|
人保健康新余中心支公司在新余市人民医院设立的医疗保险监督服务窗口 重点监控五个医疗风险高发环节 人保健康新余中心支公司的经验之一，就是变结果检查为过程审核，主动参与医疗费用支出的过程管控。据该公司总经理叶丽萌介绍，进驻医院的医疗审核巡查窗口重点监控五个环节，即出入院审核、特殊用药审核、医疗项目收费审核、定期医疗巡查及门诊特殊慢性病审核。这五个环节是医疗风险监控的决定性环节，也是医疗风险的高发区，主要的医疗使用不合格行为都出现在以上五个地方，抓住这五个重点就抓住了风险管控的关键。 防止过度医疗启动业务处理倒查机制 新余市人民医院副院长林云告诉记者，美国医生特鲁多曾说过，有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。很多患者并不是一味的用药就可以治愈的，我国长期以来过度医疗的现象一直比较严重，比如抗生素的滥用等等。通过第三方商业保险机构实现医院、医保的信息共享后，重点监控环节中，过度医疗的顽疾在很大程度上得以控制。 “高压氧仓治疗，材料费串换成一次治疗费，因担架抬入，多占一个位置，每次治疗多收一次治疗费，医生开了10次，收了21次治疗费，多收了11次。请出入院窗口注意患者实际做了多少次，退掉多收的费用。”进驻新余市人民医院医疗审核巡查窗口的人保健康工作人员，向记者展示了2014年8月一脑梗死患者的医生不合理医疗行为案例，最终退费660元，并启动业务处理倒查机制，对涉事医生进行相应的奖金扣罚。 三方均要“舍得”实现合作共赢 新余市人社局协管医保局的相关领导周晓宇表示，在新余大病保险模式中，三方要做到三个“舍得”：医保部门在思想上要“舍得”放权；人保健康要“舍得”加大投入；医院方面要“舍得”自由，对医生的医疗行为乐于接受监督。 |
|
|
