GINA 2017之哮喘诊断篇丨指南共识

一起来看一下2017年GINA哮喘指南解读吧！

作者丨蓝熊  中国医科大学附属盛

来源丨医学界呼吸频道

哮喘作为一种可出现在各个年龄阶段的全球性疾病，发病率呈逐年攀升趋势，儿童尤甚。2017年全球哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma,GINA）给出了哪些建议？一起来看一下2017年GINA哮喘指南解读吧！

一

指南更新要点

最新指南在以下方面作出重要调整：

• “哮喘 – COPD重叠”概念提出和旧概念“哮喘 - COPD重叠综合症(ACOS)”的废用：是GINA和GOLD(Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD)推荐的用于描述患者哮喘和COPD特征合并存在的术语。“哮喘 – COPD重叠”指“哮喘” “COPD”，它可能包括由不同的基础机制引起的几种不同的表型。而以前的术语“哮喘 - COPD重叠综合症(ACOS)”≈“哮喘 COPD”，容易引起这是一种疾病的误解，所以不再建议使用。

  
  

• 明确推荐了患者在确诊后的肺功能测量频率。

  
  

• 关于影响呼出一氧化氮（FENO）分数的因素、与嗜酸粒细胞性气道炎症的关系及其预测值。

  
  

• 对家庭尘螨敏感型的成年哮喘和过敏性鼻炎患者，如果ICS（吸入激素）治疗时FEV1> 70 ％，可考虑加用辅助性舌下免疫治疗（SLIT）。

  
  

• 对于严重嗜酸粒细胞性哮喘的成年患者，雷曲珠单抗被列为附加的抗IL5治疗方法。

  
  

• 白三烯受体拮抗剂可作为降低ICS滴度方法之一治疗哮喘。

  
  

• 对于合并慢性鼻窦炎的患者，鼻窦炎的治疗可能会减轻鼻腔症状，但一般不能改善哮喘结局。

  
  

• 婴儿出现持续时间长的咳嗽和无感冒症状的咳嗽，除了婴幼儿喘息，还与哮喘有关。

  
  

• 关于控制不良的哮喘和吸入性皮质类固醇（ICS）治疗对儿童生长的潜在影响，报告进行了阐述。 ICS可能会在治疗的最初1-2年的治疗中减缓生长速度，但并非进行性或累积性的。 在一项显示成人身高差异的研究中，ICS所致身高差异仅为0.7％。

  
  

• 增加了关于儿童与早期成年人之间不同的肺功能的信息。

  
  

• 报告中增加了高影响力实施干预措施示例。

二

哮喘的定义、表型和呼吸道症状模式

定义

哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征，表现为随着时间和强度而变化的喘息、呼吸短促、胸闷、咳嗽，伴随不同程度的呼气气流受限。

• 可观察到的人口学、临床和/或病理生理学特征通常被称为“哮喘表型”；但是这些特征并不和特定病历过程或治疗反应密切相关。

• 哮喘的诊断应基于特征性症状的病史和可变气流受限的证据，主要依靠支气管扩张剂可逆性试验或其他检查。

• 哮喘通常和气道高反应性和气道炎症有关，但后者并不足以作为诊断依据。

• 尽可能在治疗开始前应记录哮喘诊断的证据，因为治疗后确诊更难。

• 可能需要额外的策略来确诊特定人群的哮喘，包括控制治疗中的患者、老年人以及低资源环境中的患者。

哮喘表型

• 过敏性哮喘：最容易识别的哮喘表型，常始于儿童时期，与过敏和/或过敏性疾病的家族史有关，如湿疹、过敏性鼻炎、食物/药物过敏。在治疗前对这些患者的诱导痰检查通常显示嗜酸粒细胞性气道炎症。这种表型的哮喘患者通常对吸入性皮质类固醇（ICS）治疗反应良好。

• 非过敏性哮喘：一些成年人患有与过敏无关的哮喘。这些患者痰液中的细胞可以是嗜中性、嗜酸性，或仅含有少量炎性细胞。这种表型的哮喘患者往往对ICS反应较差。

• 迟发性哮喘：一些成年人，特别是女性，在成年后首发哮喘。这些患者的哮喘往往是非过敏性的，并且通常需要更高剂量的ICS或者对皮质类固醇治疗效果差。

• 气流受限型哮喘：一些长期哮喘的患者会出现气道重塑而发生固定性气流受限。

• 肥胖型哮喘：一些肥胖的哮喘患者具有明显的呼吸道症状和不明显的嗜酸性嗜酸性气道炎症。

哮喘特征的呼吸道症状模式

哮喘的典型症状，可增加哮喘诊断的可能性：

• 超过1种症状（包括喘息、呼吸急促、咳嗽、胸闷），尤其是成人

• 夜间或清晨症状加重

• 症状随时间和强度而变

• 症状由病毒感染（感冒）、运动、变应原暴露、天气变化、大笑或刺激物（如汽车废气、烟雾、强烈气味）引发

降低哮喘诊断可能性的症状：

• 无其他呼吸系统症状的单纯咳嗽

• 慢性咳痰

• 与头晕、感觉异常有关的呼吸急促

• 胸痛

• 运动诱发的呼吸困难与喘憋

三

成年人，青少年和≥6岁儿童的诊断

成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘诊断标准：

可变的呼吸道症状病史：喘鸣、气短、胸闷和、咳嗽。儿童可能被描述为呼吸困难。

• 超过1种症状（包括喘息、呼吸急促、咳嗽、胸闷），尤其是成人

• 夜间或清晨症状加重

• 症状随时间和强度而变

• 症状由病毒感染（感冒）、运动、变应原暴露、天气变化、大笑或刺激物（如汽车废气、烟雾、强烈气味）引发或加重

可变的呼气气流受限实验诊断依据：

• 检查过程中应至少出现一次FEV1低于正常，且FEV1/FVC下降（正常情况下成人＞0.75-0.80，儿童＞0.90）。

诊断上，肺功能或气流受限（下述检查的一种或多种），数值变化越大，或变化次数越多，诊断越接近哮喘。辅助检查包括：

①肺功能测定支持哮喘：获得可逆性气流受限证据。

②支气管舒张实验阳性（SABA 停用≥4小时、LABA 停用≥15小时的情况下更容易出现试验结果阳性）：成人FEV1增加＞12%或绝对值增加＞200ml，儿童FEV1增加＞12%。

③两周PEF日变异率：成人＞10%，儿童＞13%。

④经4周抗炎治疗肺功能显着改善：成人FEV1增加＞12%或绝对值增加＞200ml，或PEF上升＞12%）。

⑤运动诱发实验阳性：成人FEV1降低＞10%或绝对值下降＞200ml，儿童FEV1降低＞12%或PEF降低＞15%。

⑥支气管激发试验阳性（仅用于成人）：使用标准剂量的乙酰甲胆碱或组胺进行试验后FEV1下降≥20%，使用标准化后剂量的高渗盐水或甘露糖醇进行试验后FEV1下降≥15％。

⑦不同就诊时间肺功能测定差异巨大：无呼吸道感染的情况下，成人FEV1差异＞12%或绝对值差异＞200ml；儿童FEV1差异＞12%或PEF差异＞15%（可含呼吸道感染情况）。

注：

FEV1：1秒钟用力呼气量

LABA：长效β2激动剂

PEF：呼气峰流量（三度最高）

SABA：短效β2-激动剂

哮喘鉴别诊断：

四

特殊人群哮喘诊断

咳嗽为唯一呼吸系统症状者

可能的诊断有咳嗽变异型哮喘、ACEI所致咳嗽、胃食管反流、慢性上呼吸道咳嗽综合征（又称“鼻后滴”）、慢性鼻窦炎和声带功能障碍。咳嗽变异型哮喘以慢性咳嗽为主要表现，常伴气道高反应性。常见于儿童，夜间症状明显；肺功能可正常。

对于这些患者，检查中出现的肺功能可逆性改变很重要。咳嗽变异型哮喘需与嗜酸性粒细胞性支气管炎进行鉴别，后者表现为咳嗽、痰嗜酸性粒细胞浸润，但肺功能正常、无气道高反应性。

职业性和工作加重性哮喘患者

工作导致的哮喘常被忽视。哮喘常因工作场所接触的过敏原或增敏剂被诱发或加重，甚至一次大剂量暴露也可引发哮喘。职业性鼻窦炎可于哮喘发生一年前起病，有必要对这类哮喘进行早期诊断，因为长期暴露可导致预后更差。 大约 5-20% 的成人新发哮喘是职业性哮喘。

对于成人新发哮喘患者需要详细询问工作情况和过敏原接触情况，甚至包括爱好；是否在离开工作场所时症状有所缓解也是一个必要的筛选问题。因为涉及社会经济甚至法律问题，职业性哮喘的诊断必须客观。

运动员

运动员哮喘的诊断需通过肺功能试验进行确诊，通常是支气管激发试验。诊断运动员哮喘时需除外下列情况：鼻窦炎、喉部疾病（如：声带功能障碍）、呼吸功能障碍、心脏疾病和过度训练。

孕妇

对已孕或备孕妇女，应询问是否有哮喘史，以及时、合理地进行哮喘诊断和治疗。不建议为明确诊断而行支气管激发试验或哮喘治疗降级。

老年人

老年人哮喘常得不到及时诊断，主要原因有：患者自身感知能力下降，不能及时发现疾病；健康状况查，活动减少；合并症也使诊断困难，例如运动后或夜间出现喘息、呼吸困难和咳嗽也有可能是由心血管疾病或左心衰所致。

详细病史和体格检查，结合心电图、胸片利于疾病诊断，也可行血脑钠肽（BNP）和心脏超声检查。此外，应考虑吸烟和生物燃料接触史，因其可能引发COPD-哮喘。

吸烟者和戒烟者

临床实践中很难对哮喘和 COPD 进行鉴别诊断，特别对于老年人、吸烟者和戒烟者，有时哮喘和 COPD 可同时存在。

GOLD（COPD诊断、治疗与预防全球策略）将 COPD 定义为有慢性呼吸系统疾病症状、有危险因素（如：吸烟）、支气管扩张剂应用后 FEV1/FVC＜0.7，FEV1增加＞12%或绝对值增加＞200ml在COPD 中也很常见。既往病史和发病时的临床症状有助于 COPD 和长期哮喘（已进展为固定、不可逆性气流受限）的鉴别诊断。当不能明确诊断时，应及时将患者转诊至专科医生处。因为相比单纯哮喘或 COPD 患者，哮喘-COPD患者转归更差。

已接受哮喘控制治疗患者的诊断

若患者尚未明确哮喘诊断，应首先通过诊断性试验以明确诊断。25-35%被诊断为哮喘的患者其实并不是哮喘。

对于已接受哮喘控制治疗的患者，需通过患者的症状和肺功能来明确诊断；对于部分患者，可使用高/低剂量药物进行试验；若仍无法确诊，应及时将患者转诊至专科。

已接受哮喘控制治疗患者的诊断

肥胖患者

肥胖者更容易出现哮喘，但也容易误诊。

对于出现运动性呼吸困难的肥胖患者，有必要使用辅助检查确定是否存在可变气流受限。

资源匮乏地区人群

在资源匮乏地区，呼吸系统疾病的诊断往往依赖于患者的症状。明确症状及症状持续时间，如：发热、寒战、出汗、体重减轻、呼吸时疼痛及咳血，有助于哮喘、COPD 和慢性呼吸道感染性疾病（如：结核、HIV/AIDS、寄生虫或真菌性肺部疾病）的鉴别诊断。可通过 PEF 监测明确可变气流受限。

在资源匮乏地区，对于疑似哮喘患者，在按需服用 SABA 和常规 ICS 的基础上，结合患者病史以及诊断性治疗（常为 1 周口服激素）前后 PEF 值，可明确哮喘诊断，然后开始长期哮喘治疗。

参考文献：www.ginasthma.org