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点蓝字关注↑↑↑上医网↑↑↑最牛的中医在这里 有好文章？悄悄告诉小道发送至“投稿上医网”tougao@51shangyi.com 小道按 作为第一批国医大师中最年轻的专家，郭子光郭老的学术经验可谓独具一格，他既擅长伤寒，又兼精各家学说之精华，对现代医学也是熟识于心，因此，有必要在这里讲讲他的学术经验，以期读过此文的读者有所收获。 想获取更多中医干货，点击文末↓↓↓阅读原文↓↓↓获取更多精彩内容～～ 【一、探索伤寒六经方证本质，倡“病理反应层次”学说】 《伤寒论》总结了我国汉代以前的医学成就，把古代理论医学（医经家）与临床医学（经方家）结合起来，成为理、法、方、药完备，内容明确而系统的中医辨证论治经典著作，确定了中医学自成体系的发展方向。古今数百注家对其诠释与推敲，而间不容栉，实际上成为后世医家在临床上采取措施，总结经验，探求新知的理论支柱。此书何以具有如此强大的生命力？郭氏认为，仲景采取“寓理于事，因事明理”的总结方法，沿用《热论》三阴三阳的概念为框架，用严格的事实的联系体现辨证论治的规律，其中融会了前人良好的医学思想，如整体观点、发展观点、普遍联系观点……，使此书具有高度的概括性和适应性。他指出，其书曰《伤寒论》，顾名思义，应该有“论”。然而，书中却没有“论”，除少数条文在其“所以然者”这个自注词后讲了一点道理外，尽是事实的记录。398条，一条就是一个事实，一个方证就是一个典型的事实，其高深理论与卓越见解，全都隐藏在这些事实之中。众所周知，事实是客观存在的，不会随时间的推移而消逝。理论则可以随着人类认识的深入不断更新，同一事实可以用多种不同的理论来解释。 例如，古今解释六经方证，就有经络说、脏腑说、气化说、体质说、阶段说、证候群说等等，不下数十种，都能获得论中列举的事实的支持。说到底，表述事实的理论，具有多重的、开放的、有时是暂时的性质，不过是从不同角度说明客观事物的规律而已。仲景列举反映疾病发生发展过程的自然状态及其诊治的事实，不言经络、脏腑、气化……而这些理论则已寓于其中；不言整体观、辩证观、恒动观……而这些观点即因事而明。 但仲景并不是一个单纯的事实材料的收集者，其所提供的已不纯粹是经验所得，或临床事实的简单复写，而是大量事实的综合与升华。仲景“勤求古训，博采众方”，搜集先前数十代人已经证实了的成功经验，通过长期的、反复的“凭脉辨证”的实践观察，同中求异，异中求同，去粗取精，去伪存真，把那些在疾病过程中有联系的、经常同时出现的、能够反映病机本质的脉症，概括起来称为“证候”；“证候”与具有严格配伍规律的特定汤方结合在一起，称为“方证”。 如桂枝汤证、柴胡汤证、白虎汤证等，全书凡１１２个。“方证”是《伤寒论》从大量的、基本的、典型的多种疾病中综合起来的，并不是某一特定疾病的症状组合。如桂枝汤证：发热，恶风，头痛，自汗出，脉浮缓；柴胡汤证：往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲食，口苦咽干目眩等，见于多种外感疾病和内伤杂病过程中，并非某一特定疾病所专有。当然，无论是桂枝汤证、柴胡汤证或其他方证，都不是多种疾病共有症状的简单的综合，而是综合了那些能够反映病机本质的脉症组成的。如桂枝汤证反映了太阳病营卫不和的病机，柴胡汤证反映了少阳不和的病机等等。对于伴随桂枝汤证、柴胡汤证出现的反映非病机本质的症状就给剔除了。他认为，作为典型性事实的方证，不仅其自身组成的脉症之间存在必然的联系性，即使在方证之间的联系性也是显著的。论中许多中间性质的方证及其加减方证，就突出地体现了其间存在的联系性。 例如，桂枝麻黄各半汤证、桂枝加葛根汤证、柴胡桂枝汤证，以及桂枝汤证的加减汤证等，就说明桂枝汤证与其他方证具有多方向的联系性。可以说，论中每一个方证都是继一个方证之后发生的另一个方证。当然不能说是继一个方证之后必然发生的另一个方证，这是因为人体正气强弱、脏腑虚实、感邪轻重不同，而有很大差别的缘故。方证之间的联系性，是人体疾病过程的客观反应，而这种联系性的规律性，则具有显著的系统性特点。 那么，仲景是根据什么把一系列看起来杂乱无章的症状、体征联系起来，形成一个个不同的具体方证？又把不同的方证联系起来组成六经病的呢？这种联系性能反映出伤寒方证与六经病的本质吗？对此，郭氏乃首倡“病理反应层次”学说加以解释。 郭氏认为，各种证候都必然从人体特定部位表现出来。而其部位有深有浅，有表有里，有经有腑，有在胸中、在心下、在气、在血等不同，形成不同的病理反应层次。六经病就是六个大的病理层次阴阳失调的反应，而各经病所属方证就是由浅而深的若干较小的病理层次阴阳失调的反应。六个大的病理层次中，如同时出两个或两个以上病理层次的阴阳失调称为“合病”；先后出现则称为“并病”。在较小的病理层次中，也可以同时出现两个或两个以上病理层次的阴阳失调，如桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证等。所谓阴阳失调实指阴阳量呈现偏盛偏衰的状况，是病理层次反应状态强弱的表现。所谓六经病：太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，实际是按阴阳的多少，即反应状态的强弱划分的。当两个或两个以上病理层次由于反应状态强弱的差异性，即有的层次阳＞阴，有的层次阳＜阴，这种情况同时出现，便形成所谓寒热交错，阴阳混杂的证候，如大青龙汤证等。不仅如此，即使同一病理层次，在不同的人或不同时间，其反应状态也是不同的，或阳＞阴，或阳＜阴，从而出现不同性质的证候。如病皆在表但有麻黄证、桂枝证之别；病皆在心下却有诸泻心证之异。无论是大的病理层次或小的病理层次，其反应状态都是人体在内外环境各种因素综合作用下的反应，调节反应状态以达到治疗目的，则是《伤寒论》的全部治疗思想。其调节方法具有下述三个主要特点。 一是调节的二相性。病理层次的反应状态具体表现为阴阳偏盛偏衰，平调阴阳以改善其反应状态，最忌太过与不及。太过，易向其反面转化；不及，又达不到目的。所以，仲景的组方思想多本二相性原则，其论中112方大多寒温并用，攻补兼施，升降两行，就足资证明。如桂枝汤既用桂枝、生姜辛温通阳，增强卫阳的升散性、动性；又用芍药、甘草、大枣酸甘敛阴，助长营阴的凝聚性、静性，以节制升散太过。又如小青龙汤，既用麻黄、桂枝之辛散，以增强在表之阳气的升散动性；用干姜、细辛、半夏之辛燥，以降低在里之阴（寒饮）的凝聚静性；又用五味子、芍药、甘草酸甘合化，助长阴的凝聚静性，达到在表以监制麻桂的过度升散，在里以防姜、辛、夏的太过温燥，免其饮去热生。诸泻心汤，既用芩、连之寒，又用姜、附、夏之温；炙甘草汤既用姜、桂、酒温阳，又用麦、地、胶益阴。如此等等，无不体现其汤方组合的二相性特点。 二是调节的固本性。从其用药看，论中112方用药93味，用得最多的首推炙甘草，共70方；次为大枣40方、附子23方、人参22方。这些扶助正气的药物使用率最高的事实，表明仲景组方重视固本。再从治疗的方法上看，也处处以固正气为本。如用桂枝汤只取微汗，还要以米粥保胃；用承气汤急下存津，得便则停后服，免伤气液；用小柴胡汤和解少阳，配以人参扶正，使其然汗出而解又不伤正气；太阳病告诫不可下，免伤胃气损津液；少阴病急温回阳；厥阴病告诫“下之利不止”，等等。所以，陈修园总结《伤寒论》治法的精神实质为“保胃气，存津液”六个字，道出了其调节的固本性特点。 三是调节的整体性。针对各种内外因素综合作用下所出现的各种病理层次的反应状态进行调节，本身就是整体观念的体现。但深入考究，仲景的调节方法往往不是直接针对失调的病理层次，而是从整体着手进而改变失调的病理层次的反应状态，达到治疗目的。例如，“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆，五苓散主之”。其中风发热是表证，不解而烦则病已入里，水入则吐是中焦停饮，称为水逆，不用麻黄解表，不用芩、连、膏、栀清里，不用姜、夏和胃，而用五苓散化气利水，“上病下治”而水逆自平，里和表解，就是整体性调节的手段。而且五苓散制方目的旨在利水，其中不仅用苓、泽利浊水，还用桂枝通阳气；不仅要利水湿于下，还用苓、术固脾气于中，虽着眼于利水，实调节于整体。总而言之，伤寒六经方证，是仲景当时条件下，为寻找调节人体反应状态的确定性，而总结出来的辨证论治体系。 郭氏应用上述“病理反应层次”学说揭示六经方证的本质与特点，其现实意义在于：为进一步阐明其物质基础提供了思路。但他认为，《伤寒论》毕竟是1700多年前的著作，仲景的观察总结多是对疾病自然过程的诊治，其所提供的方证，虽然至今用之仍效验彰著，但不可否认的事实是，今天的社会和自然环境与古代大不一样了，对疾病的自然过程干扰很大，仲景描述的有些反应状态及其传变、转化规律，今天已不可见了。这是一方面。另一方面，随着时间的推移和经验的积累，对伤寒方证的应用又大大地突破了仲景的规范。基于这些事实，他曾提出创立六经辨证论治新体系，把仲景学说的发展推向新阶段。 【二、开掘中医康复学术领域，提出“现代中医康复医学”基本框架】 康复医学，是预防医学和临床医学之外的第三医学。郭氏指出，康复医学的突出特征，不仅仅把人看作生物学的人，更重要的是把人作为社会的一员来对待。其深刻之处在于，把人体康复视为一种多维现象，涉及互相依赖、互相影响和制约的身体、心理、社会诸因素，不存在独立于这些因素之外的康复。所以，它以病人为主体采取的各项综合性康复措施，具有强烈的整体观念，达到比临床医学更高的目标：恢复功能，重返社会。其内容包括四大部分，即医学康复、教育康复、职业康复和社会康复，是一门已经形成一套完整体系的新兴学科。可以说，康复医学的兴起，标志着生物医学模式向生物－心理－社会医学模式转化，是现代医学的高层次发展，也是现代物质文明、科学技术和社会进步的丰硕成果。他认为，中医古籍如明代龚廷贤《万病回春·后序》与清代《续名医类案·带下》等，虽然明确地使用过“康复”一词，但其内涵是很局限的，不能与现代的“康复”概念等同，古文献中更无“康复医学”之名。有关中医康复学术的理论、方法与经验，散见于历代典籍与各科著述之中。如其方法一部分包括在古代善后法、将息法、调摄法之内；大部分则属于临床医学范围，如偏枯、痿痹、拘挛、癫狂、痴呆等的治疗。中医康复学科的内容虽然丰富，毕竟没有形成一门具有特定范围与目标的学科体系。因此，发展中医康复医学实际上是一种创新。为此郭氏不惮艰辛，沉潜涵泳，广泛收集古今文献资料，把零零碎碎的经验、认识，提高到学科体系的高度进行系统化、条理化整理、研究，从而在全国率先开掘中医康复学术领域。他指出，中医康复学术是中医学的重要组成部分，其理论、观点与方法属于传统中医学同一体系，只不过用于康复方面罢了。例如，中医学的基本理论：脏象、经络、气血、精气神以及阴阳五行等；中医学的基本观点：整体统一、辨证论治、正气为主、杂合以治等，都具体指导康复治疗。其丰富多彩的方法，除众所周知的针灸、推拿、气功、药物内服外治、食疗、体疗外，还有取之于自然的热疗、光疗、声疗、泥疗、砂疗、磁疗、水疗、尿疗、香花、色彩、时序等等；还有利用社会因素如信息、行为等，达到以情胜情，促其心理康复的情志疗法。 他对这些康复理论与方法的历史沿革、原理与具体运用，以及对多种疾病的康复措施，都作了具体阐述。指出中医康复方法立足于充分调动人体自身疗能，是通过其自身调节而起康复作用的，具有能防能治能养，无伤害无痛苦，简便易行的特点，既适于建立专门康复机构，集中实施，又可分散在病人家中进行，开展康复自助。 郭氏驳斥了“中医无康复”之说。指出这主要是把康复医学的对象与范围，仅仅局限于肢体残缺、智力或感官障碍者，缘于中医没有康复工程技术和手术矫治等方法，于是便有此说法。此说把一大批各类慢性疾病功能障碍都排除在外。事实上中医对各类慢性疾病，如冠心病、高血压、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病等功能障碍的康复，颇有特长，也是目前中医临床的主要对象。他不同意把康复与养生混为一谈。认为养生，是研究人体寿夭衰老的原因与过程，探求合理的生活方式，寻找防病抗衰方法，以达到健身却病，益寿延年为目的的一种学问，代有专著专篇论述，早已形成以形、神、精、气为基本理论的一门独立的学科——养生学。康复，则是针 对疾病留下的后果，即功能障碍为对象，以恢复功能，重返社会为目标的一门学问。二者是不同内涵的概念，不能混为一谈。虽然，中医养生的某些方法，也是康复医疗常用的方法，如气功、推拿、情志等等，但其选择性、针对性不同。把康复与养生混为一谈，其结果必然把中医康复降低到可有可无的地位，从而忽视充分发挥中医康复的有效作用。 郭氏认为，只有把治疗措施提到康复意义的高度来要求，才能充分开掘中医学的潜藏内涵。他说，现代康复医学各种康复措施的运用，都立足于整体观点、综合治疗的观点和自我锻炼的观点，一切康复疗法，如心理、运动、作业、理疗、职业训练和就业等，无不以病人为主体而进行。这些观点与中医诊治疾病的基本观点，即整体观、辩证观、正气为主和杂合以治的观点，不谋而合。但是，中医的这些正确观点，由于没有用康复的意义，即恢复功能，重返社会的高度来要求，而在具体措施中很少得到全面贯彻和充分发挥，必然影响疗效的提高。举例说，对慢性阻塞性肺部疾病，仅仅针对其痰、咳、喘、炎等标证的治疗，是临床医学的范围，如从康复医学的高度来考虑，则更要消除其通气障碍，恢复呼吸功能，达到回归家庭，重返社会的目标。 于是，在康复措施上，一方面从整体调治，消除心理障碍，用方药补肺、补脾、补肾，以扶正固本；另一方面，配合腹式呼吸为主的气功锻炼和胸背部按摩等，以改善通气功能；同时进行适当的体育运动、耐寒锻炼以及饮食疗法等。如此杂合以治，全方位调动人体抗病能力、适应能力和自身调节能力，实践证明，确能提高人体免疫能力，调整神经、内分泌功能，改善微循环和肺通气功能，增强体质，减少复发机会，制止病变发展。但是，如果没有康复观念，其治疗往往“达标”即止，很少采取后续的综合性康复措施。中医的许多治疗方法，从临床医学的角度来看，其作用不大，而从康复医学的角度应用，则能充分发挥作用。例如，气功锻炼对高血压病的康复作用已是被公认的，证明不仅能降血压、降低血粘度、改善血小板聚集异常情况；坚持锻炼还可延缓、减轻动脉粥样硬化的形成，从而有助于减少心脑血管并发症的发生，改善预后状况。又如，以腹式呼吸为主的气功锻炼，用于慢性阻塞性肺部疾病和慢性肠胃疾病，证明能促进唾液和胃液分泌，升高腹部温度，加强胃肠血液循环，使横膈活动增加，从而改变腹腔压力，起到肠胃“按摩”作用，使肠胃活动和消化功能得以改善；与此同时，也改善了微循环，增加了肺通气功能。 总之，练气功的影响是全身性的，可实现人体各方面素质的优化，充分发挥其固有的机能潜力，以消除障碍，促进康复。由此可见，用康复的观念去开掘中医学潜藏的内涵，才能最大限度地发挥中医一切良好的医学思想与独特方法的优势，也是提高中医诊疗水平，扩大中医服务对象与业务范围，适应时代需要，在解决当前医学面临的难题——各类慢性疾病中作出贡献的重要途径，对整个中医学术的发展而言，都具有战略意义。 在我国特定的客观条件、学术环境中，发展我国康复医学事业的方针应是创立具有中国特色的现代康复医学。郭氏认为，其最具体、最突出的表现则是由于中医康复学术的加入，也必然以两种形式出现：一是以现代康复医学为主体，零星地汲取一些中医的康复疗法，如中药、针灸、推拿、气功、传统体疗等；二是以中医康复学术为主体，汲取现代康复医学之所长，如运动疗法、作业疗法、康复工程、检测设备等。两种形式在不同程度上都能发挥中医康复的长处，但相比之下，后一种形式更能发挥中医学的康复思想、理论的独到之处和更有利于提高中医康复的水平。他把这后一种形式称之为“现代中医康复医学”，并为其创立提出初步设想。他认为，顾名思义，现代中医康复医学，一是要有“现代”特征，二是要有“中医”特色，三是属于“康复医学”内容。具体设想如下： １.体现“现代”特征：（１）采用现代康复医学目标。（２）采用现代医学病名。（３）采用现代康复医学评价。（４）汲取现代康复疗法之所长而中医所缺的技术和设施。 ２.体现“中医”特色的内容（１）在康复医疗中以中医理论为指导，至少是在应用中医康复方法时应该如此。（２）在康复医疗中以中医康复方法为主体。（３）病历书写与康复评价，除汲取必要的现代康复医学的内容外，要充分体现中医“四诊”与辨证内容。 【三、力主“病证结合”诊疗，归纳“病证结合”论治的四种形式】 “病证结合”，即辨病论治与辨证论治相结合的诊疗方法，古已有之，但时至今日，其内涵不断发展，更加丰富，与古代的概念大不一样了。郭氏认为，这是现代的学术环境，临床需要所决定的，是中医学创新与发展的标志，代表了中医诊疗的水平。 何谓“病”与“证”呢？概而言之，对某一种疾病来说，“病”是其过程中的共同性反应，“证”是其过程中的特殊性反应；对所有疾病来说，“病”反映其特殊性，“证”反映其某一阶段的共同性。所谓“病证结合”，不过就是对疾病过程一纵一横的认识与处理而已。进一步言之，辨病论治是以致病因子或病理损伤为特点，来区分不同疾病并进行处理；辨证论治，则是着眼于机体对致病因子和病理损伤的反应状态，来认识疾病的千变万化并进行处理。二者从不同的视角揭示了疾病发生发展及其诊治规律。二者各自之所长，恰是对方之所短，可以说，“病证结合”诊疗，取长补短，相辅相成，无疑是提高诊疗效果的途径，也是中医临床医学发展的方向。 所谓辨病论治，历代医家都强调其重要性。例如，宋代朱肱在《活人书》中说：“天下之事，名定而实辨，言顺而事成……不得其名妄加治疗，往往中暑乃作热病治之反用湿药，湿温乃作风温治之复加发汗，名实混淆，是非纷乱，性命之寄，危于风烛。”“因名识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然，而处病不差。”这说明，明确了病名诊断，也就认识到该病的证候性质和病机演变的一般规律，遣方用药的大方向就不差了。例如，诊断为风温病，也就知道其证多属阳、属热、属实，一般按卫、气、营、血规律演变，治当辛凉等。事实上，许多疾病一般就属阳热实证或阴寒虚证或寒热夹杂之证，明确了病名诊断也就大体知道其证候性质与治疗方向了。 在中医学里，许多病逐渐从证中独立出来，本身就是认识深化，学术发展的标志。例如，疟疾、痢疾、肺痨等病，在张仲景以前都是混在证候中的，唐宋以降，疟疾从疟证、痢疾从下利、肺痨从虚劳中明确地独立出来，就表明当时对这些疾病的病因病机、证候性质的特殊性有了新认识，于是便出现针对病因治疗的倾向，如用黄连治痢疾，常山治疟疾等，针对性更强了，大大提高了疗效。这就是认识上的突破而促进学术发展的实例。然而，医学科学的发展，总是以社会需要、临床需要为导向，今天，病人与医生都不满足于仅仅是中医诊断的病名和靠“四诊”为手段的疗效判定，而更要求明确现代医学病名诊断与客观检测指标。毋庸讳言，中医许多病名诊断比较模糊，如“胃脘痛”，实际包括了现代医学的胃、胆、心、胰等器官的多种不同性质的疾病。此等诊断显然不能反映疾病的本质，有的虽可异病同治，但毕竟影响用药的针对性和疗效的提高，有的甚至造成失误。事情还不止于此，由于检测方法的飞速发展，现代医学诊察出来的疾病，中医凭“四诊”往往“无病无证”可辨的情况，比比皆是，不能回避。客观需要促使中医自然而然地引入现代医学病名诊断及其检测方法，并对其进行辨证论治的探索，已逐渐积累起相当经验。所以，现今所谓辨病论治，实际是辨现代医学的病而治之。目前除少数疾病现代医学无特定的病名者外，中医固有的病名体系实际已退居到可有可无的地位。值得深思的是，中医对于能与现代医学“对号”的一些疾病，如疟疾、痢疾、感冒、哮喘、心痛、白喉、痄腮、蛔虫、绦虫等等，其疗效也比较肯定，可见认识疾病的特殊性非常重要。然而，中医能够认识到这些疾病的特殊性，却经历了漫长的时间，有的几百年、上千年。既然现代医学在很大程度上已经揭示出许多疾病的特殊性，有现成者可用，又何乐而不为呢？无数事实证明，使用现代医学病名不仅无损于突出中医特色，还有利于发挥其优势、提高疗效及其准确性，有利于交流与推广应用。 辨证论治，就是辨别证候进行治疗。一个证候是由一组有联系的能够反映病机本质的异常脉症组成，如湿热证、瘀血证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证等等。由于个体对致病因子和病理损伤的反应状态的差异性，人群中对同一种疾病过程可表现出多种证候，而多种疾病过程又可表现出相同证候。故同病异证，异病同证，一因多证，多因同证，同证同治，就是辨证论治的特点。 证候，是人体反应状态的总体表现，千百种证候反映着人体千百种反应状态，通过调节人体反应状态，达到抑制病因，促进损伤修复，从而治愈疾病，为治疗学展现另一广阔途径。传统中医辨证属于宏观范围，随着经验的积累和认识的深入，逐渐出现宏观辨证与微观辨证相结合地发展，即用中医辨证理论为指导，去认识和处理现代医学疾病过程中出现的各种临床问题和检测结果。郭氏初步认为，血脂水平升高，多属痰瘀食积之证；血液粘稠度增高，与阴虚、血瘀证有关；白细胞减少多属气虚，增多常为热盛之证；红细胞减少多为血虚，增多常为营热、瘀滞之证；尿中有脓细胞多为膀胱湿热；粪中出现巨噬细胞常为肠道湿热之象。如此等等，微观辨证自然而然地走进中医临床思维领域，使中医辨证论治的内涵更加丰富和发展。 辨病与辨证各有优势与不足。以现代医学疾病为基础的辨病论治，着重病原因子及其造成的病理损伤为治疗目标。这种治疗方法，对于病原因子及其病理损伤在疾病过程中始终起着主导作用的许多疾病的治疗，拥有显著的优势。例如，一大批传染性疾病，在其发病与病理演变过程中，细菌等病原微生物始终起着主导作用，抑制了这些病原因子，就能达到治疗目的。 又如，许多外科手术性疾病，局部的病理损伤，往往是整个病情发展变化的主导环节，只要根除了局部的病理损伤，也就能达到治疗目的。然而，辨病论治也存在不足，主要是轻视人体的整体联系性、丰富的自身调节、适应和抗病能力，以及反应状态的个体差异性。所以，即使对于已明确特异性病因或病理损伤的疾病，用同一种所谓特效药物或方法治疗，其中有相当比例的病人疗效不尽如人意。至于对综合性因素引起的各类慢性疾病，或原因不明以及无形态学变化而不能定位的功能失调性疾病，也就无从治疗。这类疾病的发病与转归，人体内因（包括体质、免疫、代谢等）与反应状态通常起着主导作用，个体差异性很大，而这正是辨证论治的优势。辨证论治的核心是扶正祛邪，调整阴阳，因时因地因人制宜。扶正祛邪，旨在充分调动人体自身的调节、适应和抗病能力；调整阴阳，实际就是调整人体反应状态，即把病理性反应状态转化为生理性反应状态；因时因地因人制宜，则是对疾病的整体、动态分析和重视个体差异性，根据不断变化发展的具体病情，调整治法方药，使之更切病机。显然，辨证论治的这些优点，恰恰补充了辨病论治之不足。然而，辨证论治也有其局限性，这不仅表现在宏观辨证对一些疾病的早期和恢复期无证可辨、无从论治方面，更为突出的是，对有些疾病即使辨证正确，用药对证，也难奏效。究其原因，就是对这些疾病的成因和病理损伤的特殊性本质缺乏认识。而此点正是辨病论治之所长。由此可见，二者结合，确有相得益彰之妙。 “病证结合”，既重视整体调治，也重视局部的病理损伤，促进了中医对许多疾病的病机与证候的认识更深入更具体，用方遣药更有针对性。例如，中风病（脑血管疾病）的病机，已经不是停留在朱丹溪、叶天士等所阐述的阴阳偏盛、风火痰虚、气血逆乱的整体水平，而是认识到局部损伤所形成的血瘀，是其发病与演变的主导环节。因此，即使是急性期的治疗，除沿用熄风开窍、清热豁痰、通腑固脱等古法外，要特别注重活血化瘀治法，积极促使血栓溶解或血肿吸收，从而把中医治疗中风病的疗效大大地提高了一步。再如胃脘痛，只是辨证论治是笼而统之的，忽视了引起胃脘痛的不同疾病的特质，虽可异病同治，毕竟针对性不强，影响了疗效的提高。若以“病证结合”论治，属于慢性胃炎或溃疡病所致者，一方面疏肝、调气或补虚，从整体调治，一方面又针对局部，或加用乌贼骨、瓦楞子等制酸，或用白芨等保护溃疡面，或用黄连、槟榔等抑制幽门螺旋菌；属于胆囊炎、胆结石所致者，一方面疏肝、调气从整体治，一方面清热、利胆、排石从局部治。如此等等，显然其治疗更全面，目标更明确。只有“病证结合”才能明确中医治疗的优势所在和不足之处，从而扬长避短，充分发挥治疗优势。以癌症为例，西医的手术、放疗、化疗对消灭局部癌块拥有优势，中医的治疗则远不如之；但中医对癌块所致炎症（多为热）、胃肠功能紊乱（多为湿）、血液高粘状态（多为瘀）、免疫功能紊乱（多为虚）、放疗化疗的副反应（有虚有实），以及改善体质，提高生活质量等，则具相当的治疗优势。在防治癌症中，取二者之长，使绝大多数病人的生存期远远超过其自然生存期，已是公认的事实。郭氏指出“病证结合”绝不能重病轻证，事实是辨证水平与疗效水平密切相关。他以瘀血证用活血化瘀法为例，指出还应分清寒热虚实的病性，轻重浅深的病势，适当选用益气活血，或行气化瘀，或温经活血，或凉血化瘀，或破血、通络等不同的具体治法，才能收到良好效果，这就需要深入掌握传统辨证论治、理法方药的运用。 郭氏归纳“病证结合”论治的四种形式，指出每种形式的特点、优点和适应范围： １.分证分型论治（简称分证论治），即对同一种疾病分辨出几种不同的证候类型进行治疗。如冠心病心绞痛，分为气郁痰凝、血瘀气滞、阳虚寒凝和阴虚血瘀等。不过，目前对许多疾病的分型尚未形成共识，处于见仁见智，各有经验的状况。但有一条必须遵循的原则，即对某一种疾病来说，其分证分型的标准应该统一，或以病因，或以病机，或以突出症状，总以利于临床辨证和治疗为准。若不统一，而用两个以上标准对同一疾病分证分型，必然导致证型混淆不清。分证论治，适于多因素所致，多脏腑受累，多病机演变的疾病。这类疾病在人群中型别突出，各证型的治疗方向迥异。如慢性萎缩性胃炎，常涉及中医的肝、脾、胃诸脏，其病机突出表现为气郁、阴虚、血瘀、虚寒等，其证型特征明显，治疗方向迥异，以此分证有利于辨证治疗。 ２.分期分阶段论治（简称分期论治），即根据疾病过程不同时期、不同阶段的病机变化特点，进行治疗的形式。这些疾病不同阶段的病机变化，在人群中具有共同的、突出的特点，而在同一阶段的证型类别则不明显，因其原始致病动因比较单一的缘故，多属外感热病一类。如麻疹分疹前期、见形期和收没期；肺痈分痈前期、成痈期、溃脓期和慢性期，等等。分期论治的优点是，能抓住其传变、转归的一般规律，掌握治疗上的主动。如麻疹顺证则按上述三期演变，若病情不循此过程进行，往往形成逆证，提示及早主动采取措施。 ３.方证相对论治，即把辨证与治疗融为一体，有是证用是方。如小柴胡汤证、白虎汤证，有其证就用小柴胡汤、白虎汤。此虽仲景伤寒的论治形式，现今实际上也发展成“病证结合”的一种诊疗形式了。如急性支气管炎有麻杏石甘汤证、小青龙汤证、桂枝加厚朴、杏子汤证、小柴胡汤证等；急性肠炎有泻心汤证、五苓散证、理中汤证、葛根芩连汤证、桂枝人参汤证等。 ４.固定方加减论治，即固定一方为基础，据病情加减通治一病，是现今常用的论治形式。这种论治形式大体适于两类疾病：一是病因病机单一，病程较短，如疟疾、痢疾等；二是致病因素虽然比较复杂，病程也长，但其基本病机始终是共同的，如冠心病心绞痛便是一例。冠心病心绞痛虽是多因素引起，多病机演变，证候类型也很明显，但其气虚血瘀是贯彻始终的基本病机，在此基础上或气虚兼气阴虚、气阳虚，或血瘀又夹痰湿、气郁等。所以，既可分证论治之，又可以固定方剂对其气虚血瘀，再据其兼夹证情加减论治之。这种论治形式的优点是，便于掌握运用，便于总结经验。当然，一个有效的固定方，必须是在大量观察，摸索多年后才能凝聚而成。 文章：张显逊 来源：中国名老中医药专家学术经验集 编辑：谭政 姚霁云 ===================== 最便捷的参加精彩活动 最及时的查看访谈精华 上医网APP仲春发布，我们深知目前版本的不足和稚嫩，但还是希望能够早一些伴您左右，伴我成长。扫描二维码携手同行吧！ ===================== 想获得更多中医干货，点击↓ ↓ 阅读原文↓ ↓获取更多精彩内容～～ |
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