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支气管哮喘是儿童常见慢性肺疾病，早期确诊及规范化治疗对预后非常重要。全球哮喘防治创议（GINA）委员会2014版对儿童哮喘进行了重要更新。
哮喘的定义 哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道症状和强度可随时间而变化”。所谓“异质性”，是提示我们哮喘疾病的复杂性和多样性，是存在个体差异、由多因素共同影响和作用的结果，如遗传因素、环境因素和宿主因素等。
哮喘的分型 新版指南推荐五个常用的表型：①过敏性哮喘，这部分患者对吸入糖皮质激素（ICS）治疗反应较好。②非过敏性哮喘，对ICS治疗反应差。③迟发型哮喘：成年女性多见，相对难治，常需要高剂量ICS治疗。④伴有固定气流受限的哮喘。⑤伴有肥胖的哮喘。
哮喘的诊断 儿童支气管哮喘的诊断困难，尤其婴幼儿期，GINA2014版将哮喘的诊断根据年龄，分为5岁及以下和6岁及以上两个部分。
5岁及以下儿童哮喘的诊断 5岁以下儿童哮喘的诊断很困难，是儿童哮喘诊断中的难点。新版指南将5岁以下儿童哮喘的诊断与管理单独作为一个章节阐述，是对GINA 2009年版首次提出的“5岁及5岁以下儿童哮喘的诊断与管理”的更新，强调了儿童哮喘与病毒诱发性喘息的鉴别和诊断。喘息是5岁以下儿童最常见的一个呼吸道症状，鉴别病毒感染后喘息与哮喘首次或反复发作仍然很困难。对于病毒感染后症状（咳嗽、喘息、沉重的呼吸声）小于10 d，1年发作2～3次，发作间期无症状者，更倾向于病毒诱发性喘息的诊断。而症状大于10 d，1年发作大于3次和（或）夜间加重，发作间期运动或大笑后出现症状，且具有特应性体质或家族哮喘史者，更倾向于哮喘的诊断。新版指南强调了肺功能检测在儿童哮喘诊断中的重要性。有研究表明有反复喘息咳嗽的学龄前儿童，若上呼吸道感染后FeNO增高持续超过4周，可预测学龄期哮喘。
6岁及以上儿童哮喘的诊断 6岁及以上儿童哮喘的诊断，有了初始诊断流程图，紧扣哮喘定义强调 “可变的呼吸道症状”和“可变的呼气气流受限”，具体体现在肺功能指标（FEV1、PEF等）对支气管扩张剂的反应和支气管激发试验上。提出儿童日间PEF变异率＞13%，可作为诊断可变的气流受限的指标之一。支气管激发试验阳性可见于过敏性鼻炎、囊性纤维化、BPD等疾病，不能因此确诊哮喘。
鉴别诊断 鉴别诊断依年龄段而异， 0～5岁儿童哮喘的鉴别诊断，将慢性鼻窦炎归因于并存疾病中，明确提出需要注意气管软化和血管环；6～11岁儿童哮喘的鉴别诊断，包括慢性上气道咳嗽综合征、异物吸入、支气管扩张、原发性纤毛不动障碍、先天性心脏病、支气管肺发育不良和囊性纤维化。
哮喘评估 GINA2014版将哮喘评估涵盖哮喘控制、治疗问题和并存疾病三个方面，强调全面评估哮喘，不仅关注症状控制，更重视未来风险的评估。GINA2014版仍从日间症状、夜间憋醒、缓解药物使用及活动受限四个方面评估哮喘症状控制。不再以肺功能参数来评估哮喘症状控制水平，而将其纳入到未来风险评估中，认为肺功能（FEV1）是评估未来风险的一个良好指标。在未来风险评估中，分别就急性加重的风险、发展为固定气流受限的风险和药物副反应的风险三个方面进行了详细列表。在症状控制评估方面，将日间哮喘症状和缓解药物使用两点由原来的2次/周，均调整为1次/周，更为严格地界定了症状控制。强调了5岁以下儿童哮喘发作多与病毒感染季节风险有关。
哮喘严重程度评估 在诊断重度哮喘前，要注意与未控制的哮喘进行鉴别,注意以下几点:（1）吸入技术不当；（2）用药依从性差；（3）哮喘诊断不当，存在鉴别诊断的症状；（4）并存或伴随疾病，如鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停；（5）持续的过敏原暴露。
哮喘控制治疗药物 与之前指南相同，吸入治疗仍是儿童哮喘治疗的基础，吸入装置要根据年龄等情况进行个体化选择，同时注意吸入的技术方法，以减少不良反应并增加药物在肺部有效沉积。ICS是控制哮喘症状和降低未来风险的首选药物。不同ICS在不同年龄段儿童的低、中、高剂量也有调整。 ICS副反应是临床医师关注的重点，不能一味担心其副反应，而忽视了其治疗作用。白三烯受体拮抗剂的使用可以改善哮喘患者的临床症状，但是其效果不如低剂量ICS，而且联合使用的效果亦不如增高ICS剂量。新版指南对抗IgE治疗（奥马珠单抗）做了更详细的说明，如给出6岁及以上哮喘儿童应用的适应证。由于茶碱毒性较强，故新版指南不推荐其用于儿童哮喘的控制治疗，除非不能使用ICS者。
6岁及以上儿童哮喘的阶梯式治疗方案 5岁及以下儿童哮喘的阶梯式治疗方案 新版指南升级治疗维持的时间分类： （1）持续升级：升级治疗至少维持2～3个月，而后再评估，若无效则降至升级前级别，并考虑加用其他治疗方法； （2）短期升级：一般1～2周，主要是针对病毒感染或过敏季节的来临； （3）每日剂量调整：主要是针对使用布地奈德/福莫特罗或者二丙酸倍氯米松/福莫特罗作为控制和缓解药物者，需要临时作为缓解药物应用时，可根据症状增加剂量，症状缓解后需恢复至维持剂量。 降级治疗总体原则为： （1）哮喘症状得到良好控制，且肺功能已稳定3个月及以上，则考虑降级治疗。如果存在急性发作或固定气流受限的危险因素，无严密监管下不可降级治疗。 （2）选择适当时间（无呼吸道感染等）。 （3）采用的各级治疗均为试验性治疗。 （4）每3个月降低ICS剂量25～50%，对于大多数患者是安全可行的。对于停药，新版指南认为如果过去6～12个月内无症状，且无任何危险因素，可考虑停用控制药物。 |
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