年。月经史：12岁初潮，月经周期30天～3个月不等，经量先多后少，4～5天净，经前偶有小腹不适，经期乏力，白带量多，纳可，小便正常，大便秘结，2天一行。末次月经12月17日来潮。性激素检测：雌二醇、睾酮、泌乳素均在正常范围，孕酮0.4nmol/L（正常值3.816～50.562 nmol/L），B超检查提示：子宫三径44mm×32mm×45mm，子宫内膜厚度8mm。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：温冲调经。 方剂：温经汤加味。 桂枝6g 吴茱萸4g 川芎9g 当归10g 炒白芍10g 丹皮10g 生姜4片 半夏10g 麦门冬12g 党参12g 炙甘草6g 阿胶（烊）10g 益母草30g 炙大黄9g 川牛膝30g，5剂。 二诊：2006年3月30日。大便日解一次，稍软，小腹微胀，纳可，舌脉如上。 中药守上方，炙大黄减为6g、加丹参20g，5剂。 三诊：2006年4月5日。大便已经正常，舌稍红，苔薄白，脉细。 桂枝6g 吴茱萸4g 川芎9g 当归10g 炒白芍10g 丹皮10g 生姜4片 半夏10g 麦门冬12g 党参12g 炙甘草6g 阿胶（烊）10g 丹参30g 益母草30g 桃仁10g，7剂。 四诊：2006年4月13日。月经未转，小腹胀，带下不多，大便稍结，舌脉如上。 桂枝6g 吴茱萸4g 川芎9g 当归10g 炒白芍10g 丹皮10g 生姜4片 半夏10g 麦门冬12g 党参12g 炙甘草6g 阿胶（烊）10g 丹参30g 益母草30g 桃仁10g，7剂。 五诊：2006年4月29日。月经4月14日来潮，经量中等，无痛经，7天净。性激素检测：促卵泡生成素、促黄体生成素在正常范围。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：和气血调经。 方剂：当归芍药散合四逆散加味。 当归6g 川芎6g 炒白芍10g 白术12g 茯苓12g 泽泻10g 柴胡10g 枳壳10g 炙甘草6g 菟丝子12g 淫羊藿12g，7剂。 6．闭经 初诊：2006年4月19日。郑某，27岁，平素月经周期基本规则，经量正常，经色暗，7天净，无痛经，无经前乳房胀痛。近一年来月经周期延后，或3个月一潮，或需要注射黄体酮针催经。末次月经1月11日来潮，带下少，纳欠，寐欠佳，大便结，一日一行。生育史：0-0-0-0。B超检查显示：子宫三之和11.4cm，子宫内膜厚度6mm。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后位，质地中等，偏小，活动，无压痛，两侧附件无压痛。西医诊断：（1）闭经。（2）子宫偏小。 治法：温冲调经。 方剂：温经汤。 桂枝6g 吴茱萸4g 川芎6g 当归9g 炒白芍10g 丹皮10g 生姜4片 半夏9g 麦门冬12g 党参12g 炙甘草6g 阿胶（烊）10g，7剂。 二诊：2006年4月26日。经水未转，大便稍结，带下增多，小腹微胀，性激素检测结果：雌二醇213.0Pmol/L，孕酮0.8nmol/L，睾酮2.5nmol/L，泌乳素213.14uIU/ml，舌脉如上。 中药守上方加益母草20g、丹参15g、川牛膝30g，7剂。 三诊：2006年5月8日。月经5月1日来潮，5天净，无痛经。性激素检测：促黄体生成素3.81mIU/ml，促卵泡生成素4.67mIU/ml，舌脉如上。 中药守上4月9日方，4剂。 7．闭经 初诊：2006年11月21日。杨某，27岁，今年6月份药物流产之后再行清宫术，至今近半年月经不潮，B超检查：子宫内膜厚度5mm。平素月经周期基本规则，经量中等，经色鲜红，无明显痛经，5～6天净，带下不多，纳可，二便正常。生育史：0-0-3-0，其中异位妊娠2次，药物流产1次，曾于外院进行2次体外授精、胚胎移植术，均失败。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，正常大小，活动，质中，压痛，两侧附件无压痛。西医诊断：清宫后子宫内膜过度损伤。 治法：温冲调经。 方剂：温经汤。 桂枝6g 吴茱萸3g 川芎9g 当归9g 炒白芍10g 丹皮10g 生姜4片 半夏9g 麦门冬12g 党参12g 炙甘草5g 阿胶（烊）10g，7剂。 河车大造丸每次3丸，一日3次吞服。 二诊：2006年11月29日。无不适，舌脉如上。 中药守上方加益母草15g、鸡血藤30g，7剂。 河车大造丸每次3丸，一日3次吞服。 三诊：2006年12月7日。性激素检测：雌二醇561.0pmol/L，孕酮33.2nmol/L，泌乳素471.11mIU/L，均在正常范围。月经于12月5日来潮，经量中等，经色鲜红，今未净，舌脉如上。 中药守11月21日方续进7剂。 河车大造丸每次3丸，一日3次吞服。 8．带下 参见“矾石汤”条医案。 9．不孕 初诊：2005年5月25日。卓某，30岁，原发不孕3年多，平素月经周期规则，经量正常，夹有小血块，经期下腹疼痛。妇科检查发现子宫颈为紫蓝着色，右侧子宫骶骨韧带触及泥沙样痛性结节，左侧子宫骶骨韧带触及一粟粒大小痛性结节，其余正常；检测血雌二醇、泌乳素、孕酮、睾酮、促黄体生成素、促卵泡生成素均正常；男方精液检查正常。诊断为原发不孕、子宫内膜异位症。从2005年3月9日起，服用活血化瘀、清热解毒、软坚散结的“消症汤”（半枝莲15g、白花蛇舌草15g、皂角刺12g、石见穿20g、牡蛎30g、海藻20g、三棱10g、莪术10g、荔枝核12g、橘核12g、制乳香4g、制没药4g）44剂，结合中西医促卵泡发育（枸橼酸氯米酚胶囊、尿促性素针）、促子宫内膜增生（阿司匹林片）、促排卵药物（戈那瑞林针或苯甲酸雌二醇针、针刺促排卵、排卵汤：急性子15g、茺蔚子12g、丹参15g、三棱12g、莪术12g、王不留行15g、刘寄奴12g、当归8g、路路通10g、香附10g、大腹皮15g、地鳖虫10g），排卵之后服用固冲汤（菟丝子12~30g、枸杞子12~20g、覆盆子12~20g、巴戟天12g、淫羊藿10g、鹿角片10g、旱莲草20g、女贞子10~20g、杜仲10g、续断12g、淮山药15g）。治疗其间2个月经周期出现排卵，但仍未妊娠。末次月经5月24日来潮，自诉下腹冷感，改变以往治疗方法。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：温肾助孕。 方剂：助孕汤（经验方）。 菟丝子12~30g 枸杞子15g 覆盆子15g 巴戟天12g 淫羊藿10g 鹿角片10g 续断10g 杜仲12g 桑椹子15g 何首乌10~20g 紫石英30g 当归6g，7剂。 枸橼酸氯米酚胶囊每日一次50mg，于月经周期第5天开始口服。 二诊：2005年6月1日。月经已净，无不适，舌脉如上。 治法：温理冲任。 方剂：温经汤。 桂枝6g 吴茱萸5g 川芎5g 当归6g 白芍10g 丹皮10g 生姜5片 半夏10g 麦门冬10g 党参12g 炙甘草6g 阿胶（烊冲）10g，3剂。 三诊：2005年6月4日。B超检测子宫内膜厚度8mm，左侧卵泡17mm×16mm，舌脉如上。 温经汤续进2剂。 四诊：2005年6月6日。B超检测子宫内膜厚度8mm，左侧卵泡24mm×20mm。 治法：活血化瘀。 中西药促排卵连续2天。 五诊：2005年6月8日。左侧卵泡已经排出，舌脉如上。 治法：补益肾阴肾阳。 固冲汤13剂。 六诊：2005年6月21日。基础体温双相，经期将至，舌脉如上。 温经汤7剂(经期服)。 枸橼酸氯米酚胶囊每日一次50mg，于月经周期第5天开始口服。 七诊：2005年7月8日。末次月经6月22日来潮，小腹隐痛，舌脉如上。 消症汤加延胡索10g，14剂。 八诊：2005年7月28日。月经延期，恶心，尿妊娠试验：阳性。 10．不孕 初诊：2005年11月29日。张某，27岁，因原发不孕2年于2005年8月23日开始就诊，13岁初潮，月经中期正常，经量中等，经色暗，有血块，伴腰酸，小腹胀，4～5天净。B超检查：子宫三径之和11.5cm。妇科检查，除宫体偏小之外，未见异常。性激素检测：促卵泡生成素、促黄体生成素、雌二醇、泌乳素、睾酮均在正常范围，孕酮0.4nmol/L（正常值3.816～50.562nmol/L）。8月23日月经周期第17天，B超检测子宫内膜厚度4mm，经过温经汤治疗之后，于月经周期第24天时，子宫内膜厚度增至7mm，卵泡增大至17mm×15mm，基础体温单相；以后守温经汤不变，9月26日月经周期第12天，子宫内膜厚度4mm，最大卵泡8mm×6mm，经口服阿司匹林每次0.3g，每日3次，连服3天，肌内注射尿促性素针每日75u，连续3天之后，子宫内膜厚度仍为5mm，最大卵泡9mm×7mm；11月14日月经周期第13天，子宫内膜厚度4mm，最大卵泡7mm×6mm，经口服倍美力片每日1.25毫g，肌内注射尿促性素针每日75u，连续3天后，子宫内膜厚度仍为5mm，最大卵泡8mm×7mm，改用戈那瑞林针肌内注射每日100mg连续3天后，子宫内膜厚度仍为6mm，最大卵泡8mm×7mm。末次月经11月26日来潮，今未净，大便溏频。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：（1）原发不孕。（2）子宫偏小。（3）子宫内膜增生不良。（4）卵泡发育不良。 治法：温理冲任。 方剂：温经汤。 桂枝6g 吴茱萸5g 川芎5g 当归6g 白芍10g 丹皮10g 生姜5片 半夏10g 麦门冬10g 党参12g 炙甘草6g 阿胶（烊冲）10g，7剂。 他莫昔酚片每日1次20mg，连服5天，于月经周期第5天开始，。 尿促性腺激素针每日1次75u肌内注射，连续7天，于月经周期第5天开始，。 二诊：2005年12月9日。B超测定子宫内膜厚度7mm，右侧卵泡13mm×12mm，舌脉如上。 中药守上方，7剂。 尿促性素针每日1次75u肌内注射，连续3天。 三诊：2006年1月5日。月经未转，尿妊娠试验阳性，舌脉如上。 【按语】 温经汤条文是存有岐义的，李珥认为文中的“病下利”，“当是崩淋下血之病”，而非腹泻之下利；而“此病属带下”之“带下”，亦非病理性白带类疾病，而是以此借代妇科诸病，如《史记·扁鹊仓公列传》中的“带下医”。 总结温经汤所治，为“少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血或月水过多及至期不来”，其中以调治月经病为多，故徐灵胎称此方为调经总方，并不过誉。从温经汤的组方看，含有寒热补泻不同的药物，温药吴茱萸、桂枝、生姜，凉药牡丹皮、麦门，活血药当归、川芎，补益气血药芍药、人参、阿胶，调和胃气药甘草、半夏。起初我对温经汤组药颇感杂乱，该方能否治疗月经不调、不孕症存疑，试之于临床，发现此方确实能够治愈许多寒热虚实互杂但偏于虚寒的月经不调和不孕症，尤其是个别原因不明的不孕症。 案1为痛经，经行腹胀腰痛伴腹泻，呕吐食物，或出冷汗，下腹喜温喜按，经多色暗夹块，经前乳胀，一派寒热虚实夹杂的症候，故用温经汤加益母草、延胡索经前服用，以温经和血，调经止痛。一诊而痛除。 案2、案3均为经期过长，案4为崩漏，三案均为子宫肌瘤患者，经色紫暗夹块，或者鲜红，或腹痛身冷，或腹痛腰酸乏力，此系癥痼为害，瘀血内结，寒热虚实错杂，故均以温经汤加味取效。加石斛、生地、荆芥炭者，以养阴凉血止血；加益母草、茜草者，活血通经以止血；加冬桑叶者，取其凉血以止血。 案5、案6、案7均为闭经，即《素问·阴阳别论》所谓的“女子不月”。案5患者并无大苦，而子宫内膜厚度已经达到月经来潮的水平，故以温经汤加益母草、炙大黄、川牛膝，或加丹参、益母草、桃仁以催经，引血下行，经潮之后，再以当归芍药散合四逆散加味和气血益冲任。案6患者就诊时子宫内膜厚度尚未达到月经来潮的水平，故先以温经汤原方温冲调经，待带下增多，小腹发胀，有经汛来潮之兆时，再用温经汤加益母草、丹参、川牛膝催经。案7的闭经由于清宫导致子宫内膜过度损伤所致，以至停经5个月，子宫内膜厚度仍然停留在较薄的水平。此类患者使用药物促使子宫内膜增殖会十分困难，但是有一部分患者可以在此厚度的基础上促使子宫内膜从增殖期转化为分泌期，从而使月经来潮，此案例即是。 案8为带多经年不愈，如水样阵下，无臭气，外阴潮湿，知非湿热为患，曾以脾肾阳虚投用真武汤合五苓散无效，思《产宝诸方》有“温经汤治女人曾经小产成带”之说，遂以温经汤加健脾燥湿的苍术水煎内服，合矾石加水外洗，三诊而愈。 案9、案10均为不孕症。即《素问·五常政大论》称谓的“不育”。案8经行夹块，经期腹痛，宫颈、子宫骶骨韧带触及痛性结节，此为瘀血之兆，先用活血化瘀、清热解毒、软坚散结的“消症汤”，再结合中西医促卵泡发育、促子宫内膜增生、促排卵药物、排卵之后服用补益肝肾药物，虽然有两个月经周期出现排卵，但未能妊娠，并出现下腹冷感，正如《素问·骨空论》所说：“此（督脉）生病，从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝，其女子不孕”。改而换用枸橼酸氯米酚胶囊＋温经汤治疗，在没有使用尿促性素针和阿司匹林片的情况下，子宫内膜及卵泡均发育良好，最后终于妊娠。案9表现为经暗有块，腰酸腹胀，宫体偏小，子宫内膜及卵泡均发育不良，虽经温经汤加阿司匹林或倍美力、尿促性素针或戈那瑞林针治疗数个周期，但均无法得到明显改善。最后用温经汤＋他莫昔酚片＋尿促性腺激素针治疗，终于获得妊娠。《素问·上古天真论》说：“阴阳和，故能有子。”温经汤就是这样一张调和阴阳寒热的方剂。 温经汤还适用于“妇人年五十所”的更年期功血而属于寒热虚实错杂者。然遇妇科血症，可以运用原方，但更多的是加以变通，如生姜易炮姜，丹皮炒炭，偏血热者减吴茱萸、桂枝的份量，白芍用生，或加冬桑叶、生地，以适用于不同的患者。《本草蒙筌》称天门冬能“止血溢妄行”，可以单味使用，且与麦门冬性近，故医案4中相易为用，以加强止血功效。 动物实验证实，温经汤首先作用于下丘脑,分泌促黄体生成素释放激素,进而由脑垂体释放黄体生成素；温经汤对未成熟雌性大鼠在发情初期作用于垂体，释放黄体生成素和卵泡生成素，激活卵巢功能，从而诱导排卵；温经汤有增加大鼠排卵数的倾向；温经汤可直接作用于卵巢，促进雌二醇、孕酮分泌。以上的动物实验结果，可以解释临床使用温经汤之后，接受治疗的许多患者子宫内膜增殖和卵泡发育情况都有明显的改善，从而掌握了温经汤治疗月经不调以及不孕症的理论依据。 |
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