中医脉诊之阴阳辨

脉诊之阴阳辨

     脉诊为中医的四大诊法之一，自古以来就有“在心易了，指下难明”的说法，带有神秘的色彩。然而，临床经验丰富的中医，常能在微小的脉象变化中，捕获到各种有价值的信息，判断出寒热虚实、预后吉凶，为辩证论治提供依据。
   中医诊脉，因为脉象的形态众多，兼象复杂，所以识辨不太容易。识脉之后，由于一病能现多脉，一脉能主多病，判断它是否病脉？属何病理？并非易事。若要尽情发挥中医脉学的价值，临床中医必须掌握脉学的基本知识、又要熟悉脉诊的方法学，才能达到辨脉识脉，精通脉理的目的。
    脉诊的方法学，基本核心就是阴阳脉法。

一、脉从阴阳的一般原理
阴阳脉法的哲理，建筑在阴阳对立统一观念的基础之上。
中医从脉的部位、深浅、动速、虚盈、体积、波形、来去、弹性、强弱等多方面状况，分理出寸与尺、浮与沉、数与迟、洪与细、大与小、长与短、滑与涩、弦与濡、来与去、实与虚等多种成对脉象。
这些配偶的脉象，现象与性质都截然相反，但它们是同一事物的两个方面。在一定的条件下，双方可以相互转化。
不偏不倚，介于其中，合于生理，谓之平脉。太过不及走向极端，都是病脉。太过之脉属阳，不及之脉属阴。阳脉主表、主动、主热、主升、主实；阴脉主里、主寒、主静、主降、主虚，这就是脉从阴阳的一般哲理。
《素问》根据这一哲理，结合天人相应观念和脏腑学说，总结出不少生理性和病理性脉的变化规律，指出了人之脉与四时寒暑相应，如春弦、夏洪、秋毛、冬石；五脏平脉，也各有特征；又指出反常脉的病理特征，如长则气治，短则气病；数则烦心，大则病进；上盛则气高，下盛则气衰；代则气少，细则气短，涩则心痛；脉滑曰风，脉涩曰痹；脉盛而浮病在外，脉沉而坚病在中等等。

二、脉从阴阳的诊法
1、寸阳尺阴的问题：中医认为：寸口，弹丸之地，三指之差，但因部位有异，气血流变不同，所以各部自有特征。
在正常情况下，寸脉较浮，应上焦，故寸脉主阳；尺脉较沉，应下焦，故尺脉主阴。寸脉宜浮取，尺脉宜沉取，方能得其真谛。
某些病证气盛或热邪充斥三焦时，寸与尺表现出共性，如《伤寒论》指出的：“脉阴阳俱紧者名曰伤寒”，“风温之为病脉阴阳俱浮”，均是实例。但是虚实夹杂，表里同病或余邪未尽、寸与尺可显示各自个性，如《伤寒论太阳篇》的血虚外感证多出现“寸关浮，尺迟弱”的阳浮阴弱脉，究其故？浮而不甚之脉，唯寸部轻取才能应手而得；而所谓弱脉，唯尺部中取和沉取才较明显。
2、浮、中、沉取脉的问题：为了明辨脉象，持诊者要以不同指力，由轻而重探究寸、关、尺三部之脉象。步骤是初举、次按、再寻等。然后单指寻究，三指总按，候满五十至，消息其太过不及和各部特征。初举即轻取如三菽之重，使指面轻下于皮肤之上，此法主要能发现浮纲脉和识别表证。次按即中取如六菽之重，使指面轻下于肌肉之上，此法主要能辨出脉之波形和流畅程度，大凡滑、涩、弦、濡、紧、芤、长、短等脉象都由此法来定。
以濡脉为例，是浮而虚软之脉，不初举怎能知其浮？不次按怎能知其虚软无力。再寻即重取如九至十二菽之重，使指面推于筋骨之间，此法能发现沉脉伏脉，辨别里证；脉之虚弦实弦、有力无力、气血充盈、心肾强弱、也由此法鉴别。
单指寻究主要获悉各部特征，三指总按则是为了测知脉象全貌，如此得来之脉，就比较符合客观，诊断价值就较为可靠。
3、脉象的归属问题：脉象的归类是在脉学发展的基础上形成的。《内经》只设浮、沉、缓、急、大、小、滑、涩八脉，每一脉又纬以微、甚、悬绝三个量级，以度其情变。
仲景又兼以阴阳诸脉，以浮、大、滑、数等为阳脉，以沉、细、涩、紧、迟等为阴脉，运用阴阳脉法较为完备。
元·滑寿氏以浮、沉、迟、数、滑、涩六纲，分统二十二脉；明·张景岳以浮、沉、迟、数、细、大、长、短八纲统其他二十二脉；李士材更简化以浮、沉、迟、数四个纲，统其他二十四脉。
由此可以看出，脉象的归类，是以纲统目。一方面提纲挈领便于医生记忆和辨认，另一方面又能体现脉学的整体性和脉象种属之间的关系。例如浮纲脉统革（浮而有力，如按鼓皮）、濡（浮而无力，如帛在水）、洪（浮大有力；来盛去长）、芤（浮大无力，按之中空）等多种脉象，它们互有共性和不同点，具有一定的内在联系。

三、脉从阴阳的推理过程
1、脉从阴阳与八纲辨证关系：二十八脉加常见兼象脉不下二百多种。如此繁多脉象，大有令人眼花缭乱、无所适从之感。然而，根据脉从阴阳原理，就可提纲挈领、执简驭繁地与八纲辨证密切联系。例如浮脉主表，沉脉主里，数脉主热，迟脉主寒，洪大等脉主实热，细小等脉主虚弱……以此类推，浮数是表热，沉数是里热，浮洪是表热甚，沉细是里虚寒甚，这就是脉从阴阳八纲推理的结果，总的示意如下（表2-1）。
表2-1  脉从阴阳的八纲推理 
分  类             脉  象           八 纲 推 理   
阳  脉 浮、数、洪、大、弦、滑、急、宽、长、促、实、来…… 主动、主升、主热、主有余；阳证、表证、热证、实证   
阴  脉 沉、迟、细、小、濡、涩、缓、紧、短、代、虚、去…… 主静、主降、主寒、主不足；阴证、里证、寒证、虚证   
浮脉与同类
[阳脉相兼] 浮数、浮洪、浮滑、浮大、浮弦…… 主表热、实热、风热等，病位大多在太阳、阳明   
浮脉与异类
[阴脉相兼] 浮迟、浮细、浮涩、浮紧、浮弱…… 主表证兼虚、兼寒、兼湿等证   
沉脉与同类
[阴脉相兼 ]沉迟、沉细、沉涩、沉紧…… 主里寒、虚寒、气虚、血涩等证。病位多在太阴、少阴   
沉脉与异类
[阳脉相兼] 沉数、沉滑、沉弦、沉实…… 主里热、里实、里水等证 

2、脉象的量（级）值与推理的关系：如前所述，中医剖析每一脉象的病态，是从它的太过（阳）、不及（阴）两方面来判断的。见脉搏快就定为数；见脉端直以长有力就定为弦。然而，这样定性，尚难区别它为病理或生理脉，只有引进量（级）值概念，从量的角度来来衡量，才更具备诊断意义。例如微数脉和微弦脉正常人亦可出现，而疾脉和甚弦脉则有肯定的病理价值。
《素问》把每一脉象分为平、微、甚、悬绝四个量级、是阴阳脉法中一大科学内容。
3、兼象脉的形式和和推理：
脉象往往不只是“一脉独见”，而“兼象脉”却广泛见之于临床。不明兼象，凭廿八种单象脉是很少有辨证意义的。以数脉而论，既主热又主虚、又主惊悸及亡阳等证，在一脉主多病情况下，如果一概把数脉视为热证，当然大错特错。那么数脉究主何病？应当从其兼象分析。其他如迟、弦、滑等脉象亦是如此。现举数、弦两脉的主病情况如下（表2-2）。
表2-2  一脉主多病示范表
       主热证：多见浮数、滑数、洪数、弦数、数疾等脉
       主气虚：多见濡数、细数、虚数等脉
数脉   主血虚：多见短数、涩数、芤数等脉
       主惊悸：多见动数、促、乍疎乍数等脉
       主真阳衰脱：多见沉细而数、微细而数、雀啄状等脉

       主肝实证：多见弦大、弦劲、弦实、弦数等脉
       主少阳证：多见弦细、弦数等脉
弦脉    主痰饮证：多见弦滑脉
       主阴虚阳亢：多见弦细而数、弦细而滑等脉
       主痛：多见弦紧、沉弦、弦迟等脉
从上表可以看出辨析“兼象脉”之重要意义。兼象的组合，具有一定规律。表热证和实热证，阳脉与阳脉相兼，形成脉学上的二阳、三阳脉；里寒证和里虚证，阴脉常与阴脉相兼，形成二阴、三阴脉。虚实夹杂或寒热交错，可见阳脉兼阴，阴脉兼阳，形成脉学上的一阳一阴脉或一阴一阳脉。以此类推，临床所见之兼象脉不外乎如下几种形式（表2-3）。

表2-3  脉从阴阳的组合形式与逻辑判断
 
阴阳组合形式        脉 象 举 例        逻辑推理   
二阳脉 浮数、浮洪；洪数、滑数 前者主表热；
后者主阳明里热   
三阳脉 浮洪数、浮滑数；洪大数、滑大数 前者主表热盛；
后者主里热盛   
二阴脉 沉细、濡细；细涩、沉涩 前者主阳气虚；
后者主血虚涩   
三阴脉 沉细迟、沉细涩；细涩迟、沉涩代 前者主肾阳虚、血涩；
后者主心阳虚、血涩   
一阳一阴脉 浮紧、浮细；弦紧、弦涩 前者主风寒，虚人外感；
后者主肝经实寒及痰浊阻络   
一阳二阴脉 浮细迟；弦细涩 前者主气血虚而有表证；后者主气血衰而痰浊阻络   
一阳三阴脉 沉细而涩迟 主老年气虚、血虚、脉道不利   
一阴一阳脉 濡数、濡滑；沉滑、沉数 前者主湿热，后者主里热   
一阴二阳脉 沉滑而数，细滑而数 前者主里有痰热；
后者主阴虚发热   
一阴三阳脉 细弦而滑数 主阴虚阳亢而发热 
   从表2-3可以看出，兼象脉的形式是归纳脉象阴阳属性的结果，而逻辑判断则是根据组合形式和医理进行推理的结果。有些脉象，如浮与沉、迟与数、滑与涩、实与虚是互不相容的，它们不可能一起组合；有些脉象，经常相随出现，说明它们有内在联系。
   值得一提的是像数脉一类既主热、又主虚和惊悸等较难定值的脉，注意其兼象，即可定出病理性质。因此我们决不能忽视兼象的组合意义。现进一步从以下几方面来论证它的价值。
   以数、濡两脉为例，前者主热、气血虚、惊悸、真阳虚衰等四证；后者主脾气虚、湿热、痰湿等三证。设上述各病证的机遇率相等，则单从数、濡二脉来判病证的正确率的可能性前者为四分之一，后者为三分之一。但是，当数、濡二脉另有一、二种兼象时，其正确率就明显提高，以二阳、三阳脉和二阴、三阴脉提高的幅度最大，这是我们通过调测二千个病人的兼象脉得出的结论。从下列 “相交”图式（图2-1，图2-2）可以进一步说明这一问题。
 
以上图式，可以说明凭“单象脉”来判断病证的价值是很小的，“兼象脉”则有较大的意义，而以二阳脉和三阳脉、二阴脉和三阴脉的意义特大。脉的兼象，能为临床医生指明正确的方向。
4、脉的动态观察：中医观察脉象的动态，一是强调候满五十至，二是详察脉象逐日逐时之变。不满五十至者，就难以发现结、代及乍疎乍数等异常脉，也难按诊法要求循序而进。详察脉象逐日逐时之变，主要视其阴阳虚实之变。《伤寒论》四条云：“伤寒一日太阳受之，脉若静者为不传；颇欲吐，若烦躁脉数疾者为传也。”这是仲景凭脉象阴阳动态预测传经与否的方法，确为仲景见微知著的宝贵经验，值得今人借鉴。

四、脉症相参
脉诊虽有较大的临床价值，但它毕竟是整体的表象信息之一。由于病情之多变和病理生理的复杂性，单凭脉象识别病证仍有其局限性，因此中医提倡望、问、闻、切四诊互参，在综合分析中作出判断，这样可以防止单方面失误。总的说来，临床实际脉症相符和基本相符的是大多数，舍脉从症的是少数。
一部分脉症相反的病例、脉象则显示出其独特的临床意义。《素问》指出：阳证得阳脉，阴证得阴脉为顺证；反之阳证得阴脉、阴证得阳脉为险逆证。险逆证说明正不胜邪，气血乖戾，故脉与症呈反向发展。上述情况临床中也时而遇见，经典论述中也有很多描述。现举一例，如《金匮、痰饮咳嗽篇》中有“久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死”。

五、结论
1、综上所述，中医脉诊，包括辨脉和推理两大过程。辨脉虽属感性认识，但离开了阴阳脉法的指导，就难以对脉象进行识辨和归类。推理过程更需要以阴阳脉法作为准绳，否则面临着复杂的脉诊信息，推理将无法进行。
2、单象脉的重点在于识别其太过，不及的量（级）值上，例如独大、独小、独疾、独迟、独弦等脉都有较大意义；兼象脉的重点在于它的组合形式的逻辑判断上。兼象脉的组合并非杂乱无章，而有一定的规律，一般说来重阳脉和重阴脉都有特大的诊断价值。
3、脉症互参，是临床中医辨证思维的具体形式，它可以防止单方面的失误及形式推理的局限性，但是不能以此认为脉诊缺乏价值。
4、脉象仪不能用来替代脉诊。脉诊是一种直观的诊断方法，掌握它有一定难度，因此人们希望能以脉象仪来替代现有的脉诊。然而，通过本文的论述，表明了中医的诊法包涵着宏观理论；脉象仪却是微观研究的某一方式，它对宏观理论当然有补充和促进作用，但不能期待它来代替中医现有的脉诊。传统的诊法，仍有其简、便、验等优点，因此，掌握脉诊的奥秘、提高诊脉的水平仍有其深远的现实意义。