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1933年Graham报道了第一例肺癌全肺切除术后，经过80多年的发展，全肺切除术已然成为肺癌、肺结核及毁损肺等有效治疗方法。但全肺切除术后并发症发生率高达11%～49%，死亡率高达3%～25%，是影响手术预后及患者生存质量的最主要原因。其中右全肺切除术后死亡率是左全肺切除术后的3倍，儿童患者的发生率较成人高，达到15%。临床表现为心肺功能衰竭、严重心律失常、肺部感染、急性呼吸窘迫综合症（acute respiratorydistress syndrome，ARDS）、低血容量性循环障碍、脓胸及全肺切除术后综合征（postpneumonectomy syndrome，PPS）。 即使是配合默契的外科团队，全肺切除术依然是非常凶险的术式。应该在确定患者心肺功能能够耐受的前提下，严格控制全肺切除术手术指征并评估手术的可能性及可行性。目前国内外对全肺切除术的手术指征尚无统一标准。多数专家认为，肿瘤跨叶侵犯或转移、肺动脉干受侵、肿瘤侵犯心包、壁层胸膜广泛受侵或膈肌种植性转移等情况下为求完全切除肿瘤，必须行全肺切除术。现对全肺切除术后常见并发症的临床表现、预防及治疗进展进行综述。 一、心肺并发症全肺切除术后心肺并发症的临床表现主要有心律失常、肺部感染、ARDS以及低血容量性循环障碍等。Harpole等曾报道术后严重心律失常的发生率为12.8%（16.1%～22.1%），国内数据与之基本一致。翁毅敏等报道其发生率为14%，主要在术后2～4 d。武艳的研究表明：年龄（≥65岁）、吸烟史、心律失常史、肺气肿病史、术中心包损伤、术中出血量、第1秒用力呼气容积（FEV1）≤1.5 L、术后肺不张等为术后发生心律失常的危险因素，而术后良好的镇痛则是保护因素。另外，极化液（即葡萄糖-胰岛素-钾盐的药物组合）可减少心律失常的发生也已得到大家的共识。肺部感染被认为是全肺切除术后死亡率最高的并发症，主要由于其易因治疗不及时或迁延不愈而引起ARDS致死。张竞等回顾性分析155例行全肺切除术患者的临床资料，其中5例死亡，2例因肺部感染导致呼吸衰竭。吴鲁卿等报道210例全肺切除术患者，其中9例死亡，6例因肺部感染。此外，年龄≥60岁、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、长期大量吸烟史、手术时间长、机械通气时间长等则被认为是术后肺部感染的危险因素。血液循环障碍主要发生在术后2 d内。手术创伤大，胸腔内渗出量多，速度快及伴有胸腔内出血，更容易导致低血容量性循环障碍。
全肺切除术后中心静脉压（CVP）明显升高，而收缩压及舒张压升高不明显。因此可以认为手术主要影响患者右心功能。可能原因为：①术后纵隔移位到对侧胸腔以及纵隔的摆动，直接导致气管及支气管受压阻塞，影响肺换气和通气功能；②心脏回心血流只能经过一侧的肺血管循环，肺血管阻力增大，最终导致右心功能不全（RVD）。表现为右心室舒张末期容积增大，射血分数（EF）下降。另外，高龄肺癌患者心肺功能及代偿能力不同程度下降，甚至伴有心肺疾患，是其术后更易发生心肺并发症的原因。Reed等的报道表明全肺切除术后48 h起，右心EF值便开始下降，这与前文所述的血液循环障碍主要发生在术后第2 d内的结论不谋而合。也提示我们，术后第一个24 h补液时应严格控制晶体量。Swarte等报道术后第一个12 h内补液量在1000 ml以下时心肺并发症病死率仅为2.6%，超过1000 ml时病死率急剧上升至17.3%。因此对于全肺切除术后患者我们建议术后补液量最好限制在1000 ml以下。
全肺切除术后患者常规接入重症监护病房（ICU），监测CVP、严格限制术后液体摄入、适当增加胶体成分、必要时应用强心、利尿药物保护患者心肺功能，预防心肺并发症的发生。甄福喜等的数据表明，多数患者经过上述处理，术后3个月右心功能均能恢复正常。国内部分专家还主张在术后应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物，用于防治甚至逆转右心室肥厚。综上，国内外多数学者还是认为全肺切除术后心肺并发症的防治重点在于围手术期的预防与处理，术前详细检查心肺功能，必要时利用核素扫描来预测残余肺功能，严格控制手术指征，同时提高对高危因素（如年龄＞70岁、术前存在肺动脉高压、术中补液过快过多）的敏感性。陈波等提出只有当患者肺活量、时间肺活量和最大自主通气量均＞60%，血气分析PaO2＞10.6 kPa；再综合全身检查结果才考虑行全肺切除术。另外，老年患者由于术后更易出现心肺并发症，死亡率高，更加仔细的围手术期处理意义重大。术前积极改善营养状况、充分呼吸道准备、术中避免解剖损伤支气管周围血管等可帮助其安全度过围手术期。 二、支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula，BPF）指肺泡或者各级支气管与胸膜腔之间形成瘘管。文献报道其发生率约为1%～4%，死亡率达到25%～71%。国内中国医科大学第四附属医院报道其发生率为1.4%，昆明医科大学附属医院报道其发生率为1.43%，国内外数据一致。BPF多发生于术后7～14 d，后期（通常认为术后90 d以后）少见。可能与后期残腔内纤维组织增生、肌肉收缩能力恢复等有关。Pop等就曾报道一例发生于术后60年的左侧支气管胸膜瘘。临床表现主要为发热、皮下气肿、刺激性干咳、咳胸水样痰及顽固性打嗝等。其中咳胸水样痰和皮下气肿为其典型症状。亚甲蓝实验阳性即可确诊；支气管镜检查依然是金标准，不仅可以发现瘘口，而且可以测量其大小。 BPF的发生与支气管残端的处理以及是否有病变（肿瘤、结核）残留息息相关。支气管的处理不当会导致其裂口，引起胸腔积液，如伴有积液的感染则最终引起BPF。这期间最主要的死亡原因为胸腔积液流入对侧健肺，导致吸入性肺炎及ARDS。其他已经证实的危险因素还有右全肺切除术、术前放化疗、全身营养不良、糖尿病、全身感染、长期应用激素或免疫抑制剂及机械通气。根据经验，一般发生于术后7 d以内的BPF多是由于局部组织的缺血坏死引起。支气管残端目前多采用手工缝合（包括单纯间断缝合、褥式缝合）或者闭合器缝，两者在BPF发生率上是否有差别目前仍存在争议。 对于BPF，预防依然是关键。应早期诊断，早期治疗，区别对待早期与晚期病例。BPF一经确诊，即应行胸腔穿刺术，注入抗生素如庆大霉素或卡那霉素，或用5%碳酸氢钠+尿激酶冲洗。同时行胸水培养，选取敏感抗生素。除了胸腔穿刺，闭式引流、开放引流、应用凝胶封堵及手术应用带蒂肌瓣、胸膜、心包膜等修补瘘口等均为目前国内外常用的治疗措施。Tayama等认为，术后10 d内发生的BPF，如不伴有脓胸，应立即二次开胸，及时封堵瘘口。也有人主张通过纤维支气管镜注入凝胶封堵瘘口，具有创伤小、可反复多次进行的优点，缺点是容易再发。Ishikawa等[28]就曾报道应用纤维蛋白胶涂抹的胶原蛋白补丁（fibrin glue-coated collagen patch）和纤维蛋白胶（fibrin glue）气管内封堵4例BPF，其中3例（瘘口直径在5～6 mm）康复出院；另一例因瘘口过大（直径约20 mm）且周围有坏死，于封堵后第2 d再次裂开。对于BPF的预防，应包括术前积极改善患者营养状况，术中尽可能避免病变残留、保留适宜长度的支气管残端、尽量保留支气管动脉和支气管周围组织，减少支气管残端的组织缺血坏死。 重点是： ①术后积极治疗肺部感染、合理留置引流、确保引流通畅和及时清除脓液。 ②及早发现，警惕术后反复发热、体温控制不佳的患者。张真铭等建议：对于高危的糖尿病患者，带蒂肌瓣应该常规用于手术中；因为糖尿病不仅是BPF的危险因素，也会增加支气管血管瘘（bronchovascular fistula, BVF）的风险。罗清泉等主张①测定此类病人胸液的酸碱度，对于酸性者应持积极态度，可早期放置闭式引流；②发热当天开始，连续胸腔穿刺一周，体温控制不佳者也应持积极态度。 三、全肺切除术后综合征全肺切除术后综合征（PPS）是一种发生于全肺切除术后的罕见的、危及生命的并发症，由纵隔严重的摆动和旋转所引起，最终引起气管、支气管甚至食管梗阻。国内目前关于全肺切除术后综合征（PPS）的报道不多。国外数据显示约2%的全肺切除术后患者出现PPS，可发生于术后几个月至几年。右全肺切除术后较左全肺切除术后更加容易出现PPS，原因可能是： ①右肺容量较左肺大，约占55%，导致右全肺切除术后纵隔摆动更加严重； ②右全肺切除术后纵隔向右摆动，心脏和大血管逆时针旋转，导致左主支气管更容易被左肺动脉和降主动脉压迫。儿童患者术后出现PPS的概率较成人患者更高，达到15%，可能和儿童纵隔结缔组织弹性更好、纵隔摆动的幅度更明显有关。 PPS主要临床表现为进行性呼吸困难、低氧血症、喘息及反复的呼吸道感染,和进食困难。患者有全肺切除术史，出现顽固性的低氧血症，结合胸部影像学检查，PPS的诊断一般不难。延误诊断的出现，和其本身发病率低下以及有时候症状不够典型、难以与消化道反流及哮喘鉴别诊断有关。对于PPS的治疗，外科手术修复依然是最好的选择；核心是解决纵隔摆动的问题，使受压迫的气管、食管能够尽可能恢复到原来的位置。目前国外常用： ①固定主动脉于胸骨上； ②放置可扩张的支气管支架； ③残留胸腔放置假体填塞。Saatvedt等报道植入乳腺假体充填残腔治疗两位婴幼儿PPS患者。其中一例为全肺切除术后逐渐出现喘鸣，纵隔移位到右侧胸腔，压迫左主支气管，经手术植入一个可扩张的乳腺假体后1个月，复查胸部CT提示纵隔基本回到原位（图1）。患儿生存状况良好，体重较术前明显增加。 2011年McRae等又报道一例应用更薄、更耐用的定制乳腺假体治疗PPS。患者为41岁女性，右全肺切除术后19年出现进行性呼吸困难、气喘及反复气管炎，术前胸部CT可见纵隔和心脏极度偏移，挤压左主支气管于脊柱上。经植入2个定制乳腺假体后，纵隔基本恢复原位（图2）。该患者术后随访2年，症状完全缓解。 近年来应用体外异物结合外科充填术治疗PPS患者的报道逐渐增多，充填物多种多样，从早期的乒乓球和玻璃球，到近期的盐水充填的乳腺假体和可扩张假体。综合既往经验，存在假体与残腔契合不良、假体充盈过满压迫纵隔、假体转移挤压心包及假体破裂等并发症，影响患者预后。因为肺脏个体差异大，不同于乳腺，考虑跟假体本身的材质及外形有关。目前笔者正在尝试一种更加纤薄、更加耐用的“模型肺”来改善PPS。它采用个体化生产，通过CT获取患者肺脏及胸廓的三维重建模型，再通过工艺制造出能够与患者胸腔更好契合的“模型肺”。目前正处于动物实验阶段，以期能够更好地治疗PPS。
四、展望全肺切除术已被证明是肺癌、肺结核以及毁损肺的有效治疗方法之一。但全肺切除术后并发症发生率及死亡率均较一般肺手术高，成为影响患者预后及死亡的难题。目前国内外针对全肺切除术后并发症的治疗多为对症支持治疗，存在各自的缺陷。我们期待有更好的方法来防治全肺切除术后并发症。 首先，胸外科围手术期气道管理专家共识（2012版）不仅强调指出气道炎症是术后肺部并发症的中心环节，而且从术前、术中和术后制定了全方面的预防肺部并发症的措施，可以为大家所借鉴。其次，Jab?onski等曾比较了带蒂心包膜辅助生物蛋白胶方法和传统方法（包括带蒂肌瓣和大网膜）在治疗BPF时的有效率、胸腔引流时间、住院时间和并发症情况，前者不仅拥有更高的治愈率而且缩短了住院时间。另外，研究已经在动物实验中证实：自体的富含血小板血浆（platelet-richplasma，PRP）能够促进支气管残端肉芽组织的生长，但是适宜的浓度和时机仍需要进一步研究。据此，希望能够为防治BPF提供更多选择。最后，对于PPS的防治，虽然越来越多的人去选择和尝试应用植入外来假体来位治疗PPS，但是目前缺少针对手术的有效性和近期、远期疗效的回顾性研究，这将对今后PPS的防治提供一定的指导意义。 |
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