儿童支气管哮喘如何有效诊疗？专家来划重点 | CTS2021

诊治儿童哮喘，一文掌握

 

哮喘是儿童期最常见的呼吸道慢性疾病，虽然我国儿童哮喘诊治水平已取得较大的进展，但诊断率和控制率仍差强人意。

2021年12月9至12日，中华医学会呼吸病学年会（第二十二次全国呼吸病学学术会议）于福建厦门召开。会上，上海交通大学附属第一医院儿内科的洪建国教授就“《儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020年版）》解读”一题进行了精彩的讲解分享，针对我国目前儿童支气管哮喘的多方面问题进行详细的解答与说明。

儿童哮喘诊治现状

我国20岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，总患者数达4570万，0~14岁城市儿童哮喘累积患病率为3.02%，0~14岁人口2.53亿，患儿数约809万。虽然我国儿科哮喘诊治已取得较大进展，但仍有约30%的城市儿童哮喘未能得到及时诊断，并近20%的儿童哮喘未达到良好的控制。

英国有研究显示，学龄前儿童哮喘相关最危险因素包括：严重喘息发作、早产、母亲有较严重哮喘、9月份发生的首次喘息（英国鼻病毒流行期）和频繁喘息。同时也发现学龄前儿童喘息率近年来呈上升趋势，但喘息经治疗后，诊断率逐年下降，因此证实儿童哮喘规范化治疗后是可预防的。

图1 英国学龄前儿童喘息与哮喘患病趋势

除英国相关研究外，我国台湾地区也有类似研究。关于台南地区儿童哮喘患病趋势分析，研究结果显示，台南小学生的哮喘患病率和相关的呼吸道症状发生率呈下降趋势，考虑可能与母乳喂养率增加、室内饲养宠物减少和室外空气污染改善相关。

图2 台南地区儿童哮喘患病趋势

我国2020年版《儿童支气管哮喘规范化诊治建议》也对影响儿童哮喘的主要相关因素进行了总结，内容精彩，继续往下看吧~

环境污染是哮喘中的大问题

洪建国教授强调在众多危险因素中，要进一步关注环境污染，尤其是细颗粒物PM2.5对儿童呼吸健康的多重负面影响。

欧洲针对室外大气污染与儿童哮喘负担研究结论表明，如果遵照世界卫生组织（WHO）大气质量指南对二氧化氮（NO₂）的含量要求，每年可预防2434例哮喘患者发病（占总患者的0.4%）；如果遵照WHO大气质量指南对PM2.5的要求，每年可预防66567例哮喘患者发病（占总患者的11%）。减少儿童接触空气污染是目前迫切需要解决的全球性问题。

国际社会同样高度关注环境污染对健康的影响，欧洲呼吸学会（ERS）在2021年5月发布了哮喘与环境的立场声明，对此WHO于2021年9月22日发布了全球空气质量指南，为人类的健康对环境的要求也更加严格。

儿童哮喘鉴别诊断

洪建国教授指出，并不是所有的儿童喘息都是哮喘，目前有13种相关疾病容易与哮喘混淆。

表1 常见儿童反复咳嗽和喘息相关疾病的鉴别诊断

儿童哮喘的诊断

儿童哮喘的诊断主要依赖于临床表现和可逆性气流受限的证据，并排除可能引起相关症状的其他疾病。

洪建国教授强调了尝试性治疗的关键性，对高危或具有严重发作的儿童，在没有进行可逆性气流受限评估的时候，可尝试性治疗进行干预，观察疗效，进行诊断性治疗。

图2 儿童哮喘临床实践诊断流程图

肺功能检查注意事项

洪建国教授重点强调敏感评价指标的判定，根据临床实践、我国儿童数据、相关指南，建议肺通气功能检测的主要指标是一秒用力呼气容积（FEV₁）占预计值的百分比，FEV₁正常为≥80%预计值。近年来，全球哮喘防治创议（GINA）也强调了一秒率（FEV₁/FVC）在哮喘诊断和评估中的重要性，根据国内相关研究和数据分析，建议取0.8为我国儿童FEV₁/FVC正常值的低线（LLN），将此作为判断儿童哮喘气流受限的重要指标。

同时也强调了检测时机、药物使用、身体状况、操作过程及检测（操作）技术规范对测定结果的影响。其中，包括不能以峰流量仪检查替代肺功能检查。潮气通气功能检查前应注意患者是否使用过长效β受体激动剂（LABA），使用该类药物患者应停药15小时以上才能保证检测结果的准确性。

洪建国教授也说明了关于小气道功能指标变化的特异性和敏感性，虽不如FEV₁＜80%和FEV₁/FVC，但其对哮喘患儿肺功能受损的远期转归有重要的意义。

难治性和重症哮喘评估流程

洪建国教授指出，对于难以控制的哮喘儿童，要全面分析可能的相关影响因素，首先要判断诊断是否准确，其次是药物治疗是否充分、共患疾病是否得到控制、是否存在诱发或加重哮喘的危险因素，通过排除多方面因素，再结合患儿症状控制水平和用药疗效评估，最终确定是否为耐药或重症哮喘。

图3 儿童难治性哮喘评估流程

儿童哮喘药物治疗原则

吸入用糖皮质激素（ICS）是治疗儿童哮喘的一线药物，ICS几乎适用于所有哮喘儿童，但临床实践中要注意避免ICS使用不足和过度使用的情况。学龄期儿童可使用ICS-福莫特罗进行哮喘的控制和缓解治疗。短效β受体激动剂（SABA）应按需使用，建议联合使用ICS，以增强疗效。

在急性呼吸道感染初期或出现哮喘相关先兆征象时，短程使用强化控制药物治疗，用于预防哮喘发作。同时要注意任何降级治疗都应被视为一次尝试性方案调整，从症状控制到急性发作频率来评估其治疗效应。

SABA临床使用时的注意要点

洪建国教授反复强调，SABA应按需使用，不恰当地过多使用SABA是哮喘急性发作的独立危险因素（GINA 2018/2019），而通过雾化吸入SABA的危险程度也更大。

GINA2019的关键更新点之一就表明，从安全角度考虑，不再推荐在第1级治疗时仅用SABA缓解症状，与此同时美国哮喘教育和预防项目（NAEPP）2020也做出了相似的建议。这个决定是基于现有的证据显示，单用SABA治疗可增加严重急性发作的风险，而加用ICS可显著降低此风险。

儿童哮喘控制治疗升级策略

近年，GINA对控制治疗的升级策略进行了微调，主要包括以下3方面：

1）对于阶段升级治疗应至少持续2~3个月，大多数情况下，儿童哮喘治疗数天后即可感知控制治疗的临床效应，但是要达到完全效应需时2~3个月才可完成。

2）短期升级治疗通常1~2周，例如在病毒感染或季节性变应原暴露期间，需要短期增加控制药物或剂量，如增加ICS维持剂量1~2周。

3）基于症状的逐日调整，对于使用ICS-福莫特罗进行控制和缓解治疗的12岁以上患儿，在每日维持治疗的基础上，按需及时调整加用的剂量。

儿童哮喘下调治疗药物强度的顺序

下调治疗药物的强度顺序按以下原则：

减少口服糖皮质激素用量直到停用

↓

降低高剂量ICS的用量

↓

减少药物使用频率，直至每晚1次

↓

降低ICS的用量直至最低维持量

↓

直至停药随访观察

儿童哮喘控制治疗停药后随访

由于ICS控制治疗的临床疗效性具有一定的滞后性，因此在停药后2~4周内必须进行随访，并定时长期随访。随访包括症状评估，喘息相关症状的早期识别及适时干预，如果患儿出现症状复发，应根据发作的强度和频率确定进一步治疗方案。

• 对于轻度偶发症状，可按需对症治疗，继续停用长期控制药物；
• 对于非频发的一般发作，可恢复至停药前的长期控制治疗方案；
• 对于严重和频发的发作，应依据停药前的长期控制治疗方案予以升级（越级）治疗；
• 针对急性发作的患儿，及时采取短期强化控制治疗（高剂量ICS和按需使用支气管舒张剂），一般不超过2周。

表2 ≥6岁儿童哮喘控制治疗和调整建议

表3 ＜6岁儿童哮喘控制治疗和调整建议

附加药物的治疗

附加药物主要以抗免疫球蛋白E（IgE）单克隆抗体，国内以奥马珠单抗为代表的生物制剂为代表，主要应用于难治和重症哮喘，此类药物不单独使用，仅作为常用控制药物的附加治疗。目前我国生物制剂的研发和临床应用取得了很大的进步，奥马珠单抗也在我国儿科临床应用中取得了较好的疗效。

洪建国教授表示还有一类附加药物在临床中经常被儿科医生忽视，就是长效抗胆碱能药物（LAMA），如噻托溴铵。

ERS/美国胸科学会（ATS）重症哮喘指南（2020）的治疗推荐：对于经GINA第4~5级或NAEPP第5级治疗仍未达到控制的儿童、青少年和成人重症哮喘患者，建议加用噻托溴铵治疗（强烈推荐，中等质量证据）。

关于儿童使用噻托溴铵的安全性评价有研究显示，对于1~17岁有症状的哮喘儿童，无论其处于任何一级的GINA阶梯治疗的强度（含ICS维持），每天1次噻托溴铵是附加治疗的一种选择，其安全性和耐受性与安慰剂相似。

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