2016版--中国支气管哮喘防治指南与全球支气管哮喘防治创议的异同 沈华浩 杜旭菲 应颂敏

文章来源：中华结核和呼吸杂志, 2018,41(3) : 166-168

作者：沈华浩  杜旭菲 应颂敏

单位：浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科　浙江省呼吸疾病诊治及研究重点实验室

支气管哮喘(哮喘)防治指南(2016年版)^[1](以下简称'新版指南')总结了中国近年来哮喘研究发展和诊治现状，在2008年版哮喘指南^[2]的基础上修订而成，新增哮喘流行病学、哮喘的评估、重症哮喘、特殊类型哮喘及哮喘的某些特殊问题等4块内容^[3]。全球哮喘防治创议(GINA)报告作为全球哮喘防治的风向标，是哮喘指南修订的重要参考。通过比较2017年版GINA指南^[4](以下简称'GINA2017')和新版指南的更新，有助于了解全球哮喘防治进展，进一步完善我国哮喘防治策略的制定。

一、中国哮喘流行病学

目前，全球至少有3亿哮喘患者，我国哮喘患者约3 000万，且患病率逐年上升。全国的一项流行病学调查(CARE研究)结果显示^[5]，我国14岁以上人群哮喘患病率为1.24%，其中40.5%的哮喘患者达到GINA的哮喘控制标准。GINA2017强调哮喘治疗目标是实现'哮喘的总体控制'，在达到当前控制的基础上降低未来风险。近年来全国范围内哮喘规范化治疗使我国哮喘控制率明显提高，但仍低于发达国家。

二、重视不典型哮喘的诊断

哮喘的诊断是新版指南更新的重点。新版指南指出，哮喘是一种异质性疾病，与GINA2017的定义相同，并更为详细地介绍了咳嗽变异性哮喘(CVA)、胸闷变异性哮喘(CTVA)和隐匿性哮喘。当患者仅表现出反复咳嗽、胸闷或其他呼吸道症状时，应重视对患者不典型哮喘的诊断^[6]。

CVA是以慢性咳嗽为唯一或主要临床症状的特殊类型哮喘，无明显喘息、气促等症状，而气道反应性增高，国内多中心调查结果显示其占慢性咳嗽病因的1/3^[7]。1992年钟南山院士团队随访研究发现，无症状的气道高反应性患者，可发展为有典型症状的哮喘，即为隐匿性哮喘^[8]。

2013年我们团队发现，临床上存在以胸闷为唯一症状的不典型哮喘，并在国际上第一次提出了CTVA的概念^[9]。这类患者以中青年多见，起病隐匿，胸闷可在活动后诱发，部分患者夜间发作较为频繁，无喘息症状及发作时呼气相哮鸣音。但肺功能检查提示，这类患者存在气道高反应性或可逆性气流受限，并且支气管舒张剂和吸入糖皮质激素(ICS)治疗有效。

三、强调肺功能检查在哮喘诊断中的作用

2015年GINA指南将可逆性气流受限纳入诊断标准，而在原哮喘指南的诊断中，肺功能检查并非必须。
​
​新版指南明确指出，肺功能和临床症状一样不可或缺，哮喘诊断需在符合临床症状和体征的基础上，同时具备气流受限客观检查中的任一条。强调肺功能在哮喘诊断中的作用，主要目的是为了避免过度诊断和用药、或诊断不足的现象。

新版指南修改了支气管舒张试验阳性的标准，即FEV₁增加>12%，且FEV₁绝对值增加>200 ml。
​
​原哮喘指南中，呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率≥20%对哮喘有诊断意义，既往GINA指南也一直采用这一标准。然而在临床上，通常患者每日PEF仅测2次，导致哮喘诊断敏感度显著下降。从2006年起，GINA除了保留原有的PEF变异率>20%作为哮喘的诊断标准之外，又特别注明一天2次测量法计算1～2周的PEF变异率>10%可诊断为哮喘。新版指南对哮喘诊断中的PEF变异率做出修改，明确规定为：PEF平均每日昼夜变异率>10%(连续7 d每日PEF昼夜变异率之和/7)；或PEF周变异率>20%{[(2周内最高PEF值－最低PEF值)/[(2周内最高PEF值＋最低PEF值)×1/2 ]×100%}，与GINA2017一致。

四、对哮喘评估的更新

新版指南新增哮喘评估章节，包括评估患者是否有合并症、哮喘的触发因素、药物使用情况和临床控制水平。并指出评估还应包括患者有无未来急性发作的危险因素，在开始治疗时测定FEV₁，控制治疗后3～6个月记录个人最佳肺功能值，此后进行定期复查肺功能，这与GINA2017的要求一致。同时也提出了明确的哮喘控制水平分级，增加了哮喘评估的可行性。

评估方法包括临床症状、肺功能、哮喘控制测试(ACT)问卷、呼出气一氧化氮(FeNO)、痰嗜酸粒细胞计数和外周血嗜酸粒细胞计数。其中，FEV₁和PEF是客观判断哮喘病情最常用的评估指标，而ACT不需要肺功能检查，简便易操作，其可行性已在国内的多中心研究中证实^[10]。
​
​新版指南提出，FeNO测定可以作为评估气道炎症和哮喘控制水平的指标，也可用于判断吸入激素治疗的反应。鉴于FeNO测定结果受到多种因素的影响，连续测定、动态观察FeNO变化的临床价值更大。

GINA2017指出，肺功能是评估未来风险最有效的指标，并对肺功能定期复查的频率做出了明确说明：成年患者至少应每1～2年复查一次；高风险患者复查频率应更高；儿童患者应根据病情严重程度和临床病程，增加肺功能检查频率。
​
​GINA2017认为FeNO不能作为诊断或排除哮喘的指标，对单个时间点FeNO检测结果应谨慎判读。
​
​由于缺乏长期安全性数据，不推荐依靠FeNO决定哮喘或疑似哮喘患者是否使用ICS治疗，但是认为过敏性哮喘患者FeNO升高是急性发作的危险因素之一。

五、哮喘慢性持续期的规范化治疗

新版指南对哮喘慢性持续期的长期(阶梯式)治疗方案做了更为明确的阐述，详细列举了患者当前症状及相应推荐的初始治疗方案。并指出中国哮喘患者接受GINA推荐高限ICS剂量的一半，也能获得相似的效果。由于茶碱代谢存在种族差异，中国人给予小剂量茶碱和ICS联合，即可达到与较高剂量ICS同样的治疗效果，同时激素的不良反应可明显减少。在我国，长效抗胆碱药物(LAMA)吸入治疗仅限于18岁及以上成人。此外，国内临床研究结果显示^[11]，抗IgE单克隆抗体适用于需要第5级治疗的重症过敏性哮喘患者。

GINA2017明确推荐ICS联合长效β₂－受体激动剂(LABA)作为中重度哮喘治疗的首选控制药物，能更有效地控制症状、改善肺功能、减少急性发作的风险^[12]。在与新版指南相同治疗方案的基础上，GINA2017还更新了舌下免疫治疗(SLIT)作为第3、4级阶梯治疗的额外选项，用于对ICS治疗后仍然发作、FEV₁占预计值%>70%、对屋尘螨过敏的哮喘患者和过敏性鼻炎患者。在第5级治疗方案中增加抗IL－5药物，用于治疗成人重症嗜酸性哮喘。同时，白三烯调节剂(LTRA)被列入帮助下调ICS用量的治疗选项。

六、重症哮喘及哮喘的某些特殊问题

新版指南增加了重症哮喘的内容，重症哮喘通常是指在过去的1年中50%或以上的时间需要给予第4或5级药物治疗，才能维持哮喘的控制，或即使在上述治疗下仍不能维持控制的哮喘。
​
​新版指南指出，重症哮喘的治疗主要依靠最佳剂量的口服激素和大剂量ICS联合LABA、LTRA、缓释茶碱等控制药物。
​
​抗IgE单克隆抗体作为首个分子靶向药物，对重症过敏性哮喘的疗效较好。
​
​支气管热成形术对重症哮喘有效^[13]，对于4级或以上治疗仍未控制的哮喘，是一种可以选择的方法。

新版指南新增特殊类型哮喘及哮喘的某些特殊问题，其中哮喘－慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)重叠综合征(ACOS)的概念发生了改变。
​
​GINA2017建议不再使用'ACOS'这一概念，因为这种重叠并不代表单一的疾病，对于老年和吸烟患者，很难区分哮喘和慢阻肺，很多患者同时具有上述两种疾病特征，为避免误解而将其直接命名为'哮喘－慢阻肺重叠(ACO)'。
​
​如果评估为ACO，则推荐以哮喘治疗方案为起始治疗，联合ICS与LABA或LAMA，GINA2017同时强调ACO的治疗中LABA不能单独使用。

七、总结

与GINA2017相比，新版指南体现出更多的中国元素，其中1/3的参考文献来自中国人自己的研究，反映了中国哮喘研究的进步。
​
​比如中国学者首先发现并报道的CTVA、隐匿性哮喘逐渐被临床所认可接受，CVA的研究成果也有目共睹。
​
​又如，半剂量ICS在中国哮喘人群的应用、ACT评分的中国研究、茶碱不同人种的代谢情况和在中国的使用等。
​
​另外，中国患者习惯使用口服药物，在指南中也因地制宜，对相关药物的描述比较详尽。
​
​一些新的技术，如支气管热成形术，也在广州、北京及杭州等地落地开花，并拿出了自己的观察数据。新版哮喘指南修订充分遵循循证医学理念，除了临床方面的专家外，还邀请了循证医学与指南制订方面的专家共同参与，并首次采用国际统一的GRADE证据质量分级标准，通过对证据质量的明确界定，帮助读者清晰公正地评价不同治疗药物、方案的重要结局。希望未来中国哮喘防治领域能有越来越多的高质量临床研究，来不断完善我国的哮喘指南。

参考文献（略）