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肝硬化门静脉高压症为什么会出现呕血、痔疮和腹水等表现？这要从肝硬化与门静脉高压的关系说起。肝硬化时，由于种种原因引起大量肝细胞变性、坏死，肝细胞纤维增生及结节形成，引起肝细胞排列紊乱，破坏门静脉毛细血管网与肝小叶窦状隙的沟通，使来自消化道的大量血液回流受阻，淤滞在门静脉系统，引起门静脉系统高压。 术中所见肝硬化 肝小叶的结构 那么什么是门静脉系统？门静脉系统由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，与腔静脉系统相比，在机能和结构上具有以下特点：１、门静脉是肝的机能血管，收集了胃肠道、脾、胰、胆囊的毛细血管血液，携带丰富的营养物质输送入肝脏，除作为肝本身的代谢能源外，还合成新的物质，供给全身组织的需要。２、其起止端均为毛细血管，起始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，终端为肝血窦状隙。
门静脉 门静脉系统血液主要来自消化道腹段(包括食管胸段下段至直肠上部)、脾、胰、肝外胆道及肝圆韧带等处。在正常情况下，门静脉血液均汇入肝。门静脉的属支自上述各器官内的毛细血管丛开始，逐次汇成门静脉干。门静脉干分成左、右支进入肝后反复分支，在肝小叶间形成各级不同的小叶间静脉。这些静脉再分支，当管径达280μm时，即分出入口小静脉，它们在肝小叶内，注入肝血窦或窦状隙，以后各肝血窦的血液再汇入肝小叶的中央静脉(即肝静脉的起始部)，而中央静脉又汇入小叶下静脉，最后经肝静脉汇入下腔静脉。因此，门静脉系统的血液在入心之前，通过两组毛细血管，即有关的消化道、脾、胰以及肝外胆造等器官的毛细血管和肝内的窦状隙。门静脉系统的正常压力约在13～24cmH2O之间。门静脉高压时通常在25-40cmH2O之间，直径大于1.5cm。 门静脉为腹腔中较大的静脉干。其长度平均为6.75cm(4.9cm～9.2cm)；其近端管径在成人平均为1.5cm(0.7cm～2.7cm)。门静脉及其主要属支有时出现静脉瓣，但随年龄的增长，静脉瓣出现率依次减少，而门静脉则无静脉瓣。 门静脉的组成与毗邻：门静脉由不成对的静脉组成。门静脉在第2腰椎右侧、胰腺颈的后面，由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成，或由肠系膜上静脉、脾静脉与肠系膜下静脉三者共同汇合而成。 门静脉自其汇合处，向右上方经十二指肠第一部、胃十二指肠动脉和胆总管的背面，隔网膜孔(Winslow)在下腔静脉的前方，行于肝十二指肠韧带两层浆膜之间，门静脉位于胆总管(右)和肝固有动脉(左)两者当中的微后方。
门静脉的属支 肠系膜上静脉 脾静脉 肠系膜下静脉 胃左静脉(胃冠状静脉) 胃右静脉 胃网膜右静脉 (l)肠系膜上静脉伴行于同名动脉的右侧，沿肠系膜根上行，经十二指肠水平部前面，至胰颈后方与脾静脉汇合，形成门静脉。 肠系膜上静脉外科干，肠系膜上静脉在胰腺下缘处，收纳来自胰头及钩突的2条～5条小静脉。这些小静脉进入肠系膜上静脉的右后壁，且行程较短。是回结肠静脉与Henle干(右结肠静脉与胃网膜右静脉的汇合支)之间的一段肠系膜上静脉。此段静脉一般成人长3cm～4cm。门静脉高压症时，有时用此段静脉行肠—腔分流术。 (2)脾静脉是门静脉的重要属支，其血流量等于门静脉的20％以上，脾静脉除上述的收纳肠系膜下静脉外，还收纳多数的胰腺小静脉支，一般在胰尾部上缘有4条～6条胰尾小静脉汇入脾静脉。 (3)胃左静脉收纳胃小弯侧多半的胃前、后壁的诸静脉支后，离开胃壁进入胃胰襞内，并转弯向右下，于转弯处的凸侧收纳食管静脉支或称高位食管支，然后向右下汇入门静脉或脾静脉等处。 (4)肠系膜下静脉由肠系膜下动脉的诸分支的伴行静脉所汇成，在壁腹膜的深面上行。肠系膜下静脉引流左半结肠及直肠上部的血液，而肠系膜上静脉除引流右半结肠血液外，还引流整个空肠、回肠、十二指肠的一部及胰头、钩突部的静脉血。 (5)胃右静脉一般较胃左静脉细小，引流胃壁的区域也较小，胃右静脉与胃左静脉多有吻合。 (6)胃网膜右静脉一般较胃网膜左静脉粗大，与胃网膜左静脉多有吻合。除引流胃壁相应区域的血液外，还有属支引流大网膜右半的血液。 门、体静脉间的侧支吻合 门静脉系统与体腔静脉系统之间存在着多处吻合支。正常时，这些吻合支均很细小，血液流向各自系统而呈分流状态。但当门静脉系统内压力增高时，血液可逆流至体腔静脉系统，细小的吻合支可发生曲张，构成侧支循环的途径。曲张的小静脉可发生出血，使病情加重或危及生命。侧支吻合的部位如下。 (1)食管下段：门静脉系统的胃左静脉，收纳来自食管下段的食管静脉支(高位食管支)，而食管静脉支又与上腔静脉系统的半奇静脉、奇静脉及上腔静脉的其他小属支相通连。两组静脉在食管下段的粘膜下层中存在着许多吻合支。这些静脉缺乏坚韧的结缔组织支持，门静脉高压症时，易致曲张向食管内凸出，乃致破裂，发生大出血。当行胃管、胃镜或食管镜检查时，或吞咽粗硬食物时，常易使其破裂出血。这就引起了上消化道大出血的重要原因之一。 腹腔镜下食管胃底静脉曲张 胃镜下食管静脉曲张
(2)胃底部：胃网膜左静脉、脾静脉小属支(包括胃后静脉)，通过胃短静脉与食管静脉丛相通连。 (3)脐周围：肝圆韧带和镰状韧带中，有细小的附脐静脉主要的一支位于圆韧带的内部或表面，连接于脐部皮下静脉(腹壁上、下静脉，是腔静脉系统的属支)与门静脉左支之间。附脐静脉中的瓣膜方向，正常时引导血液流向肝，门静脉高压症时，附脐静脉扩张，使瓣膜功能不全，血液发生逆流，引起脐周围静脉曲张，称“海蛇头”。
门静脉高压症腹壁静脉曲张，“海蛇头” 附脐静脉也有人称之为副门静脉。所谓副门静脉包括其他在肝附近或内部与门静脉相连的许多小静脉支。这类静脉有胆囊深部静脉、沿胆总管上行的静脉、肝动脉壁上的小静脉以及在三角韧带、冠状韧带及肝裸区连接肝与膈的一些小静脉。 (4)直肠下段：直肠上静脉汇入门静脉系统的肠系膜下静脉；直肠中、下静脉汇入体腔静脉系统的髂内静脉。直肠上静脉与直肠中、下静脉在直肠下段存在着广泛的吻合支，主要位于粘膜下层中。门静脉高压症时，易致曲张而形成痔，对于由这种原因形成的痔，一般不应手术切除，以保持侧支循环。
门静脉高压症时，吻合支易致曲张而形成痔 (5)脏器裸区与体壁间：在十二指肠、胰腺、结肠及肝的无腹膜覆盖区与体壁之间有许多小静脉相连，这类静脉称Retzius静脉。在腹膜后间隙中有许多门静脉系统的小属支，连接于门静脉系统与腔静脉系统中的腰静脉、下部肋间静脉及膈的静脉等。 以上各处的门、腔静脉系统间的侧支循环，在门静脉高压症时，不一定均发生曲张，这可能与病变部位或其他解剖及病情轻重等因素有关。据统计，肝硬化病人有94％发生食管下段及直肠下段静脉曲张，32％有体壁与脏器裸区间静脉曲张，17％有脐周围静脉曲张。 门静脉压力升高达到一定程度，就会另找出路使血液回到右心。这些平时很少开通的支流，在门静脉高压及大量血液冲击下逐渐开放以缓解压力，从而导致门静脉与腔静脉之间的侧支循环开放，常见有食道、胃底静脉。食道静脉细而表浅，门静脉瘀血的大量涌入，使其静脉扭曲怒张，状似蚯蚓，形成食道下端静脉曲张。另外还有腹壁静脉曲张及痔静脉扩张等。
门静脉高压时食管胃底、脐周和直肠肛管静脉吻合区扩张的模式图 肝硬化门静脉高压腹水的原因 1.门静脉压力增高：超过一定压力时腹腔内脏血管床静水压增高组织液回吸收减少而漏入腹腔。
肝硬化门静脉高压腹水和腹壁静脉曲张 2.低白蛋白血症：白蛋白较低时血浆胶体渗透压降低致血液成分外渗。 3.淋又巴液生成过多：肝静脉回流受阻时血将自肝窦壁渗透至窦旁间隙致胆淋巴液生成增多超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。 4.继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。 5.抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。 6.有效循环血容量不足：致交感神经活动增加前列腺素心房以及激肽释放酶-激肽活性降低从而导致肾血流量排钠和排尿量减少。 |
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