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近期 Bozzetto 教授等在 Current Opinion in Pulmonary Medicine 发表了一篇关于儿童重症哮喘的专家共识，旨在探究常规药物治疗和新型生物治疗的不同。 重症哮喘儿童应在儿科哮喘专家的指导下逐步进行治疗： 第一步是排除其它可能的诊断； 第二步是排除并发症并评估病人对药物的依从性； 第三步是确定患者的炎症浸润模式； 第四步是观察患者对于治疗的反应情况。 2014 年，由欧洲呼吸协会（ERS）和美国胸科协会（ATS）组成的专案小组制定了一个指导方案，专案小组强调儿童重症哮喘的诊断需要一个完善的方案。专案小组制定的指导方案强调，在诊断成立之前，患者应由哮喘专家指导治疗 3 个月。 根据 ATS/ERS 的建议：大于 6 岁的儿童，重症哮喘定义为每日吸入高剂量糖皮质激素（ICS）（每天＞800 ug 的布地奈德或可产生相同效果的其他药物）或服用第 2 种控制药物（长效β受体激动剂或者白三烯调节剂或者茶碱）长达 1 年，或为防止哮喘进展至不可控制而全身应用激素治疗，或即使采取上述治疗仍未控制的哮喘。 对于存在不能控制的重症哮喘儿童来说，可以考虑使用 许多不同疾病可能与哮喘有着相似的表现。肺结核、囊性纤维化、间质性肺病、原发性纤毛运动障碍、支气管肺发育不良和早产、异物吸入、闭塞性细支气管炎和呼吸道畸形如气管支气管，这些疾病应该鉴别排除。 在年龄较大的儿童中，如果有和哮喘类似的表现，应考虑与呼吸功能失调（如声带功能障碍等）疾病鉴别诊断。 使用一些诊断试验有助于鉴别，应经常进行肺功能检查和支气管舒张试验。重症哮喘儿童的肺功能损害比成年人要小的多，这是因为许多儿童在无症状时期，肺功能检查往往正常。 怀疑患儿患有重症哮喘时，应将支气管激发试验和运动试验作为一种常规检测和评估支气管高反应的手段。 1. 难治性哮喘可能与并发症、不良心理和环境因素以及对治疗依从性差相关。诊断时应行皮肤过敏原测试和特异性免疫球蛋白 E（IgE）测试。 家庭中过高的变应原暴露可能是导致儿童哮喘急性恶化的一个原因，已证实过敏原（特别是食物过敏原）与致死性哮喘具有相关性。 2. 另外在鉴别诊断过程中，应特别注意过敏性支气管肺曲霉菌病。病毒感染在儿童哮喘恶化过程中是一个主要方面。大多数的哮喘恶化和病毒感染高峰同步，提示两者具有相关性。 3. 上呼吸道检查应该列为临床评估的常规检查，包括过敏性鼻炎和慢性鼻窦炎的检查。过敏性鼻炎常常和哮喘并存。 成年人鼻炎经过治疗之后，其哮喘症状也会得到明显的改善。但是这在儿童中是否明显，目前还未知。 4. 胃食管反流症是另外一个常见并发症。在重症哮喘患者的诊断时也可以对胃食管反流进行检查。 5. 烟草烟雾和更为严重的哮喘以及疾病持续性有关，它同时也可降低哮喘的治疗效果。 对任何年龄段的儿童来说，暴露在烟草烟雾中是一种强烈的家庭性和环境性危险因素，它会导致反复性咳嗽或喘息以及哮喘症状。 6. 肥胖和哮喘的相互关系十分复杂。肥胖可引起类固醇抵抗，相反针对哮喘的治疗可能会导致肥胖。我们应该鼓励减肥，因为减肥可改善哮喘症状和生活质量，但是这很难做到。 7. 另外已有研究证实，维生素 D 缺乏和重症哮喘相关，但是关于补充维生素 D 的好处的对照研究依旧处于空白。 8. 心理和情感问题作为一种影响哮喘发作的危险因素，同时也是哮喘致死的危险因素。我们已经认识到急性和慢性压力在导致哮喘恶化中的作用。 9. 最常见的导致症状持续的原因是没有采取正规的治疗。50% 重症哮喘患儿其症状呈持续性且哮喘症状控制不良，这是由于不恰当的治疗引起的（顺应性不好、不恰当的使用吸入器）。 重症哮喘的基本机制和气道病理仍未知，重症哮喘的不均一性使得确定不同潜在性炎性浸润模式很有必要，原因在于这可使治疗更加个体化，对于新治疗方法可以确定其潜在疗效。 以下列出的技术可以用来研究呼吸道炎症浸润：诱导痰分析、呼出的一氧化氮测量、呼出气浓缩分析、BAL 支气管镜检查法和支气管活检。 1. 诱导痰分析能够揭示不同类型的炎症浸润——嗜酸性、嗜中性、混合性（嗜酸性粒细胞和嗜中性粒细胞），但是临床上对于儿童的有效痰中标记物还没有确定，同时，至少有 20%-30% 的儿童是不能进行诱导痰分析的。 2. 呼出一氧化氮分数（FeNO）和嗜酸性炎症浸润有关，同时它可能在类固醇治疗之后减少，但是在重症哮喘患者中测量的 FeNO 在临床中的一些作用仍在研究中。 3. 呼出气的浓缩能够在儿童中采集到，并且这可能反应呼吸道表面液体的组成。很少有生物标志物已经证实其可以在临床应用，此种方法仍然具有很大的挑战。 4.BAL 支气管镜检查法和支气管活检可能被用来鉴别诊断或者评估气道结构异常、重塑以及炎症浸润的模式。 需要明确的一点是，儿童哮喘和成年人哮喘具有很大的差异性。儿童重症哮喘往往具有较高的特应性，没有性别差异。 不同于成年人的一点是，儿童 STRA 患者更常使用嗜酸性粒细胞来鉴别，而不是呼气道炎性浸润的中性粒细胞。这可能是由于驱动儿童和成年人严重哮喘的机制不同，这就强调了个体化治疗的重要性。 对于儿童 STRA 患者来说，并没有太多有证可循的治疗方案。标准的治疗包括：高剂量吸入皮质类固醇、长效β激动剂、白三烯受体拮抗剂、口服泼尼松、单维持和缓解疗法（SMART）、抗 IgE 的抗体奥马珠单抗、低剂量口服茶碱和肌注曲安奈德。 首先，这些标准治疗方案是最完善的，这一点尤为重要。STRA 患者可使用新的治疗方案，或者对于那些不管是否成功治愈了并发症，具有持续哮喘症状的难治性哮喘患儿也可使用。皮质激素对于治疗哮喘来说，仍是主要的治疗措施。 对于 ICS 不能控制的儿童哮喘患者来说，下一步应该考虑使用长效β激动剂和白三烯受体拮抗剂，同时也可尝试强的松龙治疗。 如果临床效果明显，药物剂量应当逐渐减少到最低有效剂量。在治疗的同时，应该检测药物的副作用。 目前尚缺乏用于评估儿童全身激素反应的有效方法，同时在药物类型、剂量、使用方式（口服与肌注曲安奈德）以及治疗持续时间上没有达成共识。 在儿童中，类固醇疗效的检测可能主要依赖于儿童临床症状的改善，下面列几个指标：哮喘控制测试；控制症状时减少了支气管扩张剂的使用；预先使用支气管扩张剂后 FEV1 得到改善；诱导痰细胞结构正常或者 FeNO 水平正常。 SMART 治疗法是，维持治疗使用装有布地奈德或福莫特罗维的吸入器，这在成年人中的抢救治疗中已经证实有效。在儿童中的试验可以考虑进行，但是 SMART 的使用和疗效依旧存在争议。 治疗重症过敏性哮喘可使用抗 IgE 抗体奥马珠单抗，该药较为安全。目前还没有证据提示取得最佳疗效所对应的最低血清 IgE 值。 其它实验疗法还包括大环内酯类、环孢菌素、甲氨蝶呤、免疫球蛋白、抗真菌剂、皮下输注特布它林和支气管热成形术，而且已经有很多生物疗法已经开发出来了（白介素-13 、白介素-4 、白介素-9）。 |
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