小青龙汤

小青龙汤 (《伤寒论》) [组成] 麻黄去节三两(9g) 芍药三两(9g) 细辛三两(6g) 干姜三两(6g) 甘草三两炙(6g) 桂枝去皮三两(9g) 半夏半升洗(9g) 五味子半升(6g) [用法] 上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 [功用] 解表散寒，温肺化饮。 [主治] 外寒内饮证。恶寒，发热，头身疼痛，无汗，喘咳，痰涎清稀而量多，胸痞，或干呕，或痰饮喘咳，不得平卧，或身体疼重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。 [病机分析] 寒热无汗，喘咳痰稀，是本方主症，外感风寒，内停水饮是此证病机，其余脉证，是辨证依据。《素问．咳论》谓：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食人胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”小青龙汤证与咳论所述恰好相符，其病理涉及外感内伤两个方面。肺主肃降，通调水道，外合皮毛。风寒束表，皮毛闭塞，卫阳被遏，营阴郁滞，故见恶寒发热，无汗，身体疼痛。素有水饮之人，一旦感受外邪，每致表寒引动内饮，《难经。四十九难》说：“形寒饮冷则伤肺”。水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；肺失肃降，通调失常，津液敷布障碍，则又可加重饮停。水停，fi, 下，阻滞气机，故胸痞；水留胃中，胃气上逆，故干呕；水饮溢于肌肤，故浮肿身重。舌苔白滑，脉浮，是为外寒内饮之佐证。 [配伍意义] 本方证属外寒内饮证。若不疏表而徒行治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除，故治宜解表散寒与温肺化饮配合，使外邪得解，内饮得化，一举而表里双解。方中麻黄有发汗解表，宣肺平喘，利尿行水三大功效；桂枝也有解肌发表，温通血脉，化气行水三大作用，麻、桂相伍，发汗散寒以解表邪为主，其利尿行水之功可顾及水饮之患；宣肺通脉之效又兼治喘咳身痛等症，二药之用，针对病因、病机、主症，故为方中君药。 “饮伏于内，而不用姜、夏，寒与饮搏，宁有能散之者乎” (《伤寒贯珠集》卷1)，故臣用干姜、细辛、半夏温肺化饮，燥湿祛痰，治已成之水饮。细辛尚助麻、桂解表祛邪，半夏兼能和胃降逆。然而素有痰饮，纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐用五味子敛肺止咳，芍药和营养血，二药与辛散之品相配，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散太过之性，且可防止温燥药物伤津。正如尤怡曰：“芍药、五味，不特收逆气而安肺气，抑以制麻、桂、姜、辛之势，使不相惊而相就，以成内外协济之功耳”(《伤寒贯珠集》卷1)。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之间。药虽八味，配伍严谨，开中有合，宣中有降，使风寒解，营卫和，水饮去，宣降有权，则诸证自平。 本方配伍特点有二：一以麻黄、桂枝解散在表之风寒，配白芍酸寒敛阴，制麻、桂而使散中有收；二以干姜、细辛、半夏温化在肺之痰饮，配五味子敛肺止咳，令开中有合，使之散不伤正，收不留邪。 。[临床运用] 1．证治要点 本方是治疗外感风寒，水饮内停的常用方剂。以恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，舌苔白滑，脉浮为证治要点。 2．加减法 原书加减法云：“若渴，去半夏，加栝蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。”渴者，乃上焦失于津液濡润，去半夏之燥，加天花粉以生津润燥；微利者，乃水饮下趋肠道，去麻黄之发散，加茯苓以健脾渗湿，利小便以实大便(注：原书加荛花，由于荛花《神农本草经》未载，后世亦已不用，故师其意改用茯苓)；咽喉有噎塞感者，乃少阴阳气不足，水寒之气上逆较甚，去麻黄以免发汗再伤阳气，加炮附子以温助肾阳，使水寒之气得化；小便不利，少腹满者，乃水饮停聚下焦，去宣上之麻黄，加渗湿利水的茯苓(注：原书去麻黄，实际应用中亦可不去，若虑其发汗伤津，可减轻用量，或用炙麻黄)；若喘甚者，加杏仁以降肺气，乎喘逆(注：原书为去麻黄，麻黄有宣肺平喘之功，以不去为宜，若表证不明显，亦可去之)。若外寒证轻者，可去桂枝，麻黄改用炙麻黄；兼有热象而出现烦躁者，加生石膏、黄芩，以清郁热；兼喉中痰鸣，加杏仁、射干、冬花以化痰降气平喘；若鼻塞清涕多者，加辛夷、苍耳子宣通鼻窍；兼水肿者。加茯苓、猪苓以利水消肿。 、 3．本方现代多用于急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺炎、百日咳、肺心病、过敏性鼻炎、卡他性眼炎、卡他性中耳炎等属于外寒内饮证者。 [使用注意] 本方辛散温化之力较强，应以确属水寒相搏于肺者，方宜使用，且视 病人体质强弱酌定剂量。阴虚干咳无痰或痰热证者，不宜使用。 [源流发展] 本方始见于《伤寒论》及《金匮要略》。《伤寒论》用于“伤寒不解，心下有水气”者，《金匮》治疗“溢饮”、“咳逆倚息不得卧”、“吐涎沫”等病证。由于本方对外寒里饮或寒饮客肺之喘咳，疗效确切，故历代医家常用不衰。是方所采用的麻、桂配伍姜、辛、夏、味的组方思路，对后世解表化饮法及温肺化饮法的运用具有巨大影响。历代治疗外寒内饮或寒饮射肺证候的方剂，多由本方加减衍化而成。其衍化方大致有三类：①强调祛痰以化饮而配人苏子、紫菀、款冬花、杏仁等药物，方如《备急千金要方》卷17之补肺汤，即本方去白芍，加苏子、桑白皮、紫菀、杏仁、射干、款冬花、人参组成，主治咳逆上气，咳嗽喘息不能平卧者； 《圣济总录》卷19之五味子汤，以本方去白芍、半夏，加苏子、紫菀、黄芩、人参组成，主治肺痹，上气发咳。 ②注重理气以行津而参人陈皮、木香等药物，方如《太平圣惠方》卷46之五味子散，以本方去半夏、白芍，加陈皮、紫菀，用治气嗽，胸满短气，不欲饮食；该书同卷之干姜散，以本方去麻黄、半夏、白芍，加木香、款冬花、炮附子、白术、大枣，亦用治咳嗽呼吸短气，心胸不利。③突出温补以培本而加人人参、附子等药物，方如《太平惠民和剂局方》卷4之杏子汤，以本方去麻黄，加人参、茯苓，用治内伤、外感咳嗽，虚劳咯血，痰饮停积；《普济本事方》卷2之五味子丸，以本方去麻黄、半夏、白芍、甘草，加人参、炮附子、杏仁、槟榔、青皮，用治肺气虚寒，痰饮咳喘；上述《备急千金要方》之补肺汤、《太平圣惠方》之干姜散，亦体现此配伍法度。 [疑难阐释] 1．关于五味子、芍药的配伍 大凡外感之证，多忌酸收之品，而兼痰嗽者尤忌之， “以其酸敛之力甚大，能将外感之邪锢闭肺中永成劳嗽”(《医学衷中参西录》中册)。本方何以配用酸收之五味子、白芍?小青龙汤证为素有内饮，复感风寒，外寒引动内饮所致。外感风寒，毛窍闭塞，本应辛温发散，但素有寒饮之人，脾肺本虚，若以峻剂发汗，则有耗散肺气，劫阴损津之弊，应当发散与酸收并用，气阴兼顾，方为两全。方中以麻、桂相须为用，发汗祛邪；姜、辛、夏温肺化饮，配五味子敛肺止咳，芍药益阴和营，二药与前五药相配，则辛散发汗而不耗气伤津；酸敛而不留邪，相反相成，相得益彰。况且，五味子、白芍的配伍，不仅是佐制之用，更有佐助之能，本方止咳平喘功效的发挥，与二药的配人有关。五味子止咳平喘之功，古代本草书籍已有定论；现代中药药理研究证实，白芍能缓解支气管痉挛而具平喘之效。据小青龙汤拆方实验表明，本方的平喘作用，并非主要靠麻黄和半夏，白芍等可能起更重要的作用。可见，二药的配伍能增强本方子喘之力。 2．关于本方治疗水饮证 《伤寒论》用本方治“伤寒表不解，心下有水气”，因其能发汗解表，温肺化饮，学者多无疑虑，然《金匮要略》所用三条：①痰饮篇：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”②“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。③妇人杂病篇：“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。”却无一条言及表证，可见仲景用本方既治外寒内饮证，又治单纯水饮内停证。本方并未专用利水药物，何以能治水饮内停?盖治病之要在于治本，若能以治本为主，兼治其标，即可获得较好疗效。水液在体内的代谢，与肺、脾、肾三脏关系密切。肺气宣降，脾胃输运，肾阳气化，水道通调，则津液敷布全身而无停饮之患。若肺失清肃， 脾失健运，肾失气化，每致津液不布而内蓄成饮。此方用麻黄宣畅肺气，干姜温运脾阳，桂枝温肾化气，旨在恢复三脏功能而令水津四布，始无水饮再停之忧。麻黄发汗利尿作用能使已停水饮从毛窍外出，三焦下行，为治标之法，此即仲景所谓“腰以上肿者，当发汗”；“夫短气有微饮者，当从小便去之”。诸药合用，标本兼顾，则水饮悉除。 3．关于原书若微利加荛花，若喘去麻黄 对此，令后人费解，宋本《伤寒论》甚至谓“荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意”。如何认识仲景之加减?就荛花而言，不知为何物?《医宗金鉴．订正伤寒论注》卷3认为“荛花，即芫花类也。用之攻水，其力甚峻，五分可令人下行数十次，岂有治停饮之微利，而用鸡子大之荛花者乎?”故疑此为“传写之误”，主张“改加茯苓四两”，以健脾利水。此说颇有理致，可供参考。就“喘，去麻黄”而言，湖北中医学院方剂教研室认为：“麻黄具发汗解表，宣肺平喘之功，用于本证，甚为合拍，若去之，依谁奏功?无怪乎有人明确指出： ‘既减去麻黄，将恃何者以治外感之喘乎?。此说尚属允当。外寒内饮之喘咳取麻黄发汗、平喘、利尿之功，一箭三雕，于证始惬。若证偏水饮者，又另当别论。若表邪已去，正气未伤者，亦可取麻黄的三大功效而用，虑其发散太过者，可去桂枝，或麻黄改用炙麻黄，或减轻其用量。若体质素弱，或久咳不愈，或已有肺气虚损之征，以去麻黄为宜，以免辛散之性再伤肺气。后世治寒饮壅肺，久咳不愈兼肺气虚损者，于本方去麻黄，、即是此意。例如《太平惠民和剂局方》卷4之温肺汤，方由本方去麻、桂，加陈皮、杏仁组成，主治“肺虚，久咳寒饮，发则喘咳”。 [方论选录] 1．成无己：“伤寒表不解，则麻黄汤可以发；中风表不解，则桂枝汤可以散。惟其表且不解，而又加之心下有水气，则非麻黄汤所能发，桂枝汤所能散，乃须小青龙汤，始可祛除表里之邪气尔。麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解应发散之，则以麻黄为君。桂味辛热，甘草味甘平，甘辛为阳，佐麻黄表散之，用二者所以为臣。芍药味酸微寒，五味子味酸温，二者所以为佐者，寒饮伤肺，咳逆而喘，则肺气逆， 《内经》曰：肺欲收，急食酸以收之，故用芍药、五味子为佐，以收逆气。干姜味辛热，细辛味辛热，半夏味辛微温，三者所以为使，心下有水，津液不行，则肾气燥。《内经》曰：肾苦燥，急食辛以润之。是以干姜、细辛、半夏为使，以散寒水。逆气收，寒水散，津液通行，汗出而解矣。”(《伤寒明理论》卷4) 2．柯琴：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，用此发汗利水。夫阳之汗，以天地之雨名之。水气人心则为汗，一汗而外邪顿解矣。此因心气不足，汗出不彻，故寒热不解而心下有水气，其咳是水气射肺之征。干呕，知水气未人于胃也。心下乃胞络相火所居之地，水火相射，其病不可拟摹，如水气下而不上，则或渴或利；上而不下，则或噎或喘；留于肠胃，则小便不利而少腹满耳。惟发热干呕而渴，是本方之当证。此于桂枝汤去大枣之泥，加麻黄以开玄府，细辛逐水气，半夏除呕，五味、干姜以除咳也。以干姜易生姜者，生姜之味气不如干姜之猛烈，其大温足以逐心下之水，苦辛可以解五味之酸。且发表既有麻黄、细辛这直锐，更不藉生姜之横散矣。……两青龙俱两解表里法，大青龙治里热，小青龙治里寒，故发表之药同，而治里之药殊也。此与五苓，同为治表不解，而心下有水气，在五苓治水蓄而不行，故大利其水而微发其汗，是为水郁折之也。本方治水之动而不居，故 备举辛温以散水，并用酸苦以安肺，培其化源也，兼治肤胀最捷。”(《伤寒来苏集。伤寒附翼》卷上) 3．王子接：“小青龙汤治太阳表里俱寒，方义迥异于大青龙之治里热也。盖水寒上逆，即涉少阴肾虚，不得已而发表，岂可不相绾照，独泄卫气，立铲孤阳之根乎?故于麻、桂二汤内不但留芍药之收，拘其散表之猛，再复干姜、五味摄太阳之气，监制其逆；细辛、半夏辛滑香幽，导纲药深入少阴，温散水寒从阴出阳。推测全方，是不欲发汗之意，推原神妙，亦在乎阳剂而以敛阴为用。偶方小制，故称之曰小青龙。”(《绛雪园古方选注》卷上) 4．章楠：“肾为寒水之脏，而元阳实根于中。是故阳旺则水亏，阳虚则水盛，而水邪之本在肾也，其标又在脾、肺二脏，何也?《经》言：饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。是胃中水液，由少阳相火蒸腾而游溢，上输于脾，如脾弱不能输布，则蓄于中而为胀满。若脾输归肺，而肺不能通调下输，则壅于三焦而小便不利，则为身肿矣。若其水邪始发，脾、肺气窒，必有或喘或呕或咳等症。加外感风寒，则有发热、恶寒、头痛等症。故仲景主治之法，以干姜、甘草、半夏温通脾胃之阳，以行水化气；麻、桂、细辛通太阳、少阴之阳，以解风寒；风寒夹水，阴邪甚胜，故须重用辛温阳药，然阴无阳不生，阳无阴不化，故佐芍药和阴，使表里之气输化；更加五味收肃肺气，俾得通调水道，则表里之邪皆去矣。”(《医门棒喝．伤寒论本旨》卷9) 5．周扬俊：“小青龙汤原为涤饮收阴，散结分邪之妙用也。惟于麻黄桂枝方中，倍加半夏、五味，以涤饮收阴，加干姜、细辛以散结分邪，合而用之，令药力适在痰邪绾结之处。攻击片时，则无形之寒从肌肤出，有形之痰从水道出，顷刻分解无余。……素常有饮之人，一感外邪，伤皮毛，蔽肺气，停于心下，而上下之气不利焉。喘满咳呕，相因而见。于是以五味子收金，干姜散阴，半夏去饮。而尤妙在用细辛，为少阴经表药，且能走水。人之水气，大抵发源于肾，故少腹满，小便不利，因而作喘，安知少阴不为遗害，乃以细辛搜豁伏邪，走而不留，而后已上主散之药皆灵动也。”(《伤寒论三注》卷3) ， 6．张秉成：“前方(指大青龙汤)因内有郁热而表不解，此方因内有水气而表不解。然水气不除，肺气壅遏，营卫不通，虽发表何由得汗?故用麻黄、桂枝解其表，必以细辛、干姜、半夏等辛燥之品，散其胸中之水，使之随汗而出。 《金匮》所谓腰以上者，当发汗，即《内经》之开鬼门也。水饮内蓄，肺必逆而上行，而见喘促上气等证。肺苦气上逆，急食酸以收之，以甘缓之，故以白芍、五味子、甘草三味，一以防肺气之耗散，一则缓麻、桂、姜、辛之刚猛也。名小青龙者，以龙为水族，大则可以兴云致雨，飞腾于宇宙之间；小则亦能治水驱邪，潜隐于波涛之内耳。”(《成方便读》卷1) 7．张锡纯：“仲景之方，用五味即用干姜。诚以外感之证皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸敛之力甚大，能将外感之邪锢闭肺中，永成劳嗽，惟济之以干姜至辛之味，则无碍。诚以五行之理，辛能制酸，《内经》有明文也。徐氏《本草百种注》中论之甚详。而愚近时临证品验，则另有心得。盖五味之皮虽酸，其仁则含有辛味，以仁之辛济皮之酸，自不至过酸生弊，是以愚治劳嗽，恒将五味捣碎人煎，少佐以射干、牛蒡诸药即能奏效，不必定佐以干姜也。”(《医学衷中参西录》中册) 8。何秀山：“风寒外搏，痰饮内伏，发为咳嗽气喘者，必须从小青龙加减施治。盖君以麻、桂辛温泄卫，即佐以芍、草酸甘护营。妙在干姜与五味拌捣为臣，一温肺阳而化饮，一收肺气以定喘。又以半夏之辛滑降痰，细辛之辛润行水，则痰饮悉化为水气，自然津津汗出而解。若不开表而徒行水，何以解风寒之搏束?若一味开表，而不用辛以行水，又何以去其水气?此方开中有合，升中有降，真如神龙之变化不测。设非风寒而为风温，麻、桂亦不可擅用，学者宜细心辨证，对证酌用也。”(《重订通俗伤寒论》) [评议] 诸家皆认为本方治证乃“伤寒表不解，心下有水气”，故用散寒邪、逐水气之法，以麻、桂发表，姜、辛、夏行水，配伍五味子、白芍敛肺气为治。外寒引动内饮，何以辛散与化饮并举?周氏、张氏(秉成)的论述，符合治证病因、病机，言简意明，使人一目了然。关于白芍、五味子的配伍意义，张氏认为“一以防肺气耗散，一则缓麻、桂、姜、辛之刚猛也”，其论深刻确当，多为后人所采纳。本方的配伍特点，何氏以“开中有合，．升中有降”概之，颇有见地，近代分析小青龙汤的组方特点，多宗此说。柯氏将五苓散与本方比较，二方虽“同治表不解，而心下有水气”，彼方“治水之蓄而不行，故大利其水而微发其汗”，此方“治水之动而不居，故备举辛温以散水，并用酸苦以安肺”，以细绎仲景发表利水法的特点，可资后学揣摩。章氏从肺、脾、肾三脏阐述本方治水饮的机制，立论精粹，说理透彻。至于张氏(锡纯)“治劳嗽，恒将五味捣碎人煎，少佐以射干、牛蒡诸药即能奏效，不必定佐于干姜也”，属临证有得，可供参考。 [验案举例] ． 1．表寒挟内饮 《伤寒论汇要分析．俞长荣医案》：某男，45岁。咳嗽喘息不得卧，痰白质粘韧难咯。头眩痛，时恶寒，午后微发热，体倦肢楚，历时半月。前医予麻杏石甘汤加味2剂未效。舌苔微黄，脉象弦滑。此系风寒客肺，痰阻气机。治宜散寒肃肺，祛痰定喘，当予小青龙汤，但痰粘韧，舌苔黄，恐病久有郁热，拟加石膏一味，服l 剂。服药后，喘逆少减，痰转稀白，量多易咯。仍头眩痛，时时恶寒，午后发热已除，舌有灰色薄苔，脉细而缓。……郁热已清而恶寒未罢，痰稀，舌灰，脉细，乃系阳气未复，当于前方中去石膏，加附子，服1剂，诸证告愈。 2．风寒喘嗽误补肺胀 《程杏轩医案》续录：鲍宗海。感受风寒，喘嗽多日，梁老医谓其证属内亏，药与地、归、参、术，是夜喘嗽益甚，次日复往加减，医谓前药尚轻，更增黄芪、五味，服后胸高气筑，莫能卧下，呻呀不休，闭闷欲绝。予曰：前药加酸敛，邪锢益坚，立方用麻、桂、辛、夏、草、生姜、杏仁、葶苈子，并语之曰：此乃风寒客肺，气阻痰凝，因而喘嗽，医不开解，反投敛补，以致闭者愈闭，壅者愈壅，酿成肺胀危证。《金匮。痰饮咳嗽病篇》云：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”予于方中除五味、白芍之酸收，加杏仁、葶苈之苦泻者，益本《素问。脏气法时论》：“肺苦气上逆，急食苦以泻之。”药煎服后，少顷嗽出稠痰2盂，胸膈顿宽，再服又吐痰涎盏许，喘定能卧。次剂麻、桂等味分两减轻，参人桔梗、橘红、茯苓、苏子，更为调和肺胃而愈。 按语：案1初起属水寒射肺引起咳喘，用小青龙汤为对证。但从痰粘，苔微黄，脉弦滑等，考虑其兼有郁热而加石膏，迨服药后，痰转稀白，量多易咯，舌灰，脉细，显示郁热已清，但正气未复，故去石膏，加附子以收功，只此一加一减，足见其审证精详，处方灵活，真善于运用经方之佳案也。案2风寒喘嗽误补遂成肺胀，于小青龙去 味、芍，加杏、葶，2剂则喘宁能卧，真善法古人而不泥古人者也。风寒咳嗽，亦一大症也，不可渺视为轻浅者。古人有伤风误补便成痨之说。此案如认证不清，救治不得法，其后果是不堪设想的。案中引《内经》、《金匮》的理论来说明病情及加药意义，足见学有渊源。 3．眩晕 《河南中医》(1991，2：12)：某女，60岁，农民。素有内耳眩晕症，每犯则感天旋地转，卧床不敢翻动，且伴恶心呕吐、耳鸣心悸等症，几次治疗，非苓桂术甘汤不能取效。此次再次复发，由其女前来求药，即顺手处以苓桂术甘汤加减。不料翌日眩晕如昨，不敢稍动，动则呕哕不止，且恶寒、头痛、身困、咳嗽，体温37』℃。舌苔薄白，脉浮数。此非往日之眩晕，证属外感风寒引发旧疾使然。当先治外感，再除旧疾。以小青龙汤加减，处方：麻黄、桂枝、白芍、细辛、五味子各9g，法半夏20g，生姜9g，陈皮9g，炙甘草9g，茯苓15g。药2剂后，汗出热退，体轻神爽，眩晕亦渐止。复用苓桂术甘汤加味善后。 按语：本例眩晕，系外感引发所致。风寒束肺，肺气不宣，水饮内阻，致使清阳不升，浊阴不降而眩晕复作。故用小青龙汤宣肺散寒，解表邪，蠲浊饮。一旦外邪清除，气机畅达，升降正常，则眩晕也随之而止。初诊误在不明夹有外感，仅凭经验而用药，焉能获效?作为医者必须详询明察，灵活多变，来不得半点的草率。 4．泄泻 《河南中医》(1991，2：12)：某男，3岁。其母代诉：患儿腹泻1周，1 周前受凉咳嗽、发热，在当地治疗后，咳嗽未愈，又增腹泻，复经住院输液3日，仍无好转。诊见：El泻10余次，状如清水，无臭秽，小便清而量少，仍有咳嗽，流涕。舌质淡，苔薄白。证属寒邪犯肺，久客不去，下迫大肠所致。治当温肺散寒，遂拟小青龙汤加味。处方：麻黄、干姜、五味子各5g，桂枝、法半夏各6g，白芍8g，细辛3g，炙甘草5g，茯苓9g，车前子6g。二诊：2剂后，微微汗出，风寒去小便利，泄泻止。 按语：《伤寒论》曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利……小青龙汤主之。”盖肺为水之上源，感受风寒，宣降失常，不能通调水道，以致水液不走膀胱而下注大肠，则为泄泻。治疗用小青龙汤重在温肺散寒，风寒解除，肺气宣畅，则大肠传导功能即恢复正常，不治泻而泻自止。 5．老年自汗 《新中医》(1993，9：46)：某女，62岁。自汗5年，不分春夏秋冬，稍动则汗出湿衣，曾服益气固表药、温补肾阳剂无效。诊见：汗出清冷，背心部常有恶寒感，头晕乏力。舌淡，苔白滑，脉沉弦。证属饮邪阻肺，开合失司。治宜温肺化饮，拟小青龙汤加减。处方：麻黄、细辛各3g，白芍15g，干姜、五味子、甘草各5g，法半夏、浮小麦各log，水煎服。服前8剂则汗止，后以玉屏风散善后，随访数月未复发。 按语：自汗多属肌表卫阳不足，但本例久服益气固表、温补肾阳方罔效，非表虚也。乃因饮邪内阻于肺，宣发失职，汗孔开闽失常所致。予小青龙汤去桂枝温肺化饮治其本；加浮小麦收敛止汗治其标，更与麻黄相配，一开一阖，腠理开阖复常而自汗得止。 ． 6．闭经 《新中医》(1987，12：1)：某女，刃岁。卧床2日，恶寒发热无汗。询病史1年来常咳吐痰涎，咳引胸痛，且闭经工年。病者前额肌肤灼热而躯体覆以棉被，脉紧而滑。当务之急，乃解表散寒、温肺化饮是为大法，投以小青龙汤。处方：麻黄、桂 枝、法半夏、干姜、白芍、五味子各10g，细辛4．5g，甘草5g，1剂，即煎服。二诊：次日随访至病家，迎见病妇在厅堂打扫，与卧床就诊时判若两人。其述服药后汗出热退喘平，思食，服稀粥已2次，当晚并见月经来潮，经量中等。 按语：闭经一病，虚者多为气血肝肾不足，实者则气滞血瘀痰阻。《金匮要略。妇人杂病篇》曰：“妇人之病，因虚积冷结气，为经水断绝。”《妇科大全》亦有“躯脂痞塞，痰涎壅滞而经不行者”的描述。本例闭经，有痰饮史及脉症，说明病初必感外寒，寒湿不化，聚而成痰为饮；痰湿阻塞冲任，胞络闭塞而致月事不行。小青龙汤本为表里双解之剂，同时有温化痰饮、辛开通闭之功，故在饮去表解之时，1年闭经，随之而愈。 [临床报道] 1．呼吸道感染 吴氏等将168例小儿呼吸道感染随机分为两组。观察组92例，男 52例，女40例，年龄3个月一1岁24例，2—3岁36例，4—6岁20例，7—12岁12 例。疾病分类：急性上呼吸道感染16例，支气管炎24例，肺炎40例，支气管哮喘12 例。对照组76例，男42例，女34例，年龄3个月一l岁18例，2—3岁32例，4—6 岁17例，7一12岁9例。疾病分类：急性上呼吸道感染14例，支气管炎18例，肺炎 34例，支气管哮喘工0例。两组均使用抗生素治疗，支气管哮喘者加用平喘药物。观察组加用小青龙汤(液剂)，用法：<3岁，每次3—5ml；4—6岁，7．5ml；7—12岁， 10ml，口服，每日3次。对照组则加用小儿止咳糖浆、非那根糖浆，每次lml／~。疗效判断标准：显效：给药3天内，咳嗽、咳痰、气喘及肺部体征明显改善；有效：给药 3—7天，症状及体征有所改善；无效：给药7天后，症状及体征无改善。结果：观察组：显效56例，有效30例，无效6例，总有效率为93．48％。对照组：显效20例，有效36例，无效20例，总有效率为73．68％。其止咳和止喘天数，前者分别为3．85± 1．40及3．26±1．52，而后者分别为6．12±3．18和6．54±3．72。表明观察组治疗效果明显优于对照组。 2．支气管哮喘 用本方水提物颗粒剂治疗小儿支气管哮喘属肺寒型者3l例。结果发作停止而获显效者4例，占12．9％；大发作、中发作变为小发作，每月发作次数减少一半以上而判为有效者12例，占38．7％；大发作变为中发作，中发作变为小发作，发作次数有所减少而判为稍有效者4例，占12．9％；无效8例，占25．8％；3例效果不明，总有效率为64．5％。有效患儿可见血中IgE降低。亦有以本方提取物颗粒剂 0．1g,／kg／H，连续治疗0．5—3年，平均1．3年，治疗65例小儿患者，根据其IgE高低分工型(高IgE型)及Ⅱ型(低IgE型)，再据有无感染而分为工型感染型2工例，非感染型6例；Ⅱ型感染型15例，非感染型23例。结果疗效以I型感染型较非感染型为佳；而Ⅱ型之感染与非感染者疗效相似L5j。尚有用重剂小青龙汤，即炙麻黄15g、桂枝、干姜各9g、制半夏、白芍各30g，细辛6—9g，甘草9—15g，日1剂，煎2次，白天服第二汁，分两次服，临睡前服头汁，必要时还可2煎合并1次顿服，治疗6例过敏性支气管哮喘均系反复治疗无效者，经重剂加减治疗，服药后0．5—2小时哮喘即平，两肺哮鸣音大减或基本消失，服完2—3剂病情稳定，便逐渐减量或加益气固本，补肾纳气之品。后再用同法治24例，平均病程u．4年，寒喘者15例，热喘者9例，合并右心肥大1例，肺气肿2例。结果20例在服药1剂后哮喘逐渐平息或当晚哮喘未再发作，其余4例分别在服药6、7、9、10剂后见效。陶氏以小青龙汤夏用治疗哮喘39 例，结果临床痊愈12例，临床控制20例，有效6例，无效1例。肺功能测定治疗前 FEVl明显降低，1疗程后复查FEVl、FEY，、M＼／V、PEFR均有明显增高18j。张氏应 用小青龙口服液治疗支气管哮喘30例，每日服药3次，每次1—2支，晚上每次2支， 服用1—3周。结果临床控制2例，显效9例，有效15例，无效4例。总有效率为 96．7％。从疗效与辨证分型关系来看，小青龙15服液治疗寒喘效果好。旦氏以本方 加葶苈子、白芥子、黄芩、蒲公英为主方，每日1剂，肺气虚易感冒者，加玉屏风散； 感染明显者，加抗生素，治疗49例。临床以胸闷、气急、咳嗽，双肺哮鸣音，继发感 染者双肺闻及湿罗音，舌质淡红，苔薄白，脉细为主要表现的寒性哮喘。其中单纯哮喘 18例，哮喘继发感染者30例，哮喘持续状态1例。结果：显效(气急缓解，自觉症状 明显减轻，肺部哮鸣音消失或较治疗前明显减少)30例，占61％；有效(气急症状有 所减轻，肺部哮鸣音较治疗前减少)16例，占33％；无效(气急症状无改善，两肺哮 鸣音治疗前后无变化)3例，占6％。总有效率为94％。 ． 3．支气管炎 吴氏采用分阶段治疗慢性支气管炎，即发作时以小青龙汤解表宣肺， 止咳平喘为主，缓解后以苓桂术甘汤化裁健脾化痰，病愈后以温补肺肾为主(山药、薏 米、百合煮粥)，观察治疗68例，其中男性48例，女性20例；年龄最大者79岁，最 小者42岁；合并肺气肿者40例，合并肺心病者18例。结果：临床治愈(咳嗽缓解， 热退，血象正常，肺部湿罗音消失或明显减少者)48例；好转(咳嗽减轻，热退，血 象正常，肺部仍有湿罗音，或湿罗音减少者)19例；无效(临床症状减轻，但咳嗽仍 存，肺部体征未减者)1例cuj。本方加石膏，水煎服治疗慢性支气管炎51例，结果： 显效27例，好转15例，有效8例，无效1例，总有效率为98％tuj。另用本方加茯苓， 治疗本病37例。结果痊愈35例，好转2例，平均疗程14天luj。朱氏以麻黄、芍药、 桂枝、干姜、半夏、五味子各6g，川贝、桔梗、紫菀、百部各3g，细辛0．5g为主方， 剂量随年龄递增，每日1剂，水煎服，治疗小儿毛细支气管炎65例。结果：治愈(症 状缓解，肺部干鸣、喘鸣音消失)57例；好转(症状明显好转，肺部干鸣、喘鸣音减 少)6例；无效(服药5剂，症状无改善者)2例，总有效率为96％L14J。采用中西医 结合治疗本病，是临床研究的一大特点。临床应用表明，本方配伍抗生素，可明显缩短 病程，其疗效优于西药组。马氏应用小青龙汤，同时注射青霉素和口服强的松，治疗毛 细支气管炎410例。结果：3天内吼喘、肺部喘鸣音消失者381例，占93％；4—6天 内消失者27例，占6．5％；7—10天内消失者2例，占O．5％。与对照组(西药组)比 较，差异非常显著u51。此外，屈氏应用小青龙汤热敷背俞区治疗小儿咳喘30例，其中 包括肺炎后吸收不良，急、慢性支气管炎等病。经3次敷药治愈工2例，5次敷药治愈3 例，5例慢性支气管炎敷药5次后咳嗽明显减轻，临床疗效满意L16l。李氏采用热敷法， 并配合耳穴加压，治疗小儿咳喘98例，获良好效果。其治疗方法：麻黄、桂枝、干姜、 芍药、杏仁、半夏、五味子、甘草各6g，细辛3g，加水1000ml左右，将麻黄等药煎煮 15分钟，滤出药液存留备用。将药渣趁热用薄布包成长方形，敷于患儿肺至脾俞穴区， 以能覆盖肺、脾俞穴为度。再用绷带稍加固定。药渣温度下降时，可用热水袋等器具加 温。每天治疗1次，每次7小时左右。再次治疗时，将药渣取出，加适量原药液烧热即 可敷用。1剂药可反复使用4次。耳穴加压取穴部位是支气管、肺、肾上腺、前列腺， 喘重加平喘穴，痰多加脾穴。热敷背俞区加耳穴贴压每天1次，5次为1疗程。结果： 临床治愈70例，显著好转15例，好转9例，无效4例。其中，急性支气管炎68例， 临床治愈50例，显著好转8例，好转7例，无效3例；上呼吸道感染30例，临床治愈 20例，显著好转7例，好转2例，无效1例，总有效率为95．9％。 4．肺炎 以疏风散寒、温肺定喘法治疗小儿肺炎喘型，用本方加减的平喘合剂为 主治疗389例，结果治愈318例，占8工．7％，好转69例，占17．7％，死亡2例，占 O．5％。其合剂为小青龙汤原方去白芍、干姜、甘草，加射干、生石膏¨sj。另用本方为 基本方，喘重者重用五味子；痰粘者加竹沥；舌苔黄加黄芩。麻黄、桂枝、干姜、五味 子快火急煎，细辛后下。每日1剂，1剂分煎2次，混合后分4—6次口服，喘重者隔 30分钟服1次。喘减轻后，服药间隔可适当延长，两肺哮鸣音消失，转为大中湿鸣或 痰鸣时，换服二陈汤以善其后。无继发感染不用抗生素，．Jb衰者使用西地兰及吸氧。治 疗／bJL喘息型肺炎u例。结果均获痊愈uoj。赵氏治疗迁延性肺炎22例，其中18例肺 脾阳虚型以本方加冬花、茯苓等治疗，结果痊愈出院。平均6。1天平喘，7．8天肺部罗 音完全吸收，平均住院lo天Lmj。张氏应用小青龙汤为主治疗／bJL支气管肺炎100例， 与对照组40例均用抗感染，对症止喘、退热等常规治疗，治疗组用小青龙汤，每荆水 煎150ml，每日3次，连服5天。结果两组均治愈。治疗组时间最短5天，最长8天， 平均6。2天。对照组最短7天，最长工6天，平均9天。治疗组治愈时间明显少于对照 组。 ’ 5．百日咳 本方加沙参、乌梅、花粉、茯苓，水煎，加糖200g，煎后温服，日1 剂，3剂为1疗程，治疗百日咳102例，服药2个疗程。结果：98例症状完全消失，3 例改用鸡苦胆治疗而愈，治愈率达97％以上L22j。有以本方为基础方，久咳偏虚者，加 兰花草、野棉花根，治疗顿咳患儿100例，每天服药1剂，3天为1疗程，至痊愈为 止。3天痊愈者84例，6天痊愈者16例。全部患儿症状完全消失，胃纳增加，安然入 睡，大小便正常。 6。肺心病 采用中西医结合，以中医为主，辨证施治，治疗31例肺心病，其中属 寒痰郁肺型的病例，以苓甘五味姜辛汤或小青龙汤治疗，效果较好。肺心病急性发 作期瘀证患者16例(属肺肾气虚外感偏寒型)，应用本方治疗，平均治疗21天，临床 瘀象明显好转。 7．胸膜炎 以本方治疗35例结核性渗出性胸膜炎，每日1剂，一般服药7一n天 后复查，服药期间仍以抗痨治疗，忌食寒凉、辛辣之物。结果服药7剂后，经X线透 视胸水全部消失者10例，消失75％者14例，消失50％者5例，消失25％者6例。胸 痛、胸闷、气促均有不同程度减轻，25例体温正常，工0例仍有低热。再经服药4剂后， 胸水全部消失者共30例，有5例胸水消失75％。 8．过敏性鼻炎 用本方治疗本病60例，其中顽固性患者33例，新发病27例。结 果：显效18例(30％)，有效14例(23．3％)，无效25例(41．7％)，恶化3例 (5％)，总有效率为53。3％。其中对重症的有效率为85。7％，对中等症为49．9％，对 轻症为28．6％，对于经脱敏疗法无效的患者也有52％的有效率。有效病例终止给药后， 疗效可维持4—8周，最长达2年。并认为该方对主要症状水样鼻涕，喷嚏等过敏性鼻 炎，确有较好的疗效。有用小青龙汤浸膏颗粒剂，治疗29例屋尘性过敏性鼻炎经 1—3年脱敏疗法而未见改善者，经连续给药3周，结果自觉症状改善2l例(72．4％)， 鼻镜检查改善14例(48．3％)，并见血中IgE、组织胺下降，cAMP上升。用小青龙汤浸膏散治疗过敏性鼻炎16例，急性上呼吸道感染2例，急性副鼻窦炎和急性鼻炎各 l例。结果20例中显效1例，有效12例，微效5例，无效2例，有效率为90％。从疗效看，一般是止鼻涕较快，消除喷嚏和咳嗽稍慢，而鼻塞则不易治疗。故症状严重时，有必要并用抗组织胺剂等药[28，。亦有用本方及扑尔敏分别治疗本病的报告。本方所治 20例中，显效者占55％，有效者占10％，稍有效者占30％；而经扑尔敏治疗之12例，显效为8％，有效为25％，稍有效为42％[29J。 9。卡他性眼炎 以本方颗粒，成人5g／日，小儿2．5g／El，早晚分服，配以2％色甘酸二钠点眼，通过照像判断疗效，共治29例。结果：石垣状乳头增殖完全或几乎完全消退而获显效者10例，占34．5％；有效16例，占55．2％；无效3例，占10．3％[4J。 l0．卡他性中耳炎 本方水煎服，每日1剂，发热，加石膏15g，白芍改为赤芍；耳痛，加延胡索10g，川芎7g；病程较长，酌加搜风及活血化瘀药，如地龙、僵蚕、全蝎各10g，制乳、没各7g，马鞭草10g；积液多，加白芥子10g。共治14例，全部病例均获痊愈。服药最少5剂，最多16剂L30j。 [实验研究] 1．平喘作用 小青龙汤对动物离体气管平滑肌及因吸人致痉剂所致的哮喘的保护作用。实验表明，对离体豚鼠气管平滑肌，全方及其大部分组成药，都可不同程度地拮抗组胺、乙酰胆碱和氯化钡等引起的气管收缩，显示程度不等的气管平滑肌松弛作用。煎剂与醇提取液的作用性质相同，但作用程度不同，全方醇提取液对气管的松弛作用较全方煎剂强，对三种致痉剂引起的气管痉挛性收缩，均有抑制作用。而全方煎剂不能拮抗氯化钡的致痉作用。全方醇提取液的抗组胺作用及抗乙酰胆碱作用，均较盐酸麻黄碱为强，且麻黄碱也不拮抗氯化钡痉挛。由于组织胺所致气管平滑肌收缩与过敏所致者相同，乙酰胆碱所致者则系拟胆碱效果，氯化钡则系直接作用于平滑肌，故提示本方对多种原因所致哮喘均有效。初步认为本方解痉作用机制与组胺和胆碱能受体无关。其平喘作用主要是直接松弛气管平滑肌所致。 2．抗过敏作用 有人用抗卵蛋白(EA)IgE血清所致豚鼠被动皮肤过敏反应 (PCA)研究本方对工型变态反应的影响。在注射抗原EA前1．5小时灌服本方提取物 5—100mg／kg，可使PCA滴度呈量一效关系下降。如果达到50mg／kg以上剂量时减少至 1／16，而此时豚鼠PCA直径为6．2mm，局部伊文斯兰EB染料透出量为3．5ng，对照组分别为13．5mm及15．4ng。本方还能抑制卵蛋白(EA)致敏的离体豚鼠肠管的舒尔茨 (S。h．It。)和戴尔(Dale)反应。先加本方提取物，后加抗原EA，可抑制肠管收缩，而先加抗原，后加本方，则不能抑制收缩。提示本方的作用可能在于抑制过敏介质的释放。实验还表明，本方能强烈地对抗化合物48／80所致肥大细胞的脱颗粒，正常豚鼠腹腔肥大细胞在用48／80刺激时脱颗粒率为76％，而本方则为16％，且抑制作用呈量一效关系[32j。本方对豚鼠游离的被卵白蛋白致敏的肺组织抗过敏作用机制的结果表明，在 Krebs溶液中加入本方，能松弛致敏和未致敏动物肺组织切片的自发性张力。奉方前处理对卵白蛋白引起的收缩呈剂量依赖性抑制作用。对于正常肺组织，使组织胺L7D4的收缩曲线分别右移2．7和4．0倍，并减低对PAF的最大收缩反应。因此本方对特异性抗原及化学介质如组胺、LTD4和PAF引起的收缩反应都有抑制作用，似直接作用于靶 细胞而不是拮抗受体部位，但也可能减少了细胞释放化学介质L3“。 3．扩张外周血管及体温调节作用 本方及其拆方进行兔耳血管及大鼠足跖温度实验，发现全方及分别由桂枝、五味子、细辛和桂枝、五味子、细辛、半夏、麻黄组成的方剂，可扩张离体兔耳血管，使灌流量明显增加；由白芍、干姜、麻黄、半夏、甘草组成的方剂，流量无明显变化；而由半夏、麻黄的组方则使流出量降低。除桂枝、五味子、细辛组方对大鼠足跖温度明显降温外，其余各方可使其先升后降L3“。 4，改善肾上腺皮质功能及肺功能作用 临床上哮喘患儿按0．05g／kg顿服本方，服药前及服药后30、60及120分钟采血测体内皮质醇及ACTH浓度。结果发现服药后血浆皮质醇浓度分别较服药前增加36％、30％及25％；ACTH增加18％、18％及23％；对照组服药前后无变化。揭示肾上腺皮质功能可能参与本方疗效。并见顿服本方后肺功能改善，对于运动诱发之哮喘也有明显抑制效果[32j。 5．对血流动力学的影响 对109例慢性肺心病急性发作期瘀证患者中16例属肺肾气虚外感偏寒型用本方治疗。治疗前、后均测定血沉(ESR)、血沉方程K值、血细胞比容(Ht)、全血比粘度(Tb)、血浆纤维蛋白原浓度(Fib)、红细胞电泳率(EPM)、全血还原粘度(TD真．，／H，)及血浆比粘度(np)，并将如Fib、EPM三项测值代人瘀证判别函数式，求得相应的{值，以分析本方的化瘀机制。结果发现，本方化瘀机制主要与第三因子改善有关，即QD、Fib下降，EPM上升，从而降低血流阻力，有利于血液循环[，，。 6．对红细胞糖酵解的影响 对10首解表古方进行小鼠红细胞糖酵解实验，发现麻黄汤、小青龙汤、香薷饮有促进糖酵解的作用；其中含麻黄的小青龙汤、麻黄汤、麻杏石甘汤较之单味麻黄对糖酵解有更强的促进作用，说明合理的方剂配伍，能充分发挥药物的协同作用[36j。 [附方] 1．射干麻黄汤(《金匮要略》) 射干三两(9g) 麻黄四两(9g) 生姜四两(6g) 细辛三两(6g) 紫菀三两(6g) 冬花三两(6g) 大枣七枚(3枚) 半夏半升(9g) 五味子半升(3g) 上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。功用：宣肺祛痰，下气止咳。主治：咳而上气，喉中有水鸡声者。 本方系小青龙汤去桂、芍、草，干姜易生姜，加射干、冬花、紫菀、大枣而成。方中麻黄、细辛散寒解表；冬花、紫菀利肺止咳，射干消痰利咽；半夏、生姜开痰散结；合四法于一方，分解其邪，更加大枣安中和药。 2．小青龙加石膏汤(《金匮要略》) 即小青龙加石膏二两(9g)功用：解表蠲饮，兼清热除烦。主治：肺胀。心下有水气，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者。 小青龙加石膏汤证，由外邪与内饮相搏，兼有郁热所致，故用小青龙汤解表化饮，加小量石膏清热而除烦躁。 射干麻黄汤与小青龙汤同属解表化饮方剂，但前方主治风寒表证较轻，证属痰饮郁结，肺气上逆者，故于小青龙汤基础上减桂、芍、草，加入消痰利肺、止咳平喘之射干、冬花、紫菀等药。可见小青龙汤治表为主，解表散寒之力大；射干麻黄汤则治里为主，下气平喘之功强。小青龙加石膏汤，因配人清热除烦的石膏，故宜于外寒里饮而兼郁热之喘咳。