被「遗忘」的甘油三酯：不可忽视的重要性

流行病学及遗传学证据显示升高甘油三酯、残余胆固醇及富含甘油三酯的脂蛋白或是心因性死亡亡率升高的原因之一。

我们可以在空腹及非空腹状态下检测患者甘油三酯水平：2–10 mmol/L 意味着患者心血管疾病风险率升高，超过 10mmol/L 意味着急性胰腺炎及心血管疾病风险率升高。

降甘油三酯药物的临床试验为「降甘油三酯是否可以降低心血管疾病风险率」这个问题提供决定性的证据。

被忽视的指标

25 年前，高全胆固醇水平、高 LDL 胆固醇水平以及甘油三酯轻中度升高都被认为是心血管风险因素，因此临床专家试图降低上述所有指标以期预防心血管疾病。

但是此时 LDL 胆固醇获得的关注更多，而随着他汀时代的降临，没有抓住“前他汀”时代研究热潮的甘油三酯似乎已被遗忘。

但是随着 HDL 试验的失败，研究者开始重新审视甘油三酯的心血管疾病防治意义。

血脂测试

根据流行病学研究，研究者认为，轻中度甘油三酯升高（2–10 mmol/L）很可能会促进动脉粥样硬化。

通过血脂测试，我们可以掌握血浆中两个最为重要的脂质指标——胆固醇与甘油三酯。但是这些脂质并不溶于血浆，而是由载脂蛋白携带。而富含甘油三酯的脂蛋白是体积最大的载脂蛋白。

由于临床原因，血脂报告常规项包括 HDL 胆固醇、LDL 胆固醇及残余胆固醇。我们将残余胆固醇定义为所有富含甘油三酯的脂蛋白携带的胆固醇。

LDL 胆固醇及残余胆固醇可用于评估非 HDL 胆固醇及 apoB 水平，而残余胆固醇水平可反映体内甘油三酯情况。一般来说，残余胆固醇水平升高与心血管疾病风险升高相关。

空腹与非空腹

传统的血脂测试在患者空腹状态进行，现在依然有许多国家在沿用此法。但是丹麦等国早在 2009 年就将非空腹血脂测试作为标准检测。若患者非空腹甘油三酯＞4mmol/L，医生可要求患者加做空腹检测。

非空腹检测的优势是患者血样提取更为便捷，降脂治疗及血脂监控依从性得到提高。而且由于多数人进餐时间规律，所以非空腹血脂或更为真实的反映了患者平均血脂水平。

支持空腹检测的人们提出了以下几点质疑，非空腹支持者给出了相应回应：

问题 1. 空腹状态下的甘油三酯水平更为稳定？

答：事实上，我们并没有足够的证据证实空腹检测优于非空腹。

问题 2. 空腹检测中的公式不适用于非空腹 LDL 胆固醇检测？

答：有研究已经证实了该公式在非空腹及空腹都适用。

问题 3. 空腹检测是临床诊断常用手段？

答：实际情况是血脂测试是唯一一项需空腹进行的血液检查项目，现在甚至连空腹血糖都被糖化血红蛋白浓度检测所替代。

甘油三酯与心血管疾病

众多研究的证实已经证实，甘油三酯可以被多数细胞代谢，而胆固醇却不能，因此富含甘油三酯的脂蛋白引起动脉粥样硬化及心血管疾病风险率升高的罪魁祸首是胆固醇，而不是甘油三酯。

富含甘油三酯的脂蛋白属于残余胆固醇，而残余胆固醇可以造成血管内膜脂质堆积、低度炎症、促使泡沫细胞形成、加速动脉粥样斑块形成、最后导致心血管疾病及死亡率升高。

简而言之，甘油三酯在这个过程更像是一个残余胆固醇的生物标记物——甘油三酯升高意味着残余胆固醇升高。

治疗措施

在低中度甘油三酯升高的治疗中，我们首先应该排除引起甘油三酯水平升高的次要原因或对其进行对症治疗。生活方式干预是接下来的重要治疗手段，多为控制患者体重。然后，给予他汀治疗控制患者血脂。

如果患者甘油三酯水平经过上述治疗依然不理想，可加用贝特类药物。

另外，烟酸类药物及鱼油都可以降低甘油三酯水平，但是我们仍不能确定其是否可以降低心血管疾病风险率。控制血糖可以影响 2 型糖尿病患者甘油三酯水平。

1. 生活方式干预

对于低中度甘油三酯升高的患者来说，控制体重无疑是最重要的生活方式干预手段。通过体育锻炼，患者可以消耗掉多余热量。摄入富含鱼油的食物也可以降低甘油三酯水平。

对于饮酒较多的患者，戒酒对于肝脏与甘油三酯水平都有积极意义。

2. 药物治疗

实际上还没有一个大型研究真正关注过甘油三酯与心血管疾病风险率的相关性，而且多数血脂研究都将甘油三酯＞4.5mmol/L 的患者纳入排除标准。

因此，这些研究并不能说明降低甘油三酯是否可以控制心血管疾病风险率。

更为槽糕的是，以这些研究为样本的 meta 分析使人们误以为甘油三酯已经得到了足够的研究，而且已被证实无效。事实恰恰相反。

另一方面，已有研究初步探索了烟酸类药物及贝特类药物在心血管疾病方面的作用，但是药物治疗证据有待完善。

3. 新的药物靶点

遗传学研究为控制甘油三酯提供了新的药物靶点，包括载脂蛋白 C3、载脂蛋白 A5 及脂蛋白脂肪酶。

其中脂蛋白脂肪酶是甘油三酯代谢的关键酶，而载脂蛋白 C3 与载脂蛋白 A5 可以修饰脂蛋白脂肪酶、影响其功能以及影响肝脏残余胆固醇摄入。

4. 最新药物治疗方案

研究者正在开展大型临床试验，以验证降低甘油三酯药物的效果，包括 n - 3 脂肪酸（鱼油）、载脂蛋白 C3 抑制剂 LPL 基因替代疗法。

其他可能具有降甘油三酯功能的药物或治疗方案包括：

蛋白质转换酶酶枯草溶菌素 9 抑制剂、微粒体甘油三酸酯蛋白抑制剂、载脂蛋白 B 反义疗法、胆固醇酯转移蛋白抑制剂、过氧化物酶体增殖物受体激动剂以及甘油二酯酰基转移酶-1 抑制剂。