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慢病管理工作既是社区卫生服务工作的重点也是难点。目前高血压病及糖尿病作为社区医疗机构重点管理的两种慢性疾病，如何做到规范化管理，如何帮助患者正确地认识慢性病，如何有效地控制血压及血糖，以及如何避免或延缓并发症的出现，最终达到改善疾病预后、有效降低致残率及致死率的目标，是我们社区卫生医务工作者一直以来努力探索研究的问题。 于家务社区卫生服务中心在开展慢病管理工作的过程中，以扩大慢病患者覆盖面、提升慢病管理服务质量、改善慢病人群健康状况为目标，结合辖区特点和工作实际，逐步摸索出了一套与之相适应的慢病管理工作流程和方法。随着工作的落实推进，慢病患者的管理数量及管理效果逐年提升，中心不断总结经验，其中最深切的一点体会就是，做好面对面随访是提高慢病管理工作质量的一大法宝。 一、严格执行面对面随访，是慢病规范化管理工作的基本要求。 慢病规范化管理固然离不开对患者的早期筛查、明确诊断、全面评估、确定分级、定期随访及规范治疗等几个环节。定期随访不仅是慢病管理工作的基本要求，更加体现了慢病管理与单纯治疗的根本区别。通过为患者提供每年至少4次面对面随访服务，帮助社区团队与慢性病患者之间建立起稳定持续的服务关系，对慢病人群的生活方式进行科学化、规范化的指导和监督，医护防共同携手，为慢病患者提供全方位的立体化的慢病管理服务。 但是真正做好面对面随访并不容易，在农村地区落实起来更加艰难。中心的辖区于家务回族乡，经济发展相对落后，村民对慢性病的认识程度低，同时也缺乏配合慢病管理工作的主动性和积极性，这些因素都在无形中增加了慢病管理工作的难度。中心积极探索解决办法，社区团队改变了传统的将患者预约到中心接受随访的工作模式，主动将面对面随访服务送到了慢病患者的家门口。下村随访的形式方便了患者，同时也增加了医务人员的工作量。为了提高工作效率，各社区团队制定了慢病随访计划表，对工作科学统筹安排。为随访时间相近且住在同一个村的慢病患者集中进行下村入户随访。这一举措有效解决了患者因为距离远不愿意来中心就诊或是忘记随访日期等问题，大大提升了慢性病患者的规范管理率。 二、落实面对面随访，是提高慢性病控制率的有力保障。 通过定期与患者面对面，综合以患者自述症状为主的主观资料和通过体格检查、辅助检查获取的客观资料，在第一时间对患者的病情变化作出准确判断，为制定或调整下一步治疗方案提供依据和参考。通过全面细致地了解患者的饮食起居等生活习惯和近期的心理状态，有针对性地为患者提供非药物治疗方面的指导。针对随访中发现的共性问题， 三、细化面对面随访，是提高慢性病患者依从性的有效途径。 很多患者在对待慢性疾病的认识上还存在误区，例如：他们往往只关心是否患病，而不关心因何患病，对血压血糖长期控制不佳而产生的并发症问题更是知之甚少，这也是患者对慢病管理缺乏重视的根源所在。慢性病控制率的提高，有赖于社区医生与患者之间的信任和配合。通过向患者普及慢病防治知识，配合健康教育和家庭保健员培养等系列活动，帮助患者逐渐了解慢病、正视慢病。通过细化随访服务内容，提升慢性病管理效果。帮助患者学会一套自我管理和日常保健的方法，改变不良的生活习惯，降低医疗费用，让患者真正受益于慢病管理服务。健康状况的逐步改善，也能帮助患者减轻心理负担，树立与疾病抗争的信心，从而主动的防治慢病，真正提高患者的依从性。帮助患者保持乐观向上的心态，十分有益于对慢性疾病的控制和改善。 规范落实慢病管理服务，对于我们来说，任重而道远。脚踏实地，从面对面随访做起，润物细无声地帮助慢病患者学会与慢性疾病和谐共处，重获信心，重建健康生活。 |
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