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前沿第三期:焦虑抑郁齐步走 教你如何辨雌雄

2015-06-12  水共山华

在临床工作中往往会有这样的感受:抑郁障碍和焦虑障碍经常如影随形,结伴出行。

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流行病学数据显示近 90% 的抑郁障碍患者存在不同程度的焦虑症状,40%-70% 的患者共病至少一种焦虑障碍。而共患焦虑是导致抗抑郁治疗效果不佳的重要因素。遗憾的是,从现实观察中看,我国目前临床中对抑郁 / 焦虑障碍共病的识别和诊断远远不足。所谓无风不起浪,小编以为,许多因素共同作用导致了目前的现状:

1. 抑郁 / 焦虑障碍共病的临床表现较单一疾病复杂,导致诊断难度增加;

2. 焦虑障碍本身作为单一疾病的诊断具有不稳定性:国外有随访研究显示,开始诊断为广泛性焦虑障碍的患者,经 3 年随访后发现,约 40% 的患者演变为抑郁障碍;

3. 自上世纪 80 年代始,DSM-III 诊断系统所强调的临床「等级诊断原则」对国内精神科医生的诊断思路产生深远影响:根据等级诊断原则,优先诊断「重性」精神障碍,同时发生的所谓「轻性」精神障碍则无需诊断;另外,国内适用的诊断系统《中国精神障碍分类与诊断标准(第 3 版)》和现行诊断系统《国际疾病分类(第 10 版)》既缺乏结构式、标准化诊断评估工具,也未鼓励共病诊断;

4. 临床工作繁忙导致医生无暇顾及共病诊断,临床医生通常的「功利性」做法是对抑郁障碍共患焦虑简单冠名以「抑郁症伴焦虑症状」或「抑郁症伴焦虑状态」等。

为了能够更容易识别共病,有学者提出了折中方案——单纯识别焦虑症状而不是做共病诊断。如「焦虑性抑郁症(anxious depression)」,是以症状维度(如 HAMD-17 焦虑 / 躯体化因子 ≥ 7 分)来定义,简化了评估过程,因此更具临床可操作性。另一方面,由于我国抑郁障碍患者普遍倾向于以丰富的焦虑和躯体化症状来表达或「掩饰、否认」抑郁体验,提示以此症状维度定义的焦虑性抑郁症概念可能尤为适用于国内临床。

2013 年发布的 DSM-5 在对现行诊断分类进行大刀阔斧修订的同时,也强调了对关键疾病特征进行维度评估的重要性。如在 DSM-5 抑郁障碍及双相谱系障碍的诊断分类中添加了「焦虑特征」(With anxious distress specifier),为「抑郁障碍伴焦虑特征」,并且根据症状条目数判定其严重程度。该特征的设立旨在帮助临床医生更有效地识别抑郁障碍临床特征的严重程度,以及避免因严格的疾病诊断分类所导致的重要疾病信息的漏判。

值得注意的是,虽然 DSM-5 中的这一修订能够更好地解决抑郁和焦虑共病的识别 / 诊断问题,但以焦虑维度定义的疾病特征,其稳定性由于缺乏长期随访研究尚未可知。另外,识别出共病后,如何帮助这类患者达到更好的预后仍然是一个悬而未决的临床课题。

大量研究提示,无论是否接受治疗,抑郁障碍共病任何焦虑障碍的近期和远期结局均较无共病的抑郁障碍患者更差。如起效时间更长、不良反应发生率更高、治愈率更低,而且其不良预后倾向与抗抑郁剂种类(即无论使用单通道作用药物 SSRIs,或双通道作用药物如 NaSSA、SNRIs 与 NDRI)或治疗模式(如药物转换治疗、增效治疗或认知治疗)的选择无关。

可见有必要对其临床特征、生物学机制、治疗效应、影响预后的因素等进行深入研究,以拓展临床对抑郁障碍共患焦虑现象的理解,为针对性的维度评估方法和成功治疗策略的发展提供实证依据。目前,在抑郁障碍总体治疗结局尚不理想的大背景下,或许基于评估的治疗(MBC)策略能有助于进一步改善抗抑郁治疗的结局。

(本文改编自原文《抑郁障碍共患焦虑的诊治进展》,原作者系上海交通大学医学院附属精神卫生中心心境障碍科医生


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