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一起来看一下2017年GINA哮喘指南解读——哮喘评估篇！ 作者丨蓝熊 中国医科大学附属盛 来源丨医学界呼吸频道 一 什么是哮喘评估？ 要点 哮喘评估哮喘控制的两方面：①症状控制和未来不良后果的风险；②治疗方面问题，如吸入器的使用、治疗依从性、药物副作用、合并症。 从白天和夜间哮喘症状、药物缓解使用频率、活动限制方面评估症状控制。症状控制不佳不仅对患者而言是负担，还是未来病情恶化的风险因素。 即使症状控制良好，及时评估患者未来疾病恶化、固定气流受限和药物副作用的风险。已明确的和症状控制无关的病情恶化风险因素包括：一年内病情恶化≥1次，依从性差，吸入器使用方法错误，肺功能低下，吸烟和血液嗜酸性粒细胞增多。 一旦诊断为哮喘，肺功能就可以作为最佳指标预测未来风险。肺功能检查应在确诊时、开始治疗后3-6个月进行，并在治疗方案确定后定期复查。临床症状与肺功能检查结果不一致应进一步查明原因。 症状控制不佳和疾病恶化可能为不同因素所致，可能需要不同的治疗方法。 控制症状和阻止疾病恶化所需的治疗水平可用于回顾性评估哮喘的严重程度。区分严重哮喘和控制不佳的哮喘很重要，如由于吸入器使用方法错误和/或依从性差和药物剂量小，应给予不同的处理。 成年人、青少年、6-11岁儿童哮喘评估 如何描述患者的哮喘控制情况？ 哮喘控制情况描述应包括症状控制和未来不良后果风险两方面，例如：X症状控制良好，但未来恶化风险升高，因其去年出现一次严重的疾病恶化。Y症状控制不佳，还有几个未来恶化风险因子：肺功能低下、未戒烟、用药依从性差。 对病人而言“哮喘控制”的含义？ 许多研究描述了医患之间对哮喘控制水平理解的不一致，这并不意味着患者过高估计了哮喘控制或过低估计了哮喘控制的严重程度，而是因为患者对“控制”一词与医生理解不一致。在患者看来，哮喘控制效果就是用药之后症状缓解速度。所以，在使用“哮喘控制”一词时，应向患者解释其中含义。 二 哮喘评估-哮喘症状评估 哮喘症状控制评估 哮喘症状（如喘息，胸闷，呼吸急促和咳嗽）在频率和程度上表现不一，和哮喘对患者的影响有关。症状控制不良还能导致哮喘恶化风险升高。 应在尽可能多地对哮喘症状控制进行评估，包括在常规处方或配药过程中。直接询问很重要，因为患者认为的不可接受或麻烦的症状在频率或严重性上都可能与目前关于哮喘治疗目标的建议有所不同，并且因人而异。例如，尽管肺功能低下，一个有久坐生活方式的人可能感觉不到被症状烦扰，从而出现症状控制良好的假象。 为了评估症状控制问题，询问在过去的四周内出现的下述情况：哮喘症状频率（每周几天），任何由哮喘所致的夜间醒来或活动受限，以及缓解症状用药频率。一般来说，运动前的用药属于常规用药，不包含在缓解症状用药范围内。 成人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制GINA评估 成年人和青少年哮喘症状评估工具 简单筛查工具：用于初级保健时快速识别需要更详细评估的患者，可使用基于共识的GINA症状控制和风险评估工具，进而指导治疗；其他筛查工具还有PACS（初级保健哮喘控制筛查工具）。 分类症状控制工具：如基于共识的RCP工具，询问患者前一个月内出现的哮喘所致的入睡困难、日间症状和活动受限。 量化哮喘控制工具：如ACQ(Asthma Contro. Questionnaire)、ACT（Asthma Control Test）提供分数和切点值以区分不同水平的症状控制辅助哮喘控制评估，还可用于评估患者疾病进展情况。常用于临床研究，但可能有版权限制。 6-11岁儿童哮喘症状评估工具 和成人一样，儿童哮喘症状控制评估也是基于症状、活动受限情况和救援药物使用情况。仔细观察哮喘对儿童日常活动（包括运动、玩耍和社会生活）很重要。许多控制不佳的哮喘儿童因为不进行剧烈活动，所以出现疾病控制得很好的假象，这有可能会导致健康状况差、肥胖风险升高。 孩子们诉呼吸困难或使用缓解治疗之前的气流受限表现多种多样，而父母意识到问题时肺功能多已显着下降；儿童哮喘控制不佳时，父母的描述可能为患儿出现激惹、倦怠、情绪改变；父母回忆时间比儿童更长。所以，在对儿童哮喘症状控制进行评估时有必要综合父母和患儿两方面的信息。 用于儿童哮喘症状控制评估的量表有：①c- ACT（Childhood Asthma Control Test）：包括父母部分和患儿部分；②ACQ（Asthma Control Questionnaire ）。包含症状加重评估的量表有TRACK（Test for Respiratory and Asthma Control in Kids）和CASI（Composite Asthma Severity Index）。 针对6-11岁儿童哮喘评估的特殊问题 三 哮喘评估-未来不良后果风险评估 未来不良后果 评估哮喘控制的第二个方面是判断患者是否存在未来不良后果的风险，特别是疾病恶化、固定气流受限和药物副作用。哮喘症状虽然是疾病的重要表现形式，也是患者本身对未来疾病恶化风险进行预测的有力因素，但单凭症状并不足以评估哮喘，因为：①哮喘症状在安慰剂或单独的LABA不合理使用下得到控制，但是气道炎症并未治疗；②呼吸道症状可能是由缺乏锻炼、上呼吸道功能障碍等合并症所致；③焦虑、抑郁患者也可诉存在哮喘症状；④部分肺功能低下的患者没有症状。 哮喘症状控制和恶化风险不应仅仅通过数值来表达，因为症状控制不良或哮喘恶化可能为不同的原因所致、需要不同的处理方法。 哮喘恶化 哮喘症状控制不佳本身可增加疾病恶化风险，但也存在其他的哮喘恶化独立危险因素，包括既往1年内哮喘恶化≥1次、依从性差、吸入操作不当、吸烟等。 固定气流受限 对于不吸烟的健康成人而言，FEV1每年会下降15-20ml。哮喘患者可能会出现更大程度的肺功能下降并发展为不完全可逆的气流受限。这通常与顽固的呼吸困难有关。已经确定的固定气流受限的独立危险因素包括香烟烟雾或有害物质暴露、慢性粘液分泌过多和不吸入激素哮喘患者的病情恶化。哮喘持续存在的儿童可能会出现肺功能增长受限，部分还存在成年后早期肺功能加速下降风险。 药物副作用 药物选择时应权衡利弊。大多数患者使用哮喘药物后并未出现副作用。随着剂量的增大，药物的副作用风险也随之升高，但是少数患者必须使用大剂量。长期高剂量吸入激素可出现系统性的副作用，如出血、骨质疏松、白内障、青光眼、肾上腺抑制；局部的副作用包括鹅口疮、发音困难。此外，所用药物剂量大、药效强、吸入操作有无的患者副作用风险更高。 四 哮喘评估-肺功能在评估哮喘控制方面的作用 肺功能和其他哮喘控制评估方法的关系 对于成人和儿童而言，肺功能并不与哮喘症状强烈相关。 在一些哮喘控制评估工具中，肺功能是和症状相加或平均化的，但如果该工具包含几个症状条目，那么在评估过程中，症状所占比重会超过肺功能。此外，即便在症状频率调整后，低FEV1仍是哮喘恶化强有力的预测因子。肺功能检查应诊断/治疗开始时、治疗开始后3-6个月进行评估，随后定期复查。 在多数成年哮喘患者中，肺功能应至少每1-2年进行一次，但疾病恶化或肺功能低下者应增加肺功能测定频率。哮喘儿童也应根据疾病严重程度和病程而进行肺功能测定。 确诊哮喘后，通常不需要求患者在每次就诊前停用平常使用或必要时使用的药物，但最好每次都在相同条件下就诊。 解读哮喘间歇肺功能
不论症状控制如何，低FEV1都提示有哮喘恶化风险，尤其是在FEV1＜60%预计值时。不论症状控制如何，低FEV1都是肺功能下降的危险因素。 若无症状但FEV1，可以考虑生活方式不良而出现症状控制良好假象，或患者感知气流受限能力差，这些因素都可能未处理气道炎症的因素。
警惕可导致呼吸道症状的其他疾病，如心脏病、鼻后滴流综合征或胃食管反流。
使用控制哮喘药物后/使用SABA后4小时内/使用LABA12小时内，出现显着的舒张阳性（FEV1升高＞12%、绝对值升高＞200ml），考虑哮喘未控制。 需要注意的是，＜5岁儿童不能配合肺活量测定，意义不大。许多哮喘未控制患儿在哮喘发作间歇肺功能是正常的。 解读临床肺功能改变 规律吸入激素治疗后数日，FEV1开始上升，约2个月到达平台期。患者的FEV1最大值应该记录下来，用来比较临床疗效，这通常比FEV1百分比预计值更有价值。儿童使用预计值时，应在每次就诊时都进行身高测量。 一些患者的肺功能下降速度更快，并发展为“固定”（不完全可逆）气流受限。 尽管更高剂量的吸入激素/LABA和/或全身性皮质类固醇可能适于观察FEV1是否可以改善，但如果没有反应，这种高剂量药物不应持续应用。 正常人FEV1不同时间间隔的可接受变化范围为周间隔≤12%或年间隔≤15%，也正因为此变化范围导致FEV1不适于评价临床上哮喘治疗效果。据报道，基于患者直观感觉的FEV1变化的最小临床重要差异为10%。 PEF监测 一旦确诊为哮喘，就需要短期PEF监测治疗反应、评估加重症状的触发因素或为行动计划建立基线。吸入激素开始后2周可达个人最佳PEF值，而后平均PEF继续上升，昼夜PEF变化值逐渐下降直至3个月。PEF变化过大表明哮喘控制不佳、疾病恶化风险增加。 长期PEF检测仅推荐用于严重哮喘患者，或气流受限感知能力受损患者。在临床实践中，在标准化图表上展示PEF结果可能会提高结果解读的准确度。 五 哮喘评估-哮喘严重程度 临床实践中如何评估哮喘严重程度？ 通过控制症状和疾病恶化所需的治疗水平，可进行哮喘严重程度评估。患者使用控制药物后几个月即可进行哮喘严重程度评估，必要时可尝试降级治疗来寻找最低有效治疗水平。哮喘严重程度并非静态特征，而是会随时间变化。 患者使用控制药物后几个月进行哮喘严重程度评估：
需要注意的是，患者理解的“严重程度”可能是“强烈的或频繁的哮喘症状”，但这并不意味着“重度哮喘”，因为很多情况下这些症状在使用ICS后可以快速得到控制。所以，在对哮喘严重程度进行评估时，需要向患者解释清楚。 如何区分未控制哮喘和重度哮喘？ 虽然大多数患者通过规律用药就可以控制症状、将恶化可能降到最低，但是仍有一些患者即使用了最高级别治疗仍不能达到这个目标。部分患者确实是因为疾病严重，但是很多情况下，根本原因在于合并症、持续环境暴露或社会心理因素的存在。 因此，区分未控制哮喘和重度哮喘很重要，因为前者在症状控制不佳和病情恶化中占绝大部分，而且处理得当后更容易改善结局。 区别于重度哮喘，未控制哮喘最常见的原因有：
治疗后症状控制不佳和/或疾病恶化原因分析流程 参考文献：www.ginasthma.org |
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