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【原文】妇人中風，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身涼，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。（第143条） 【辨解】本条结合妇人特有之月经生理，阐发太阳病传变之病理。本条所谓血室，特别需要辨明。 妇人中風，发热恶寒，经水适来，得之七八日，月经正好下完。太阳病发，恰来月经，无异于当汗不汗而误下，结果引邪入里，使有后文之病变。脉迟，是相对于病初脉数而言，说明精髓不从命门增出，但不表示命门病变。热除，是指发热之病证没了。身凉，意义不是肤冷，是相对发热而言，与“热除”同义。胸胁下满，如结胸状，此少阳病证，实乃胆腑燥淫，客犯三焦，燥湿生结之病证。胆腑之所以燥淫，原因寒邪入里，客犯肝藏，以致肝藏病寒，而胆腑燥淫。谵语者，脾胃心脉联合病证，病因燥热，病理不赘。 此为热入血室也。其义是指，妇人恰逢中風行经，七八日经尽，出现热除而脉迟身涼，胸胁下满，如结胸状，谵语等病证，此为热入血室。此“血室”最易误解，后世无不将血室解为宫胞，当然，亦不排除六经中医与《伤寒》原本就称宫胞为血室，其理由有二。一是肝藏血，而六经中医讲肝属木，主筋（包括宗筋，宫胞属宗筋），故血室，本指肝，又及肝主之宫胞。二是月经生于宫胞，病起月经，故将热入血室，误解为热入宫胞。关于肝属木，治方医学已经论证乃五行配藏有误，不赘。将血室误以为宫胞者，还有一个逻辑错误，就是将病变与行经之因果关系倒置了，视行经为热入血室之结果。与此有关，还有一个本不应该发生的错误，就是将妇人中風，发热恶寒，经水适来，得之七八日，故意解释为妇人中風，发热恶寒，得之七八日，经水适来，如此，便完全歪曲了条文的意义，强行将经水适来与病变的因果关系颠倒了。这种错误，就不仅仅是能力问题，而是态度出了问题。 那么，此所谓“血室”到底何指？治方医学认为，脉腑无疑。如上条指出，胸胁下满，如结胸状，谵语这些病证，都有一个共同之病因，就是燥邪，而且均为客邪，源自胆腑。所谓少阳病，并没有肝胆本身之病证，只是产生了燥邪这个病因，客入三焦、胃腑与脉腑为病。所谓“热入血室”，实乃燥入脉腑。关于热应为燥，在前面的条文辨解中已做论述，此不赘。正因为燥入“血室”（即脉腑），导致血枯津燥，以致心神迷失，而有谵语。心藏与脉腑，乃人体生命之太极中枢，心为动力枢机，脉为气血神道。 本条辨解，探明了五个问题。其一，血室者，脉腑也，非宫胞也。其二，热入血室者，实乃燥入脉腑也。其三，妇人中風，发热恶寒，经水适来，得之七八日，不可歪曲为妇人中風，发热恶寒，得之七八日，经水适来。其四，妇人中風，发热恶寒，经水适来，义同妇人中風，发热恶寒，不汗反下。其五，经水适来是病变诱因，而非“热入血室”之结果。以上五点辨明，以下两条易明。 【原文】妇人中風七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（第144条） 【辨解】本条之意义同上，不同之处是直接指出了治方。关键在正确把握“经水适断”之含义。 妇人中風七八日，……，经水适断，其意义与上条“妇人中風，发热恶寒，经水适来，得之七八日”完全相同，只是换了一下说法。其血必结，证明“热入血室”实乃“燥入脉腑”，因为热不致结，能结者，唯燥也。使如疟状，发作有时，此乃胆腑燥淫，客入三焦化热之病证。详参96条，小柴胡汤证治辨解。 【原文】妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气，及上二焦，必自愈。（第145条） 【辨解】本条实乃阐述“潮发谵语”，以及但见“潮发谵语”者，经水适来，必自愈之病理。但须十分小心，本条经水适来之意义，与上两条完全不同，它不是病传之诱因，而是病愈之起点。 妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状。此经水适来，非发昼日明了，暮则谵语，如见鬼状之诱因，而是碰巧发此病时，经水来了。当然也不能说与病情之发展毫无关系，但是，它不是病变之诱因。此乃“必自愈”之关键因素。 昼日明了，暮则谵语，如见鬼状。此证可谓“潮发谵语”，复可简称“潮谵”，病理与“潮热”相似，均为胆腑燥淫，客犯它腑致病。潮热病机在三焦，潮谵病机在“血室”（即脉腑），其实，与脾胃亦有关系。因为语言者出于心机而发于口舌，而舌为心窍，口为脾窍。 此为热入血室，无犯胃气，及上二焦，必自愈。此话意义有三。其一，说明谵语之病机在血室，病理可概括为燥客脉腑，损伤心神。如此，间接证明谵语不完全是胃腑病变的病证。有解释说，此谵语与阳明谵语不同，乃是不明谵语之病理真相。其二，若是但见“潮谵”，而不见胃肠与三焦（主要是上焦中焦）之病证，说明燥邪未犯胃气，亦未犯三焦。也就是说燥邪仅在血室（脉腑）。这就证明谵语本是“血室”（脉腑）病证。其三，本病燥邪仅在脉腑（血室），而此时正好行经出血，那么，燥邪就有出路，随着行经结束，燥邪尽随经血而去，故必自愈。其道理同汗（“血室”之津液）出自愈，或鼻衄自愈，或便血自愈。 《伤寒》为何托妇人行经来论述“血室”病变？此乃古圣之超常智慧。试想，还有什么有关出血之病，比妇人行经（非病证）更能生动说明“出血”与“血室”病变之关系？尤其条文设置，用心良苦。先有太阳中風与行经同来，结果病进少阳；再有中風七八日，经水适断，病进少阳；后有病致少阳，经水适来，结果行经解病。识得其中病理，无不为之叹服。 【原文】伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（第146条） 柴胡四两 上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云人参汤，作如桂枝法，加半夏柴胡黄芩，复加柴胡法，今用人参作半剂。 【辨解】本条阐述太阳病传少阳阳明之后，外证未去，即三阳并病之证治。 伤寒六七日，指出病或传里。发热，微恶寒，支节烦疼，此乃太阳病证，即所谓外证未去者。微呕，心下支结，首先，此乃少阳病证，准确而言，是少阳病之间接病证，即胆腑燥淫之间接证明。其次，微呕，是胆腑燥淫，客犯胃腑，化热生風，風动致呕的病证。心下支结，乃胆腑燥淫，客犯三焦热腑，燥湿生结的病证。心下支结，可谓结胸痞病之轻者，尚未结鞕生痛。 柴胡桂枝汤，实乃小柴胡汤与桂枝汤合方，方义与病证机因完全吻合。柴胡汤本是表里和解之方，既和解燥热于肝胆肺焦，又温升脾木而解肌，并正風正湿于胃脉，且健运中枢。今外证尚十分明显，故复加桂枝汤方，加强解表。此作小柴胡汤与桂枝汤合方解，旨在更好理解条文前后联系，最终要回归到气味治方上来。 【原文】伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（第147条） 柴胡半斤 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。 【辨解】本条对比上一条，阐述病变更为复杂之证治。其中，小便不利之病机，需要仔细辨明。 伤寒五六日，已发汗，而复下之，这是指出病变之来由，概括而言，就是由于误治，病已传里。 胸胁满，小便不利，往来寒热，皆为胆腑燥淫客犯三焦之病证。胸胁满，但不痛鞕，故曰微结。微结不是病证，是胸胁满之病理解释。往来寒热，原因胆腑燥淫有波动，即客入三焦化热也波动，以致三焦热淫亦随之波动，由此表现为往来寒热。小便不利，其主要原因是三焦微结（证见胸胁满）。于小便不利，三焦微结有两点意义。一是证明三焦热腑病了，以致決渎失职，水道不通，故水液不能正常进入膀胱；二是胸胁结满，说明三焦水液多化湿结聚于中焦（胸胁），故膀胱洲都无源。此外，还有两个次要之相关因素。其一，本病有渴，一方面说明误汗误下导致胃腑津液丧失，比较严重；另一方面说明胃腑客燥。但是，胃腑客燥本应有利小便，因为胃腑不是水道，燥湿意味着湿液由胃腑进入三焦，所以，胃腑燥结，有利小便。今反小便不利，证明问题唯在三焦，在三焦微结，以致水液化湿而结聚中焦，使水道不通。其二，小便不利，亦关乎脾木疏利不及。膀胱水液要从宗筋出为小便，而宗筋属脾，若脾木不升，胃風不和，则膀胱有水亦难出。 渴而不呕，反映胃腑病变之状况，说明有燥无热无寒。无热无寒即无風，无風则不呕。渴是胃腑病燥之病证。燥有虚实之分，虚燥乃汗出下利失津液所致，无湿便是燥。实燥即客燥，或外感，或内生于胆腑。燥结風微，故渴而不呕。 但头汗出，是脉腑微热生風之病证。汗下以后，津液已亏，心脉亦为此虚，故但有头汗出。又，本病往来寒热，说明表寒（風寒）尚在，即表闭尚未完全解除，因此，但有乾阳首脑汗出。总之，表示心脉正气已虚。又，脉腑客燥，燥结使風不能动，故但有头脑汗出。 心烦，主要因为脉腑枯燥，以致心神虚烦。同时，亦不排除三焦之热与胆腑之燥，少有客犯，但不严重。 柴胡桂枝干姜汤，总体上亦是柴胡汤与桂枝汤合方，但针对几个病证差异，做了化裁。主要表现有三。其一，本病微结，胸胁满，比心下支结严重，说明燥热之势更大，故以气寒之栝蒌根替换气平之芍药，更能清热降噪，消因治机。同时，以其味有薄甘，能入脉生津，消烦止渴，故减去人参大枣。但平气本可和解寒邪，若不去芍药，更加栝蒌根为好。其二，因病成微结而满，故以咸平之牡蛎替换半夏，以其薄咸在水，坎能入脉，生湿化燥，而善消结。其三，本病虚烦，小便不利，故以干姜替换生姜。生姜与干姜气味治方完全相同，但是，干姜力大，更能作用于固本，生姜力小，更能出表解肌。因此，用干姜替换生姜，以其更能升木固土，健脾强心。 【原文】伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。（第148条） 【辨解】本条提出阳微结与纯阴结之概念，以此阐述病在半表半里与完全在里之区别，即少阳病与少阴病之区别。关键要辨明阳微结与纯阴结的含义。同时又要指出，阳微结与纯阴结这些概念，本身之实际意义不大，不必过于纠缠。 《伤寒》解释概念的方法，不同于现代用语言逻辑来下定义，而是通过一系列关联病证来指称概念。正如本条之阳微结与纯阴结。此所谓“结”，其意义与“结胸”“藏结”之结相通同。结胸，痞满都属比较典型的阳微结，而藏结则属纯阴结。如果换作治方医学之语言，阳微结是命门闭锁不严重之结，纯阴结乃命门闭锁严重，甚至关闭之结。或者说，阳微结是少阳胆腑燥淫客犯致结，纯阴结是少阴病之寒结。 伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结。不要被阳微结牵住了鼻子，真正重要的是搞清楚这些脉证的意义，即搞清楚它们的病机，病因和病理。 头汗出，是脉腑的病证，也是肺焦的病证，表示三焦自发热不足大面积出汗，与手足冷的意义一致，但是，毕竟还能出点汗。同时说明表闭还未解除，故有微恶寒。同时，亦说明燥客脉腑，燥结風微，故但有头汗出。 手足冷，是心脉的病证，主要原因，是命门精髓输出减少，使心力减弱，枢动阳热气血运行的能力下降，以致阳热难达四肢之远，发为四肢逆冷。其次，脉腑客燥，使脉燥津枯，亦令气血凝滞，疏布困难，导致四肢逆冷。本病手足冷，与脉细一致。 心下满，是三焦热腑客燥结湿的病证，亦可以是胃腑客燥之病证，与口不欲食，大便鞕相关。口不欲食，是胃腑燥结之病证，燥结则无風，无風则无欲。无風不化，亦不能疏，则胃腑满而不空，不空则不欠，不欠则无欲。大便鞕，是胃腑燥结的病证。 脉细，意义有三。一是，脉搏无力，不能搏大。二是，燥结阻滞，使脉搏不能搏大。三是，血虚，使脉道细流。 有上述这些脉证，就叫阳微结。概括为阳微结，实际是要表达一个意义，即命门输出的精髓减少了，因此，若谓其阴微结，意义完全一样。肺家所客寒邪内传它藏它腑，三焦发热的需求下降，故精髓减出。 必有表，复有里也。这是关键的一句话，也是阳微结之实际意义，即表病传里，但表病又未尽解，形成表里俱病之局面。正因为如此，才出现上述不同病机，不同病因的众多病证。 脉沉，亦在里也。脉沉，即脉搏不能出浮，包含两个意义。一是精髓输出减少，心搏乏力，不能出浮；二是病在里，三焦无需发热出表而搏寒，则脉腑无湿淫，故无浮。 汗出，为阳微。此所谓汗出，是指前面所说的头汗出。但头汗出，故曰阳微，即三焦淫热轻微，此热过淫部分，多半客燥所化。 假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。指出纯阴结的特征，是不得复有外证，悉入在里，即本病之但头汗出亦不得有。此乃与阳微结之区别。 此为半在里半在外也。又回头说阳微结，指出其表里俱病的特征，并换成半在里半在外的说法。这个说法，更直接将阳微结与少阳病联系起来，等于说，阳微结者，少阳病也。 脉虽沉紧，不得为少阴病。指出阳微结之脉沉紧，与纯阴结之少阴病脉沉不同。少阴病，脉沉而微弱，不是沉而紧。尚紧，表示虽然精髓减出，但未减致微弱，即命门开得还不算太小。又，脉紧者，燥客脉腑也，或外感寒燥，或胆腑热燥。本病之紧，两者皆有。 所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。此乃解释本病脉沉紧非少阴，依据是尚有头汗出，而少阴病不得有汗。若少阴出汗，乃是危象，另当别论。 既是半表半里之少阳病，故可与小柴胡汤。小柴胡汤毕竟非为上述诸证而设，故疗效可能缓慢而显，但终将得屎而解。此所谓设不了了者，得屎而解。何以知得屎而解？小柴胡汤和解燥热，调和脾胃，燥去湿复，津液自和，木疏風和，故大便能出，知病愈。 【原文】伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（第149条） 半夏（洗）半升 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。一方用半夏一升。 【辨解】本条主要阐述满、痞、结胸三种三焦燥结病变之证治差别与共同联系，由此增进对满、痞、结胸的认识。 满、痞、结胸，是燥客三焦形成的三种病变，都是燥结，但燥结的程度不同，引起的病证和病情不同。其中，满是三者共有之病证。柴胡汤之满，是胸胁苦满，或者有痛，但非痛不可近，且无结鞕，尚属气结，即湿气之结，是三焦燥结之轻者，主与柴胡汤和解。结胸，是三焦燥结最重者，不仅是三焦腑内气结，更牵连三焦腑腔器结（其中或有血结），故有石鞕，且痛不可近，主与大陷胸汤攻坚。痞满，介于满与结胸之间，仍属三焦腑内气结，但已成痞鞕，却无拒痛，主与泻心汤之黄连清解，其中痛者，牵连腑腔，已近结胸，以十枣汤攻下。 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。这两句话，阐述柴胡汤证以它药下之，若柴胡证仍在，仍与柴胡汤。虽下之，但柴胡证仍在，还与柴胡汤，故曰此虽已下之，不为逆。 柴胡汤证，寒邪尚未完全入里，故与和解之法，外解表寒，内解藏寒焦热胆燥。以它药下之，里热可退，内寒不解，而外寒尽入，且下致下焦寒冷。复与柴胡汤，内热驱里寒经由脉络出表，生湿生風，湿者为汗，風泄脉湿为汗，風动筋脉而振。此病燥热，燥邪亦化热，搏寒生湿，随汗而去，故热大風大湿大，以致汗出蒸蒸，发热而振。寒热燥邪，俱随汗出而去，病解。实际当中，柴胡汤证即便未经它药下之，里寒盛者，亦有振汗而解。 若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。满，鞕，痛，乃结胸之特征。其痛不可近。详参134条辨解。 但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。满，鞕，不痛，乃痞之特征。于结胸与但满之间，燥热较之柴胡汤之满稍重，故柴胡之和解不及，更加黄连苦寒清解。所谓半夏泻心汤，实乃小柴胡汤，以黄连替柴胡，干姜代生姜者。半夏泻心汤，以黄连替柴胡，有小陷胸汤方义，由此想到，半夏泻心汤之痞鞕，也可能病在胃腑，或者三焦痞满牵连胃腑器质。但是，牵连胃腑器质，当有痛。若无痛，则仍在三焦，或在胃腑。以干姜代生姜者，旨在健脾固本，不重表肌，而重腑筋，此所谓生姜走表，干姜守内也。此方以半夏命名，有注家强调以其治呕，此乃不重医理之经验医学。呕不是胃肠本气自病，而是客邪所致，所以治呕之根本，在治焦热胆燥。学者不可迷失于半夏泻心汤之名。 写到这里，想起中医之“治”。在《中医原本——治方医学通论》中，专门讨论了“治”，关键意义在治方，重在治水。对于治水，总觉得还不太落实。经过前面这些条文辨解，感觉落实了。从麻桂发汗，到柴胡和解，再到陷胸攻下，实际都在治湿，或以寒治，或以热治，或以和解，最终都解于汗出，或利于二便，寒燥热淫皆随湿去。中医得了道理，就是如此简单，若是不得道理，就是“行医五十年，方知四十九年之非也”，或者“中医负我，我负中医”。 【原文】太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下鞕，下利不止，水浆不下，其人心烦。（第150条） 【辨解】本条对照上条“虽已下之，不为逆”，补充指出下之结胸，且并发下利不止，水浆不下，其人心烦的病变。说这三个病证为并发证，原因它们均非三焦病证，但与结胸同时发生，且有共同病因。 太阳少阳并病，而反下之，成结胸，这是指出本病结胸之来路，更是对照上条“虽已下之，柴胡证仍在，不为逆”。太阳少阳并病，说明寒邪厉害，虽然已经入里引起少阳为病，但表寒依然不解。既病少阳，则胆腑燥淫，且客入三焦，结湿成满。如上条辨解，少阳病胸胁满，乃结胸之轻者。本病当行柴胡之法，和解内外，医反下之，外寒更入内里，于是病情加剧，满成结胸。同时，寒邪入里，随下客入胃腑，寒風淫动，以致下利。少阳病胸满，本成上焦与下焦阻隔，上焦积热，下焦积寒。上焦积热，故成结胸。其热多由燥化。热燥客入脉腑，以致心烦。又，下焦寒淫，精髓少出，以致心神虚烦。又，中焦结满，压迫心藏，亦令心烦。下焦积寒，更复下之，于是寒水泛滥，源源不断倒入胃腑，故有下利不止。下焦寒淫，必然气化不及，加之水液倒入胃腑，本病定有小便不利。胃肠寒湿积聚，故有水浆不下。所谓水浆不下，即能食而不能饮，原因胃肠寒湿积聚。 此病乃是上焦积热，下焦积寒，中焦燥热结湿，上下阻隔之典型局面，亦是肾机命门“不”开（不是完全关闭），而肝机精髓异出之典型格局。 古今医注家对本条之理解，可谓离真相甚远。有心的读者，若以他们的解释与笔者的解释对照看，定会体会到中医原本——治方医学之理论，绝非可有可无。 【原文】脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（第151条） 【辨解】本条以脉论病，阐述太阳病误下导致痞病之脉象变化，并指出痞病之性质与特征。 脉浮而紧，是太阳病伤寒之脉，表示肺及所主之皮毛伤寒，三焦发热。而复下之，就是本当汗解于皮毛，却误用下，结果引邪入里。紧反入里，就是误下不解，反使寒热入里的意思，亦可理解为脉象由浮紧变为沉紧。紧反入里，言外有义。紧者，燥结以致紧张也，浮紧者，寒燥也，沉紧者，可以是外感寒燥，亦可以是胆腑热燥，或两者皆有。脉象出现上述变化，即寒热入里，就会导致痞病。如上条所述，痞病介于结胸与满之间，较之满为重，故鞕，较之结胸为轻，故非石鞕而是痞鞕，即按之自濡者。按之自濡，乃痞之特征。濡者，流水也，其义柔而能动也，与石之坚固对待也。但气痞耳，指出痞之性质仍属气结，故按之自濡，此区别于结胸之“器结”。 【原文】太阳中風，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也。十枣汤主之。（第152条） 芫花（熬） 上三味等分，个别捣为散，以水一升半，先煮大枣（肥者）十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下之，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。 【辨解】本条提出可攻之原则，即表病已解，而燥热淫结于里未除。然后举出十枣汤证治。 本条言明太阳中風，非因误下而传，表明中風之寒邪（天三次寒），比之伤寒之寒邪（天一燥寒），更能入里。風寒过皮，则是肌腠，此乃脾家之领地，颈项强，身痛者，脾之病也。过肌腠，则伤骨，此乃肝机所主。由骨入髓，那是肾机命门所藏。寒既伤骨，肝藏必定伤寒，胆腑燥淫相抗。胆腑燥淫，客入三焦为邪，化热蒸湿，燥湿生结于中焦，发为心下痞鞕满，引胁下痛，可谓结胸。燥邪客入胃腑（胃部），化热生風，以致干呕。心下痞鞕满塞，挤压肺藏，故令短气。又，寒邪由表入里，却未必离开肺藏，肺藏伤寒，亦令气短。肺寒未解，故三焦依然发热，但不出表，而积聚三焦本腑，此结胸之热者。燥邪上头，则令头痛。漐漐汗出，发作有时，可谓“潮汗”，理通潮热，潮谵，往来寒热，皆因胆腑燥淫，波动发作。汗出者，有風有湿也，湿由热蒸，風由热生。热大，则風大湿大，故汗出漐漐。热大往来，故发作有时。不恶寒者，表寒尽入于里也。以其不恶寒，故无表闭，而能汗出。下利者，下焦寒水客入胃腑肠部，寒淫动風，故令下利。本病如上条所言，亦是上焦积热，下焦积寒，中焦燥热结湿，上下阻隔。病由肺寒焦热，肝寒胆燥，热积中焦生湿，燥客中焦生结，发为结胸。故与十枣汤攻下。 攻下者，下不可比也。所谓攻者，斩关夺门，摧枯拉朽。十枣汤之甘遂大戟，厚苦大寒，清热降燥，兼能破结。芫花之用，最为巧妙。芫花薄辛气温，入胃入脉，能动風开泄。《本经》谓其别名“去水”，就是去三焦水道停积之水。为何三焦水道停积之水不从膀胱而解，反要从肠道而去？原因此水已经燥结成痰水，而且还有牵连于器质中之代谢污浊，甚至有血结，故不同于五苓散之停水。芫花之用，意义就在能导三焦痰浊从肠道而去。十枣，厚甘入心入肺，气平固本。尤其入心，能养心安神，正湿生津。故大枣之用，亦是十分周到，去水祛邪，不忘固本扶正。 【原文】太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭。无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治。今色微黄，手足温者，易愈。（第153条） 【辨解】本条阐述太阳病汗下之后导致心下痞，复加烧针出现的两种病变及其预后。 太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，这是指出心下痞的来路。表里俱虚，阴阳气并竭，是指汗下之后，表里正气皆受到伤害，以致病发心下痞。阴阳气并竭，既有表里正气俱虚之义，又有寒热正气因汗下而耗竭之义。前面有过论述，汗下皆是失津液，失津液则是阴阳俱虚，但阴（寒）为背景，故阴易复，而阳难回。 无阳则阴独，复加烧针，阳难回，则阴独，即有阴无阳，就是阴盛阳虚。所谓阴盛阳虚，实乃膀胱寒淫，而命门精髓少出。六经中医没有发明精髓化热，肝机异出生燥，燥客三焦结湿化热之病理，故但知上热下寒之然，却不知其所以然。因此，医见阴独，误与烧针，导致心下痞病出现两种可能之变化。其一，汗下，致心下痞之后，病已形成下寒上热中焦结之格局，下寒则命门精髓少出，以致木无所滋，脾为之虚。复与烧针，必致脾胃魂情惊动，故有肤瞤之证。肤瞤者，实乃肤下之肌瞤也，即全身肌肤不由自主跳动也。脾胃魂情惊动，联动心脉，故有胸烦。脾木色青，此乃脾虚色现于面，故有面色青。心土色黄，心虚悸动而色现，故有面黄。合为青黄。心虚原因精髓少出，复加燥热客犯。本已心下痞，其中有肾虚，今更加脾虚，乃先天后天并病，故曰难治。其二，若面色微黄，乃是本色，故知心脾无病。手足温，更是心脉中枢无虞之证明，故曰易愈。 【原文】心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（第154条） 大黄二两 上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。 【辨解】本条阐述关上脉浮之心下痞证治。关上候中枢心机，关上脉浮，即脉浮。 脉浮是太阳病脉，故此心下痞非燥结中焦之心下痞，乃心下之胃腑客热，热蒸津液致气痞，亦可谓胃中湿淫积聚，不能如常别入三焦水道。湿淫结聚于胃腑，必有燥邪客入，否则热邪生風，邪風吐利，湿热将自下利而解，病乃自愈。然此脉但浮，说明热盛大过燥结，或燥邪未客脉腑，故治与清热为主，降燥为次。客热源于三焦，故以厚苦气寒之大黄黄连清解三焦淫热，三焦淫热归正，胃腑客热无源，湿乃不能积聚胃腑，必进入三焦水道而去。同时，脉腑湿淫，亦回归三焦水道。病愈。本方加黄芩和解为宜。 【原文】心下痞，而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。（第155条） 附子（炮，去皮，破，别煮取汁）一枚 上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。 【辨解】本条又回到了三焦心下痞，阐述心下痞，复恶寒，汗出之治法，但未涉及心下痞，复恶寒，汗出之病理。 心下痞者，本是寒热入里，故无恶寒，汗出。如今复又恶寒，而且汗出，这是为什么？这个问题六经中医无正解，只能说出上热下寒之现象，却不能解释何以能够如此。之前已无恶寒，而复又恶寒，说明此寒已非外感寒邪，而是外感寒邪入里，伤了肾机命门，或者说入骨入髓，亦可以说客犯了膀胱天一寒腑，引动内生寒淫。内生寒淫之本质，就是命门精髓输出减少致生理常态之下。此恶寒，是寒在骨髓，与表闭皮毛之恶寒本质不同，故有汗出。汗出者，三焦之热蒸湿入脉，生風动泄，又无表闭，故邪泄脉湿为汗出。三焦淫热，非肾机命门精髓增出所化，乃胆腑燥淫，客入三焦所化。而且，胆腑燥淫未客脉腑，故有汗。 肾机命门寒闭，意味着肝机精髓异出，因为寒邪既已侵骨入髓，肝藏必然伤寒，胆腑必然燥淫，且非但靠柴芩之和解所能治，故方中更加大黄黄连。 附子泻心汤，主药附子，一品三味，薄咸入胱，温化寒淫，扶正肾机命门，使精髓正常复出。薄咸兼能入胃，温胃散寒，正風扶木。厚辛入脾，则升木正風，接济肾阳少出。厚辛入心，则强心健枢，骏补精髓减出之缺，同时健运中枢，促使命门重开。薄苦入肺入肝，则驱肺肝客寒，复焦胆正用。此附子回阳之道理也，亦本方与附子之根据也。故附子泻心汤，可作153条“难治”之治法。 附子另煎，一为附子药力需要久煎，而大黄黄连黄芩无需久煎，且本病只需麻沸汤渍汁。二为久煎可以解毒。大黄黄连黄芩不煎而以麻沸汤渍汁者，轻取其药力也。说明本方重在回阳，其次清热降燥。亦证明附子回阳，包含清热降燥。 【原文】本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。一方云，忍之一日乃愈。（第156条） 【辨解】本条阐述心下痞与泻心汤之后，痞不解，出现渴而口燥烦之治法。 诸泻心汤，多为清热降燥而设，或兼顾调和脾胃，惟附子泻心汤上下同治。本病心下痞，泻心汤不解，此乃燥已解而热未解，故湿淫中焦尚未解。但是，燥结既解，则湿热随后将解，故云忍之一日乃愈。与五苓散者，疏利三焦，使必解也。 口燥烦者，口燥之重也，亦口燥而心烦也。服泻心汤何以口燥而心烦？此非泻心汤之过也，乃病本渴烦，燥去而热尚未尽解，故痞亦不解，渴而口燥烦亦不解，小便不利亦未解。服泻心汤，断无反致渴而口燥烦，小便不利之理。 一云，忍之一日乃愈，原因泻心汤已解燥结，只是热邪未解，但随后将解。一日之后，三焦決渎之功复政，则积聚中焦之湿热自解，解于小便复利。热邪既解，胃腑津液乃复，脉腑客热不再，渴而口燥烦亦解，病乃愈。 【原文】伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。（第157条） 黄连一两 上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子。半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝，术，加黄连，并泻肝法。 【辨解】本条阐述生姜泻心汤之证治。本条心下痞鞕诸证，实乃小柴胡汤证之胸胁苦满重致心下痞鞕者，故治方本小柴胡汤，以黄连代柴胡，更加干姜。千万不要为方名所迷，亦不可为“本云理中人参黄芩汤，去桂枝，术，加黄连并泻肝法”所迷，肝可补而不可泻也，所泻者，胆腑之燥淫也。 小柴胡汤本就疏肝和胃之法，今所谓生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝，术，加黄连并泻肝法，义同而两说也。谓之小柴胡重证，更能准确揭示本病性质，而理中人参黄芩汤，去桂枝，术，加黄连并泻肝法之说，未执牛耳。其实，诸泻心汤之治，除误列者，均为少阳病胆腑燥淫，客犯三焦，化热结痞，其它诸证，并发而已。故，不仅生姜泻心汤，半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名，实乃统统与小柴胡汤同体别名。 揭开本病小柴胡重证之本质，如同拨云见日，诸证之病理，生姜泻心汤之治理，不言自明。所谓病理，病证机因之关系也，即病证是谁之病证，即病在谁家，病因是谁。生姜泻心汤之称，易使人被名所累，气味治方之真理，由此尘封，来者当悟。燥重致痞，故以黄连之寒解，替柴胡之和解，若留柴胡而代黄芩更佳，以柴胡薄苦入肺入肝，兼能推陈致新也。加干姜者，以其健脾固本，升木正風，止雷鸣下利，治干噎食臭。余如小柴胡汤和半夏泻心汤，不赘。 【原文】伤寒中風，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。甘草泻心汤主之。（第158条） 黄连一两 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。（按：原文林亿等按云，本方无人参，因脱落。林按合理。） 【辨解】本条阐述太阳中風，医反下之，以致心下痞满，复又下之，其痞益甚之证治。本病心下痞鞕，并发胃腑之肠部寒水倒灌，以致下利日数十行。 伤寒中風，医反下之，病传内里。本病之传，稍异它病。其人下利日数十行，腹中雷鸣，谷不化，此乃胃腑客寒，寒風大作之病证。此寒非但外寒客入，且因误下引起下焦寒水泛滥，以致下焦寒水倒入胃腑肠部。水液自三焦水道倒入，利水有源，故有日数十行。同时，胃腑之上部，则被燥淫客犯，少许化热生風，以致干呕。燥热客入脉腑扰神，故有心烦不得安。 三焦水道之水何以倒灌肠胃？这就涉及渗透原理，参下条赤石脂禹余粮汤证治辨解。 后世对此般严重下利，都认为脾虚，这是对的，因为脾木主疏，木郁風淫，就会正疏不用，而邪泄不止。但是，脾何以虚？多不追究。脾为地八阳藏，脾阳之根在地六肾藏，故脾（阳）虚必有肾机命门先虚。此所谓木无所滋，治脾当先治肾。古之所谓见肝知脾，并非什么木来克土，而是肝机病，精髓异出，往往并发肾机命门不出。而肾机命门不出，则脾阳无源，脾虚难免。 医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。心下痞者，上热下寒中焦燥结也，医复下之，下焦更寒，而胆腑燥淫未解，中焦燥结更实，阻隔更甚，上焦积热更加，故有其痞益甚。又，下焦寒水倒灌肠道，而燥淫客入胃部，化热蒸水而生湿，积聚胃部，故使胃腑亦痞，加上中焦痞鞕，故有其痞益甚。 本病治与甘草泻心汤，其名必须辨清。如上条所述，不仅生姜泻心汤，半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名，实乃统统与小柴胡汤同体别名，意为痞病根源在少阳胆腑燥淫。治理燥邪，本宜和解为贵，以黄连替柴胡，治在三焦，主治客燥化热。六经中医将脾胃放在中土，又解释此痞“非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。”如此，甘草成了治脾胃之药，故有本病治方名曰甘草泻心汤。本方和小柴胡汤一样，确实调和脾胃，但调之以姜夏之辛，而非参草大枣之甘。参草大枣之甘者，补土养心，安神治烦，兼能入肺，扶正三焦，通调水道。本病心烦，人参甚宜，本方无人参，脱落无疑。又，本病下焦寒淫，宜加附子，治其根本。附子厚辛，最能健脾强心，如此下利日数十行，当与附子。且附子之温，不仅但入下焦与脾木，更入心土与肺肝，甚宜。 【原文】伤寒，服汤药，下利不止，心下痞鞕，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（第159条） 赤石脂（碎）一斤 上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 【辨解】本条阐述理中不治，而治于赤石脂禹余粮汤，或治于利其小便者。其中隐藏下利之病理，以及几种不同之治理。 概括而言，下利是胃腑客邪，引起風淫邪泄。下利有一个基本条件，就是湿淫于肠道，因此，治下利之实质是治湿。本条透露出治利有五法。一是调和脾胃法，即治机扶正之法，如泻心汤之姜夏，理中汤之干姜；二是消除病因法，即消因祛邪之法，如泻心汤之黄芩黄连等；三是扶正祛邪并举法，即调和脾胃与消除病因并举，如泻心汤之黄芩黄连与姜夏同用。四是堵漏法，即通过直接堵塞三焦寒水倒灌来治理下利不止，如赤石脂禹余粮汤之赤石脂。从严格意义上讲，堵漏法也属扶正法，是救急之扶正法。五是利尿法，即通过利尿使三焦水液不倒灌肠胃，以此治理下利不止。利尿法，其实包含着导渗法与复正疏利（扶正風木）之法，如五苓散以二苓泽泻正湿导渗，使水液渗利三焦水道；以桂枝正風扶木，复正疏利；以白术固肺正焦，通调水道。 回到条文。伤寒，服汤药，下利不止，心下痞鞕，这句话要特别注意，下利不止，心下痞鞕，不是因果关系。后世都将其解为因果关系，即因为下利不止，导致脾胃之气不和，于是发为心下痞鞕。也就是说，将心下痞鞕，认作了胃腑痞鞕，即病机在胃腑，而非三焦。如此，痞病之病理真相就会遗失。如前所述，心下痞的主要病机在三焦热腑，主要病理是太阳伤寒误治，病传少阳，以致肝寒胆燥，胆腑燥淫，客入三焦，化热燥湿，结鞕成痞，此其基本。不鞕者，为满，鞕而痛者，则为结胸。外寒与燥热若是同时客犯它藏它腑，则有种种并发之病证。当然，《伤寒》亦将胃腑痞鞕一并归为心下痞，故学者需要注意区分。 下利不止，心下痞鞕，服泻心汤已，复以它药下之，利不止。这句话很容易读成下利不止，心下痞鞕，服泻心汤，下利与心下痞鞕都好了，又以它药下之，利不止。那么，问题来了。病既好了，为何再以它药下之？可有两种解读。其一，下利不止，心下痞鞕虽然好了，但又复发了，于是，医以为泻心汤不中，故以它药下之。这个它药当不是导致心下痞的下药，也不说是丸药，只说下药，服后利不止。这是将“复”字与后文断开。其二，原本意思，当是下利不止，心下痞鞕，若服泻心汤，病当将已，反（复）以它药下之，利不止。笔者以为，第一种解释更为合理，且仲圣设立本条之宗旨，不在讲述下利怎么演变，但在引出治利的几种方法。本条介绍赤石脂禹余粮汤之堵漏法。 赤石脂禹余粮汤，由赤石脂和禹余粮两品药组成，均为矿物药。赤石脂，实际就是一种黏土，很有黏性，最能补土止漏，不仅止湿漏，亦止血漏，如桃花汤重用石脂治下利脓血。从石脂之治验，可以证明，湿与血均在脉腑，均通过脉络周行身体各处。《本经》记载，味甘，平，后世发明还有酸，辛二味，实则三味皆薄。薄甘入脉入焦，入脉正湿，且补脉道漏洞，堵塞湿血流溢脉外。故治下利，包括下利脓血。不仅石脂治利，凡入心脉补土正湿之品，均能治利。如参草二苓等等，均有补土正湿之功，导湿入三焦水道，使不行肠道，故治利。石脂薄酸，则入肝肾，固本而正用。肝金乃是坎水上源，肝肾之本得固，则是在根本处治水。薄辛入胃脉，入脉同甘，入胃则直接于胃肠病机修漏补渗，使三焦之水不能倒灌胃肠，故治下利不止。修漏补渗之法，很可能失效，故有条文利尿排涝之法待用，以应周全。禹余粮，薄甘入脉入焦，气寒清热，入脉腑，则正湿复水，导水入焦；入三焦，则通利水道。禹余粮之功，通同泽泻。 若将治利与发汗放一起看，二者皆为治湿，前者乃导湿入三焦，下出膀胱；后者乃导湿入脉腑，外出皮毛。脉为湿腑，心脉乃人体中枢，故治湿与心脉为基，用药以甘。麻桂发汗，不无甘草。《伤寒》之方，都有甘药，绝非仅仅为了调和它药，而是关乎心脉中枢，且关乎正湿，关乎“治”。 【原文】伤寒，吐下后发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞鞕，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。（第160条） 【辨解】本条阐述伤寒传变心下痞再迁延致痿的病理。本条关键要搞清痿之病机。 四肢不用称痿，实乃四肢筋肉失养，不能屈伸，故阳痿之理亦同。治方医学讲心主四肢，脾主筋肉，故痿乃心脉脾胃之共同病证，主要病因在寒在燥。寒者，伤肝则生燥，伤肾则闭门。燥淫则为客邪，门闭则致脉微。燥客三焦，化热蒸水，燥结停积，以致三焦湿淫结聚，燥湿生结则成痞鞕，以致胁下引痛。虚烦，心虚而烦也。心虚不仅虚于失津液，更虚于精髓少出，脉象甚微可证。肝郁胆燥，故有眩冒。命门不开，则下焦水寒，木无所滋，故有木郁風淫，脾胃生化之机不行，气血无源，脉道无充。客燥胃部化热，下焦寒水入肠，寒热生風，故有气上而冲咽喉。燥客脉腑，使血燥津枯，瘀滞难行，久则四肢经脉失养，故成痿也。燥客脉腑，化热生風，風动脉络，故有经脉动惕，此痿之先兆也。如此迁延病变，皆起于伤寒误治，使寒邪入里，伤肝犯肾。 【原文】伤寒，发汗，若吐若下，解后，心下痞鞕，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。（第161条） 旋覆花三两 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。 【辨解】本条阐述伤寒解后，心下痞鞕，噫气不除之治法。此痞在三焦，并发噎气则病在胃腑。 本病并发噫气，即胃腑呃逆嗳气，是上条气上冲咽喉之轻者，病机在心下胃腑，病因上热下寒。上热在胃部，下寒在肠部。 伤寒，发汗，若吐若下，解后，心下痞鞕。此所谓解后，当指伤寒表病已解，但病传入里，发为心下痞。痞病之格局，上焦积热，下焦积寒，中焦燥结阻隔。上热者，胆腑燥淫，客入三焦化热，下寒者，外寒入里，封闭命门，精髓少出，无热便寒。中焦燥结阻隔，上下不能交通，故上焦积热，而下焦积寒。 旋覆代赭汤，仍以小柴胡为基，补土正湿，健运中枢以参草大枣不变，调和脾胃以姜夏如故，柴芩之和解，变通代赭之寒降，更加旋覆，以其咸温暖下，辛温暖胃扶木，功通附子。旋覆代赭之作，治燥消结，开通上下，复正水道，兼顾脾胃，若与柴胡对照品味，更是意趣无穷。三焦复正，诸证自愈。 此方联系剂量问题。代赭一两，若按古之一两，今之一钱计，只有三克，本是矿物，三克何以能降燥治病？还不如柴芩之和解。可见古之一两，今之一钱有误。后世为了解释用三克之正确，不惜牵强附会，曲解药理，以致真理难见。 【原文】下后不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（第162条） 【辨解】本条透露下后入里，不可再复汗解之理，并且指明麻黄杏子甘草石膏汤之证治。 下之不解，寒热入里，不可复行桂枝汗解，而应随证治之。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。汗出，说明表闭不再，寒已入里。喘病在肺，可见寒邪入里于肺藏本体。无大热，说明肝胆未病，燥淫未作，或初作不厉。 麻黄杏子甘草石膏汤，以麻杏温肺散寒，复正呼吸，喘乃自愈。肺寒若解，则三焦无需发热，热淫自平。麻杏消因而治机，治在源头根本。汗出者亦用，可见麻黄不仅解表发汗，亦解肺藏本体之寒而治喘。但是，麻黄味兼薄辛，入脉增热，与桂枝同功，于本病不宜，故以石膏，兼除其弊。石膏，入胃入脉，入胃，则搏热生湿，功能止渴；本病主要入脉，微寒解热，热去風平，汗出自止。麻杏甘石之气味治理详参63条辨解。 【原文】太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。（第163条） 白术三两 上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。 【辨解】本条阐述外证未除，即发心下痞鞕之治法。外证未除，说明表病仍在，即三焦还在发热出表，但病理有二。 其一，表示命门精髓尚在增出，下焦暂无积寒，故下利不止，非为下焦寒水倒灌，乃由燥热客犯所致。其二，表热非为命门精髓增出所致，乃是胆腑燥淫，客入三焦化热，故有心下痞鞕。可见，本病之利下不止，依然是中焦阻隔，上焦积热，下焦积寒，寒水倒入肠部，以致利下不止。谓之协热而利，是指寒利协热也，其热亦因藏寒。 本病主证仍是心下痞鞕，故治理仍与柴胡相通，不可为桂枝人参汤之名所累。亦有解作发表与理中结合者，以其用白术干姜，未中痞病燥结之要害。白术薄苦入肺入肝，气温散寒，肺寒不再，则三焦不发淫热，肝不病寒，则胆腑不作燥淫，通过温藏而解热降燥，与柴芩异曲而同工。外证未解，故以桂枝取代半夏。寒利不止，故以干姜替生姜，参草不变。本病协热而利，复以桂枝，虽可解外，但于治里不利，不如直投小柴胡汤，或作适当加减。 【原文】伤寒，大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（第164条） 【辨解】本条阐述表病未解，不可攻痞之治则，并指出解表攻痞之方法。所谓攻者，无非厚苦大寒之品，清热降燥，直下三焦。当攻而攻之，则攻无不克；不当攻而攻之，则雪上加霜。 痞病燥结，根源伤寒。恶寒者，表寒未解，此时攻之，外寒尽入，使肝寒更甚而胆腑更淫，旧邪或去，新邪又作，痞鞕不解。更有甚者，寒邪伤髓，直捣肾机，关闭命门，病乃大矣。故当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。桂枝汤有芍药，解表之同时，兼能和解焦热胆燥，故行桂枝汤解表之后，只需与大黄黄连清除三焦胆腑之燥热，痞鞕可解。又，恶寒者，表寒犹重，入里之寒则较轻，燥热不会太盛，故以大黄黄连为攻。 需要注意，此处恶寒，乃外感寒邪，不含命门闭锁所引起之内寒。若是内寒，当与附子泻心汤。又，内寒之恶寒，一般无发热，若是胆腑燥淫得厉害，亦可能致三焦发热，当有燥客致病之它证可参。 【原文】伤寒，发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（第165条） 【辨解】本条阐述表证未解，心中痞鞕，表里同治，两步合一之法。可与上条对照看。 伤寒发热，汗出不解，意义有二。其一，说明表病仍在，病证不独发热，包括恶寒。其二，言外寒邪入里。 心中痞鞕，证明胆腑燥淫，客入三焦燥湿生结。呕吐而下利，多为胃热而肠寒，此乃中焦燥结，上焦积热，下焦积寒之表现，亦协热而利之变化也。 大柴胡汤，乃小柴胡汤更加芍药和解燥热，再加枳实攻下，一方加大黄，于痞鞕者宜。 【原文】病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。（第166条） 瓜蒂（熬黄）一分 上二味，各别导筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。 【辨解】本条阐述“寒实结胸”与中焦燥结并发之证治。关键在胸中痞鞕，不得息。 病如桂枝证，是指有发热，恶寒，汗出等桂枝证，但头不痛，项不强，仅寸脉微浮。结胸之脉，就是寸浮关沉。如此脉证，说明表病已部分入里，肝寒胆燥已作，且胆腑燥淫客入三焦，故有胸中痞鞕。此痞结部位较高，且结实成痰，压迫肺藏，故有不得息。本病自汗出，说明脉腑客热湿淫，但无客燥，燥邪集中三焦，故结实成痰。上焦如雾，即湿气稀薄，原本不易燥结成痰，既成痰结，说明上焦有寒，与热搏湿，此寒外感入里，入在肺藏，故能痰结上焦，此吐解之根据。若结在中焦，乃泻心汤所治。寒邪在肺，又加痰结，故有不得息。本病结在上焦，不成中焦阻隔，上热下寒，故命门精髓增出，使病如桂枝证。 气上冲喉咽，此证病理，原本比较复杂。喉咽乃是肺胃共主之内窍，故气上冲喉咽者，病机可以在胃腑，亦可以在上焦肺藏，或既在胃腑，亦在上焦肺藏。本病下焦未寒，故病不在胃腑。此气上冲喉咽者，出于肺也。肺藏客寒与三焦淫热相搏，而生动气，故有气上冲喉咽。 此为胸有寒也，是指肺藏有寒，即三焦之上焦有寒。对此“寒”字，后世多作邪解，或作痰解，这就叫以方揣病，不求病理，不问痰从何来。若无治方医学之理论支持，本病病理，确实不易把握。 与瓜蒂散，治以吐解，吐出上焦之痰结，痞鞕即解，肺中客寒与三焦客燥亦一并吐出。肺藏不寒，则三焦复正。表寒既解，则肝寒无源，燥淫到此为止。病乃愈。 瓜蒂香豉，厚苦气寒，入焦入胆，清热降燥。赤小豆，薄甘气平，入脉正湿，入焦通调水道，故曰赤小豆祛湿。瓜蒂，又名苦丁香，熬焦更苦，极苦致吐，加上赤小豆之腥甘，更令人吐，故曰得快吐。快吐之义有二。其一，服后不久即吐；其二，一吐为快，吐若喷涌。如此快吐，可使肺藏与三焦之痰湿污浊，迅速经由肺藏涌出于咽喉，肺藏寒痰与三焦热（燥）结，统统随吐而出。涌者，渗之极也，此吐解之原理也。可见，吐涌于虚人不宜，亡血家，即平常易出血者，更不可行。 【原文】病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者，此名藏结，死。（第167条） 【辨解】本条阐述久痞藏结之危证及其预后。本条有两个焦点，值得用心思索。一是，痞与藏结之关系；二是藏结与古代癥瘕结聚及现代肿瘤之关系。 综合之前辨解，痞与藏结，有共同之处，就是燥结，热燥结聚多发于热腑热藏，寒燥结聚多发于寒藏寒腑，轻者结气（湿），重者结器（本质亦是结湿，乃结器内之湿，且与器质联结）。古之所谓癥瘕结聚，现代所谓肿瘤者，均是燥湿生结的产物。结之单位可大可小，大至胸胁，小至细胞。燥结不仅是物理的，即形态的变化，亦包括生化的，即性质的变化。因为燥之本性就主变革，即所谓“金曰从革”。人体器质，病致生化变革，当然就难治了。但是，无论物理变革，还是生化变革，终究是寒热两邪引起，即根源还是寒热，最终的治疗，亦不离寒热。从技术上讲，平气生湿解燥，亦不可忽略。 病胁下素有痞，就是以前就有痞病，一直连在脐旁，此痞，于现代而言，就是肝脾肿大或肿瘤之类，即所谓藏结，复诊可触。此痞很痛，可痛引少腹，即一直牵引至少腹，此乃肾机地盘。入阴筋者，是指痛致男性之阴茎收缩隐没。如此藏结，预后危险，故仲圣谓之死。 以治方医学之理论看，藏结之病理并非不可认识，病理明了，则无不治。所谓藏结，寒燥结于藏也。地六之肾，地八之脾与地十之心，乃是藏中之阳藏，故不病藏结（阴结），但可病九阳燥结。地二之肺藏与地四之肝藏，为藏中之阴藏，不病九阳燥结，但病藏结。本条所谓藏结，乃藏结之重也，病机在肝，病因寒燥，即天一寒邪。141条所谓寒实结胸者，亦为藏结，乃藏结之轻也，病机在肺，病因寒燥，即天一寒邪。藏结之重者，寒邪往往内生于命门精髓不出。 【原文】伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶風，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（第168条） 知母六两 上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。此方立夏后立秋前乃可服，立秋后不可服。正月二月三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家亦不可与，得之则腹痛。利者，但可温之，当愈。 【辨解】本条阐述伤寒病传致胃腑与脉腑病燥病热之证治。本病寒邪尽入藏体，而无寒证，证状已从伤寒转为“温病”，治法亦与温病同。可见，《伤寒》狭义之说非也。本条可谓拉开阳明病之序幕。条文未及论述燥热是怎么传给胃腑的，后世医注家亦不追究，尤其不究燥热本身从何而来，总以为寒邪入里化热，如此，传病真相隐没。 伤寒，若吐若下后，七八日不解，此言病之来路。吐下不解，病往里传，且失津液。病往里传，寒邪入肺藏肝藏，以致三焦继续发热，胆腑开始燥淫。 热结在里，是指伤寒不解，寒邪入里，三焦淫热少有出表，多积腑内，且客犯胃脉，故曰表里俱热。时时恶風，是指尚有表寒，但此表寒已是中風之寒，故表闭不再，可见大汗出。 大渴，欲饮水数升者，为胃腑燥热之病证，此热自三焦无疑，此燥是失津液造成的虚燥，还是胆腑燥淫客犯？胃腑若无客燥，但有客热，必生邪風吐利。本病不发吐利，说明胃腑客燥，燥结无風。可见，本病大渴者，胃腑客热客燥也。 舌上干燥而烦，是心脉客热的病证。脉腑客热而未客燥，故有大汗出。大汗亡津液，故生虚燥，虚烦。舌为心窍，虚燥现于舌上，故有舌上干燥。 本病与白虎加人参汤主之，旨在清热降燥，正湿补液。知母厚苦气寒，治在三焦胆腑，功能清热降燥，此乃本位消因。石膏薄辛微寒，治在胃肠脉腑，功能清热降燥，消渴除烦，此乃病机消因。粳米薄甘气平，治在脉腑三焦，功能和解燥热，正湿利水。人参甘草，厚甘气平，治在心肺，固本复正，中和寒热，安神顺意。如前所述，此热此燥，非为外感寒邪所化，乃是寒邪在藏，而有三焦热淫与胆腑燥淫，因此，治热之燥，当不忘治寒，大陷胸丸与大小承气之用厚朴杏子，应推而广之。惜六经中医无肺寒焦热，肝寒胆燥之病理，有无气味治方之药理与治理，故有厚朴杏子之用，却不明厚朴杏子之所以用。 条文曰此方立夏后立秋前乃可服，立秋后不可服。正月二月三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛。此话需要辨明。仲圣立下此言，本意是指，白虎汤为打秋老虎而设，据此，谓宜夏后秋前服。然而，治方医学认知，五邪不仅外感，亦能内生，而且，内生热邪与燥邪，所造成之病变，要比外感寒邪更多，更复杂。《伤寒》之温病，病因多为内生，所谓火劫，只是内生热邪之诱因。太阳发热，太阳结胸，痞鞕满痛，以及阳明病燥，无不因为肺寒焦热，肝寒胆燥。寒邪伤人，却不限夏后秋前，故白虎汤之用，不应限于夏后秋前。是否服用，要看是否有燥热致病。 又，白虎之名，亦须辨清。白虎在五十年前，非为需要保护之动物，而是害虫，是要伤人乃至吃人之“毛虫”。在中医里，白虎象征西方燥邪，其数为九，其义无湿，九及其左为热燥，过九即为寒燥，近七则为热，热者有湿。因此，白虎汤之白虎不是指石膏，而是指燥邪，白虎汤亦不是以白虎治病，而是治白虎之汤，即打虎之汤。加人参者，打侵犯心脉之虎。白虎汤可以得名于石膏，以石膏色白清凉，但后世误认石膏为白虎，称石膏为虎狼之药，畏石膏如畏虎狼，实在不该。石膏之所以为打虎所用，以其清热解燥，故只能生用，不可煅用。煅后之石膏，用于凝固豆脂，以成豆腐，由此可知，煅石膏不可为药。后世用石膏多经煅过，缘于误会。若有石膏伤人，非伤于生者，乃伤于煅者。近贤张锡纯先生善用石膏治温病，对石膏之阐释精微，可参。 【原文】伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（第169条） 【辨解】本条补充增加背微恶寒之表证，与上一条时时恶風相参照，均指表邪未尽，但已入里。无大热，是指表无大热，而热积于里，与背微恶寒，时时恶風相应。表无大热，亦证明燥邪未在三焦化热，或三焦已无自发之热。心烦，表示燥邪稍客脉腑，但无燥结之证。口燥渴，证明燥邪客入胃腑。白虎加人参汤之气味治方，与病证机因完全符合。 【原文】伤寒，脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之。（第170条） 【辨解】本条指出太阳病伤寒未传，不可与白虎汤，同时指出无表证且有可欲饮水者，可与白虎汤。 太阳病伤寒未传之前，焦点在解寒而非清热。此时三焦发热是为了抗寒，尚未客犯其它藏腑，若是清热，等于资敌。由此联系到“发汗”。发汗不为解热，而是为了解寒，寒邪一解，三焦自然恢复生态，回到未病之前。比如麻黄汤，不用一味寒药，服后汗出，寒去热平。相反，传里之后，三焦淫热已经客犯它藏它腑，成为病因，那么，清热也成了应有之义，白虎汤为此而设。又，表寒已解，并不等于寒邪已解，只是入到藏腑里了，否则，三焦无需继续发热，胆腑亦不会燥淫。不妨将麻黄汤——白虎汤——麻杏石甘汤串联起来，加深对伤寒发热，及其治理之认识。 读《伤寒》不能止于条文本身之意义，或者说，不能满足于所谓“禁忌症”的理解，把白虎汤当成死的方子，死的成药，否则，白虎汤所联系之生理，病理，药理与治理永无天日。又，天九之温病燥结，亦有脉浮（紧或弦），发热，无汗，若但讲“禁忌症”，凡是脉浮，发热，无汗均不可与白虎汤，岂非任虎伤人？ 【原文】太阳少阳并病，心下鞕，颈项强，而眩者，当刺大椎肺俞肝俞，慎勿下之。（第171条） 【辨解】本条乃142条之重申。142条讲慎不可发汗，自然更不可下之。参142条之辨解，亦参上一条辨解，即寒邪未解，不可轻易清热。清热等于两军对垒之时，突然鸣金收兵，使敌军长驱直入。所谓下者，用大寒之品清热降燥也。刺肺俞，说明太阳病乃肺藏伤寒，以致三焦热淫；刺肝俞，说明少阳病为肝藏伤寒，以致胆腑燥淫。 设问：若不用刺法而用汤液，该如何处方？又，白虎汤证，若不用白虎汤，该如何处方？要是能把这些问题解决了，读《伤寒》才算读活了，读透亮了。要想得到正确的答案，唯有辨证寻因察机，然后以气味治方，此乃中医原本——治方医学的方法。 【原文】太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（第172条） 黄芩汤：黄芩三两 上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。 黄芩加半夏生姜汤：黄芩三两 上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。 【辨解】本条读法有讲究。若是将条文改为：太阳与少阳合病，或下利，或呕，小柴胡汤主之。有何不可？实际上，本条是小柴胡汤一分为二。所谓黄芩加半夏生姜汤，不就是芍药与柴胡对换，少了人参吗？ 如果不这样读，就会很容易误读成芍药治下利，生姜半夏治呕，这就误入了经验医学之歧途，错失病理与药理。芍药不是治下利，与柴胡黄芩一样，是为了和解肺寒焦热，以及肝寒胆燥，只是芍药更兼顾肺焦，柴芩侧重肝胆。姜夏亦非为了治呕，乃是为了升木正風，调和脾胃，故呕逆与下利均治。 小柴胡汤和解，主要是和解寒热，而不是表里。若是和解表里，那是和解表之什么，里之什么？是怎么和解的？为什么要和解表里？若是理解为和解藏腑表里之寒热，以柴芩之平气，那就对了。黄芩汤，黄芩加半夏生姜汤，小柴胡汤，除了生姜辛温，一色气平，可谓和平大会。后世硬将黄芩说成气寒，乃是不明气味治方之意义。 【原文】伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。（第173条） 黄连三两 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。 【辨解】本条阐述表寒传入胃肠，三焦淫热内积之证治。本条所谓黄连汤，亦是小柴胡汤之变形。 伤寒，胸中有热，即肺藏有寒，三焦热淫。表寒入里，故三焦淫热不出表，而积聚本腑，故曰胸中有热。联系后文可知，本病表寒入里，但入胃腑，未入肝藏。肝不病寒，则胆不燥淫，故本病但有三焦积热，而无三焦燥结。三焦之淫热，亦无犯胃腑，故胸中积热，胃腑无渴。 胃中有邪气，即胃腑客寒。寒由表传，或由肺传。此寒乃天一之燥寒，寒结風微，故欲呕而不能。寒邪收引胃肠筋肉，以致筋挛拘急，故腹中痛。 本病治方，因肝胆无病，故不用柴芩。因胸中积热，故用黄连清上焦淫热。因胃肠客寒，以致腹痛，故用桂枝祛寒，正風扶木。干姜半夏健脾固本，脾藏太极本体得固，筋挛拘急可解。参草大枣气平，厚甘入心入肺，固本正用，和解肺寒焦热。本方亦是小柴胡汤之变化，不可为黄连汤之名所累。 【原文】伤寒八九日，風湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞕，一云脐下心下鞕，小便自利者，去桂加白术汤主之。（第174条） 桂枝附子汤：桂枝（去皮）四两 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 去桂加白术汤：白术四两 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子术并走皮内逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法，以大便鞕，小便自利，去桂也；以大便不鞕，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。 【辨解】本条阐述太阳病伤寒八九日未传，但病从肺焦深入次表脾胃之治法。本病就是桂枝汤证之重者。参20条桂枝加附子汤，22条桂枝去芍药加附子汤一并观看。 伤寒八九日，風湿相抟，指出病未传，仍属太阳病。但病因多了湿邪，此乃寒热两淫相搏产生。寒自表皮侵入，热自三焦出击，两淫相搏于脾家筋肉部分，产生湿淫。寒胜于热，故成寒湿相抟。条文所谓風湿相抟者，乃寒湿相抟。此寒非天三之次寒，乃是天一之燥寒。以其燥结，故不能汗出而解，反而闭结于肌腠筋肉部分。寒湿闭束于肌腠筋肉及其所属之脉络，以致筋急而身体痛烦，沉重而不能转侧。 疼烦者，疼之难忍，使人生烦。脾与心联系紧密，痛在筋肉，而觉在心神，故痛烦相连，此乃人体生命形神合一之明证。 不呕，说明胃腑正風未伤，風邪未起，即寒热均未客入胃腑，但是燥邪客入，亦不呕。不渴，说明胃腑无燥，既无失津液，亦无客燥，由此可见，病在太阳，未传少阳肝胆，亦无阳明胃病。 脉浮虚，是指浮而不实，是湿淫主要在筋肉而不在脉腑之脉象，即寒邪与热邪主要在筋肉肌腠，不在脉腑。涩者，滞涩也，出搏不利也，燥结约束之象。此燥非胆腑热燥，乃外感寒燥。脉浮虚而涩者，寒燥主要在肌腠，在肌腠之脉络也；脉浮紧者，寒燥主要在表皮，在表皮之脉络也。 又，伤寒八九日仍在表，实际已入次表，即寒由肺家侵入脾家筋肉，故三焦发热出表之需求减少，精髓输出亦减少，心搏自然不及病初亢进。脉浮虚，示病仍在太阳，但已由肺家转入脾家。 正如本条服法中指出，此本一方二法，以大便鞕，小便自利，去桂也；以大便不鞕，小便不利，当加桂。所谓一方，实乃桂枝汤以附子换芍药。与附子者，以本病寒湿相抟，重致身体疼烦，不能自转侧，非附子不能解。附子厚辛气温，入脾入心，入脾大升脾木，温化筋肉部分之寒湿，身体疼烦，不能自转侧可愈。入心大补心土，温化脉腑寒湿，脉涩可解，实乃肌腠之脉络可解。去芍药者，寒邪由肺入脾，三焦淫热已降，故无须薄苦之芍药入肺，和解肺寒焦热。本病以桂枝汤加附子，即解病于汗出，治法不变。 去桂加白术者，以其人大便鞕，小便自利。大便鞕，而小便自利，说明胃腑客燥，燥湿渗入三焦水道，以致大便鞕。此燥，是寒燥还是热燥？寒燥者，初鞕后溏。此当热燥，燥自胆腑，根源肝寒。白术薄苦气温，入肺入肝，温寒复正，肺藏无寒，则三焦归正。肝藏无寒，则胆腑不发燥淫。一云脐下心下鞕，乃是胆腑燥淫，且客入三焦，与白术温肝，亦能解燥。去桂枝或加桂者，以其辛温疏利。胃腑热燥，大便鞕者，桂枝不宜；大便不鞕，小便不利者，当加。 去桂加白术汤之服法指出，服药之后，可能出现其身如痹，其人如冒之解病反应。仲圣解释，此以附子术并走皮内逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。按照治方医学之理论，附子入脾入心，与着于筋肉之中的寒邪相搏生湿，加上本病寒湿相抟之湿，寒束疼痛突然解除，而湿淫至极，身重加剧，以致其人如冒，痛失而反痹，痹者无觉也。此乃暂时现象，湿去即解。法当加桂四两，以其正風疏湿，解病于汗也。 后世多将本条与下一条甘草附子汤证，列为伤寒类证，划入杂病范围。此有两个问题十分值得反思。其一，伤寒杂病本无界限，划界乃是人为假设，是不解《伤寒》真义之表现，总认为《伤寒》但为外感伤寒致病立说，不知《伤寒》隐含万病之病理与治理。其二，退一步说，即是有伤寒与杂病之分，本条与下一条甘草附子汤证亦仍属伤寒之范围，将其划入杂病者，乃是只闻“桂枝本为解肌”，不识姜附才是真解肌，究其根源，就在遗失气味治方真理，死记药物之经验功能，亦因误将脾胃配湿土，还因将筋肉分属肝脾两藏。药物功能，永远处于发现之中，没有发现，不等于不存在，而发现药物功能之密钥就是气味。没有气味指引方向，怎么去探索药物功能？往圣在气味指引下，发现药物之部分功能，后世懒汉便只认功能之经验，而抛弃气味治方之道理，中医由此止步于《本经》《伤寒》。《本经》《伤寒》之后，医药之书，不可谓不多，而返本求真者寡，离道益远者众。 【原文】風湿相抟，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出，短气，小便不利，恶風不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（第175条） 白术二两 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗止复烦者，将服五合，恐一升多者，宜服六七合为始。 【辨解】本条阐述太阳中風，風寒伤脾之重者。与上一条对照，两条皆谓風湿相抟，但本条病重在筋，病因天三風寒，上条病重在肉，病因天一燥寒。还要了然，两条皆为六经之太阳病，即肺焦脾胃病。 本病骨节疼烦，病机在脾在心，病因風湿。所谓風湿相抟，是指外感風邪内侵，三焦淫热出击，相搏于脾家筋络，生湿痹着。風寒胜热，搏湿有余，故曰風湿相抟。骨节乃筋之大会，故風湿伤筋，剧痛发于骨节，甚至不得屈伸。疼烦，因心脾相联，疼甚不耐则心烦。 汗出，太阳中風之表证，实乃寒热两淫，相搏于脉腑而生湿淫，風泄淫湿于皮毛为汗。汗出有風，有風无燥，故本病外邪，乃天三之風寒，非同上条之天一燥寒。 短气者，肺藏伤寒也。小便不利，原因三焦热淫，蒸水入脉，外出为汗，以致膀胱无源。亦为三焦決渎失政之一种。恶風，故不欲去衣，乃太阳中風之表证。 或身微肿，邪風泄湿，停于皮腠之间而不出为汗者，原因有四。一是，三焦淫热蒸水太过；二是，脾木疏利不及，此脾虚也；三是脉络汗出不及，此心脉阳虚也。四是，風寒侵肝，胆腑燥淫，客入脉腑，使湿淫不能外越，汗出不彻，故有微肿。 所谓甘草附子汤，实乃桂枝汤，以附子替生姜，白术换芍药。附子替生姜者，以其功力远超生姜。白术换芍药者，原因本病气短，小便不利，示肺藏本体寒盛，三焦決渎之用失政，已非芍药所能和解，惟白术可以温化。又，身微肿者，因肝寒胆燥，白术暖肝而解燥。若无治方医学之理论，一见甘草附子汤，便被其名所困，不识本是桂枝法也。由此可见，桂枝汤调和营卫之说，实乃调和气血，即调和肺焦心脉。然而，桂枝本位解肌，因此，它又不仅肺焦心脉，还调和脾胃。 以上两条，均是病在筋肉，若按六经中医之理论，病在筋者，当属于肝（主筋），病在肉者，当属于脾（主肉），而肝为厥阴，脾为太阴，此病既不能为厥阴病，亦不能为太阴病，于是乎，太阳伤寒，病在筋肉者，无家可归，难怪后世将其划为杂病。足见六经分病，不可固执。 【原文】伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。（第176条） 知母六两 上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。 【辨解】本条阐述太阳伤寒，传为阳明病热之脉与治。本条但以脉断病，旨在透露脉义，故脉义不能含糊。 脉浮，脉中客热，湿淫，说明太阳伤寒发热还在。脉滑，说明脉腑客燥，而且心搏减弱，故此燥非天一寒燥，乃是天九热燥。脉浮滑者，按六经中医之说法，可谓太阳与阳明合病，按治方医学之理论，此乃六经之太阳与少阳合病。 此以表有热，里有寒。对这句条文，注家有多种认识，但无一家正解。所谓表有热，里有寒，不就是腑有热，藏有寒吗？热者出表，寒者入里。所谓表有热，里有寒，就是热还在出表，寒却已经入里。为何想不到这里来呢？原因六经中医之藏腑理论不全，尚未建立肺寒焦热，肝寒胆燥之病理，根源在于五腑不配在天之气，即寒热风燥湿游离于藏腑之外。又，此所谓热者，当包括天九之燥也。 白虎汤主之，以其知母厚苦气寒，用功于焦胆，清热降燥；石膏薄辛微寒，用功于胃脉，消除客热客燥，止渴除烦。粳米薄甘气平，用功于脉腑三焦，和解寒热，正湿生津，通调水道。白虎汤者，柴胡承气之轻也。 【原文】伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（第177条） 生姜（切）三两 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶，烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。 【辨解】本条阐述伤寒脉结代，心动悸之治法，应联系178条一并看，即先搞明白结代脉之含义。 脉结代，是脉结与脉代之合称，可能同时出现，也可能出现其中之一。所谓脉结，是指脉按之来缓，时一止复来者，或者脉来动而中止，更来小数，中有还者反动。意思很清楚，即两搏之间会出现停止，本该跳三下，只来两下。或者中止后，再来时速跳几下，其中有本该停的时候反而跳动。此两者，谓之结脉。综合而言，结脉之主要特征，就是会停跳。 所谓脉代，是指脉来动而中止，不能自还，因而复动者。其意义也是中停。所以结脉与代脉并无本质区别，合称结代脉。此结代脉之脉象，了然于此，是知其然，关键要知其所以然。也就是要知道其病机，病因和病理，即要回答为什么出现结代脉。六经中医之六腑无脉，故无脉腑之病，对照本条炙甘草汤之脉证并治，显然有失。炙甘草汤，一名复脉汤，不是明明白白地说“脉病了”吗？脉病了，它就是病机。 心动悸，是指心动，即心搏不稳定均衡，或者突然速动，或者突然停动。心动悸与神情相连，使人产生恐慌。究其原因，心动悸者，心力衰弱，输出气血常常不能满足身体活动之需要，因此产生悸动。好比内燃机供油不足，就会出现悸动。心力衰弱，根在命门，寒封太过，精髓不出。恐慌是肾藏志神之情，精髓不能出，则生恐慌。精髓不出，则木无所滋，脾魂惊动，过则为悸。恐慌惊悸，表现于心搏，则是悸动，表现于脉搏，则为结代。心动悸，与脉结代，密切相连。 又，脉腑若是客燥，则致津血干枯，血虚而稠，血瘀滞行，加之心力衰弱，心动悸传致寸口脉搏，就会出现停搏，或速搏。速搏者，脉搏之悸动也，虚数之动也。 综合以上分析，脉结代，心动悸者，病机在心脉，根源在肝肾，病因寒邪，进而引发胆腑燥淫客脉。可见，炙甘草汤并非治脉结代之最佳治方，其有效者，因为方中参草大枣可助姜桂强心，主要还在地黄麦冬阿胶麻仁，入脉生津，麻仁更有油脂，可以润燥。本方只是治机，但未消因，天一寒邪与天九燥邪之病因不除，悸动结代何以能根治？若不明此理，一味依赖本汤，久服必生它疾，因为本方偏重补液，若不能开门升阳，则津液无阳热照耀，便成寒水，随脉流布周身，可发水肿诸证。有心之士，若见本文，或可参炙甘草汤，四逆汤，麻杏甘石汤，小柴胡汤义，研发出标本兼治之良方，治心悸结代于非难。 本条“脉结代，心动悸”六字，揭露心搏与脉搏统一，心藏与脉腑相连之事实，亦透漏脉诊之真义，乃是认识心搏，感觉脉腑，由此推断病因，参考病机。 【原文】脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又，脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。（第178条） 【辨解】本条阐释结代脉之脉象，但未及结代脉之病理。因为此病根源肝肾，故曰难治。 至此，《伤寒》之太阳病脉证并治篇条文辨解结束，从脉浮之太阳病，讲到脉结代之太阳病，实乃少阴病。用两句话小结，一是，太阳病包含六经病。二是，《伤寒》背后隐藏万病之理。 |
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