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对于动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的管理，查血脂很重要。 近期，美国国家脂质协会（NLA）发布了血脂检测科学声明，对各种血脂成分的检测给出了建议。 检测注意事项：空腹、餐后均可以 建议采用空腹查血脂，但餐后查也可以接受。若餐后甘油三酯>175 mg/dl（>2 mmol/L）时，应考虑进行空腹查。 声明指出，理想情况下，只有当患者处于稳定的代谢状态且没有并发疾病时，才应该查血脂。 许多疾病，特别是急性炎症时，血脂检测结果对评估风险或预测治疗效果时不可靠。 空腹和餐后检测非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）都是可靠的，能有效指导ASCVD的预防。 有研究发现，在仰卧位抽血时，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平较低，为了标准化，建议患者于坐位抽血。 首先要排除继发性血脂异常 在开始常规降脂治疗之前，应首先解决血脂异常的继发原因。 继发原因包括大量饮酒、胰腺炎、某些药物（利尿剂、β受体阻滞剂和激素）、肝病、肾病综合征、未控制的糖尿病、甲减或甲亢、原发性胆汁性胆管炎和HIV感染等。 血脂也有警戒值 1、LDL-C极高（任何年龄≥4.9 mmol/L 或儿童≥4.1 mmol/L）应报告为重度高胆固醇血症，提示家族性高胆固醇血症的可能性高，或可能需要高强度他汀治疗。 2、成年人非HDL-C≥5.7 mmol/L时，建议报告可能为遗传性高脂血症。 3、甘油三酯≥5.65 mmol/L，建议报告为严重高甘油三酯血症，心血管事件风险增加。甘油三酯≥11.3 mmol/L，胰腺炎风险增加。 检测频率 1、改善生活方式或调整血脂治疗4~12周后，建议检测血脂。 2、没更改药物时，可考虑每隔3~12个月查血脂。 3、急性发病的患者血脂水平可能较低，如急性心梗时，可考虑在发病12小时内或之后4~8周内查血脂。 3、对于有心血管病的成年人，或有糖尿病的高危患者，应开始使用他汀，无论LDL-C水平如何。 如果筛查时血脂检测结果异常，随访时应复查空腹血脂。 甘油三酯> 1.7 mmol/L时，估算的LDL-C值不准确 血甘油三酯是唯一在餐后发生显著变化的血脂类型，空腹和餐后的差异通常小于15%。但甘油三酯升高可能会干扰Friedewald公式对LDL-C的准确估计。使用Martin/Hopkins公式就没有这个问题。 1、对于LDL-C水平≥1.8 mmol/L、甘油三酯< 1.7 mmol/L的患者，使用Friedewald公式是合理的。Friedewald公式为LDL-C=总胆固醇（TC）－HDL－甘油三酯（TG）/2.2。但对于甘油三酯为1.7~4.5 mmol/L的患者来说，用Friedewald公式来估算LDL-C水平时，准确性较低。 2、对于甘油三酯<4.5 mmol/L的患者，建议优选Martin/Hopkins方法来估算LDL-C水平，尤其是LDL-C水平<1.8 mmol/L、甘油三酯为1.7~4.5 mmol/L的患者。 3、对于甘油三酯>4.5 mmol/L的患者，目前不建议用LDL-C估算公式，新的方法正在接受评估。 4、无论是空腹还是餐后非HDL-C，结果均准确。 非HDL-C：应作为常规 非HDL-C，即总胆固醇和HDL-C的差值，与心血管病事件的发生高度相关。检测非HDL-C不受禁食状态的影响，可有效指导心血管病的预防。 携带动脉粥样硬化载脂蛋白B的脂蛋白，包括非HDL-C和LDL-C的胆固醇水平升高，是动脉粥样硬化的根本原因，是临床ASCVD相关事件的基础。 非HDL-C包括所有可能导致动脉粥样硬化的颗粒所携带的胆固醇，包括LDL、中密度脂蛋白（IDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）、VLDL残基、乳糜微粒、乳糜微粒残基和脂蛋白(a)[Lp(a)]，因此可以作为心血管生物标志物。 对于高甘油三酯血症患者，也可考虑计算非HDL-C水平来评估致动脉粥样硬化性脂蛋白。 载脂蛋白B：检测尚未标准化 载脂蛋白B是一种存在于所有致动脉粥样硬化颗粒中的蛋白，如LDL、IDL、VLDL和Lp(a)。每个脂蛋白颗粒只含有一个载脂蛋白B分子，提供了血浆中致动脉粥样硬化颗粒数量的信息。 载脂蛋白B的检测受甘油三酯的影响较小，美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）胆固醇指南认为，载脂蛋白B中度增加ASCVD的发生风险，但载脂蛋白B的检测方法尚未标准化。 检测载脂蛋白B用于指导调脂治疗是合理的，建议用于辅助诊断家族性异常β脂蛋白血症和家族性混合型高脂血症。 残余胆固醇：临床意义尚有待研究 残余胆固醇的计算公式如下：REM-C = TC－LDL-C－HDL-C。残余胆固醇与甘油三酯水平的相关性较小，可能提供额外的信息，但临床意义尚有待研究。 不建议在初始评估和进行调脂治疗时，检测残余胆固醇水平。 小而密LDL-C：初始评估合理 在初始评估中检测小而密LDL-C水平可能是合理的，但不建议在进行调脂治疗时检测。 研究发现，相对于大密度LDL颗粒，小而密LDL-C似乎会增加ASCVD的发生风险。小而密LDL-C较高，与较高的载脂蛋白B水平有关。 在肥胖、高甘油三酯血症、代谢综合征、糖尿病、慢性肾脏疾病、绝经后状态人群中较高。由于LDL-C和甘油三酯之间的反向关系，这类患者LDL-C通常不显著升高，而小而密LDL-C较高。 脂蛋白(a)：有额外价值 Lp(a)是一种致动脉粥样硬化颗粒，也是ASCVD的独立危险因素。Lp(a)升高在很大程度上由基因决定，也可能在雌激素水平较低、严重甲减和慢性肾脏疾病时升高。 检测Lp(a)对于有强ASCVD家族史、对他汀治疗无反应，或已降脂后仍发生ASCVD事件的患者有价值。 对于已经接受最大剂量他汀联合（或不联合）依折麦布治疗、LDL-C仍>1.8 mmol/L的患者，检测Lp(a)对于确定可从PCSK9抑制剂中可能获益的患者，可能是合理的。 来源：Lipid measurements in the management of cardiovascular diseases: Practical recommendations a scientific statement from the national lipid association writing group. J Clin Lipidol, September 24, 2021 很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次 |
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