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临床医生常习惯嘱咐患者测血脂前要禁食至少 8 小时。可是，如果遇到急性胸痛发病患者，是否也要禁食 8 小时再进行血脂检测？ 答案是「不需要」。 由于急性心肌梗死后机体的应激反应，患者的胆固醇指标下降，而甘油三酯（TG）水平会升高。这种应激性的血脂变化在急性心肌梗死发病 24 h 即可出现，通常在发生急性心肌梗死 1 个月以后才逐渐恢复。因此，2021 年《非空腹血脂检测与临床应用建议》明确指出，应该在急性胸痛发病后 24 h 内尽早采血进行血脂检测，以了解急性心肌梗死发病前的基础血脂情况，而不必强求空腹血脂检测[1]。 除了上述急查的情况，2021 年《非空腹血脂检测与临床应用建议》结合国际共识推荐（如表 1）和中国人群数据提出，「我国人群血脂检测可考虑空腹和非空腹检测并行，并依据具体的临床情况进行选择」[1]。 （上下滑动查看） 表 1 检测血脂采用空腹还是非空腹血样[1]  餐后血脂指标，哪些比较稳定？ 《非空腹血脂检测与临床应用建议》[1]中提出，「所有在空腹状态下可检测的血脂和脂蛋白项目，均可在日常餐后的非空腹状态下进行检测」。 血脂化验的常见指标包括甘油三酯 TG、低密度脂蛋白 LDL-C、高密度脂蛋白 HDL-C、非高密度脂蛋白 non-HDL-C 等，其中哪些血脂指标受饮食因素影响更少呢？ 2022 年 4 月，Frontiers in Cardiovascular Medicine 上发布了 《中国心血管疾病住院患者一日三餐后血脂的非空腹变化》研究[2]，调研了动脉粥样硬化心血管疾病高危或极高危风险的住院患者空腹及三餐后 4 h 的血清血脂变化，结果发现中国 ASCVD 高危或极高危患者，一日三餐后尤其是午餐后 TG 达到高峰时，LDL-C 水平明显下降；而相对地，餐后 non-HDL-C 水平比 LDL-C 水平更稳定。  图 1 三餐后两组患者非空腹血脂水平比较[2] 因此，在非空腹状态下测量 LDL-C 水平时，可以同时评估 non-HDL-C 水平，以减少餐后高甘油三酯血症等相关因素对检测的干扰[2]。 Non-HDL-C，一种计算简单的血脂管理目标 Non-HDL-C 能用来估计血浆中致动脉粥样硬化脂蛋白包括极低密度脂蛋白 VLDL、VLDL残体、中间密度脂蛋白（IDL）、LDL、脂蛋白 a 等的总量[3]。且 non-HDL-C 计算简便，可以通过总胆固醇 TC 减去 HDL-C 计算获得，即 non-HDL-C = TC – HDL-C。 2016 年ESC/EAS指南建议，计算评估 non-HDL-C 指标，尤其高甘油三酯血症人群；且当 LDL-C 目标达成时，non-HDL-C 应作为次要治疗靶标[3]。 在 EPIC-Norfolk 前瞻性人群研究中，对 21,448 名年龄在 45～79 岁之间的无糖尿病或冠心病的参与者进行了为期 11 年的随访，结果发现 non-HDL-C 水平高的参与者罹患冠心病风险增加，且与其 LDL-C 水平无关，说明 non-HDL-C 是冠心病的独立危险因素，需予以重视[4]。 Non-HDL-C 管理目标，可以简单记忆为 LDL-C 目标加上 0.8 mmol/L（30 mg/dL），具体达标水平见下表所示[3]： 表 2 预防心血管疾病的 non-HDL-C 及 LDL-C 治疗目标[3]  Non-HDL-C 管理，光靠他汀可能还不够 他汀类药物作为降低胆固醇最有效的治疗「基石」，可以有效降低心血管事件风险。然而，接受最佳剂量他汀治疗后患者仍可能存在心血管事件残余风险： CEPHEUS 研究显示，在 5,276 位患者中 93.9%（n = 1,008）使用他汀类药物，但只有 27.4%（n = 294）实现了 non-HDL-C 目标；而大部分应用他汀类药物控制 LDL-C 的糖尿病患者和已确诊的 ASCVD 伴高 TG 患者并没有实现 non-HDL-C 达标[5]。 对于应用他汀类药物后仍残余心血管风险的患者，强化治疗可以考虑联用贝特类药物。 表 3 他汀 + 贝特药物联用推荐  与他汀类药物联用，《高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识（2017）》提到，对他汀类治疗基础上 LDL-C 达标的 HTG 患者，降低 TG 的药物首选非诺贝特[9]。 有临床研究证实，非诺贝特联合他汀在降低 non-HDL-C、调节血脂谱水平方面，表现优于他汀单药治疗，且患者耐受性良好： 韩国一项基于高危混合型高血脂症患者的多中心、随机、双盲、平行、疗效验证临床试验显示[10]，相比匹伐他汀 2 mg 治疗组，匹伐他汀/非诺贝特 2/160 mg 联合治疗组，在第 8 周 non-HDL-C 的平均百分比变化差异为 -12.45%（95% CI，-17.18～-7.72），联合治疗与 non-HDL-C 更明显减少相关；联合治疗组、单药治疗组第 8 周非 HDL-C 和载脂蛋白 B 的达标率，分别为 88.30% vs 77.98%（P = 0.0110）和 78.94% vs 68.45%（P = 0.0021）；且两组安全性表现无明显差异。 （上下滑动查看） 内容太多，担心记不住？点击查看思维导图  专家介绍 王焱 教授、博士研究生导师 厦门大学附属心血管病医院院长、 中华医学会心血管病分会全国委员、 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组副组长、 海峡两岸医药交流协会心血管分会候任主任委员、 中国胸痛中心认证工作委员会副主任委员、 中国医师协会胸痛专业委员会副主任委员、 中国医师协会心血管内科医师分会委员 获得福建省科技进步一等奖、福建省科技创新领军人才、厦门市科学技术重大贡献奖、厦门经济特区建设 30 周年杰出建设者、第九届中国医师奖、2018 年度十大医学贡献专家 观点碰撞  相比「习以为常」的空腹测血脂，非空腹血脂检测其实对于糖尿病、体弱的患者更友好。随着证据的不断累积，患者常规应用非空腹血检测已成为国际血脂检测的新趋势。但值得注意的是，一项国内研究提示，中国患者的餐后 non-HDL-C 水平相比 LDL-C 更稳定，建议餐后血脂兼顾 LDL-C 与 non-HDL-C。临床上，对于应用他汀类药物治疗后 non-HDL-C 仍偏高的患者，应关注其残余心血管风险；尤其是合并高 TG 的患者，可采用非诺贝特与他汀联合治疗。 ✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考 |
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