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各县（市）食品药品监督管理局、各直属分局、机关各相关处（室）、食品保化监督所：
为规范餐饮服务环节食品、保健食品、化妆品、药品和医疗器械监督行政执法行为，提高行政执法文书制作水平，省局制定了《河北省食品药品监督行政执法文书规范》（以下简称《规范》）。《规范》已通过河北省人民政府法制办公室合法性审核，现予以转发，望各单位认真学习，并就《规范》落实工作提几点意见：
一、《规范》自2013年7月1日起施行。自印发之日至2013年6月30日为过渡期间，过渡期间可以使用新版行政执法文书。
二、《规范》于2013年7月1日施行后，行政执法文书全部使用新办，不再使用旧版。
三、《河北省食品药品监督行政执法文书规范》及执法文书样式可登陆省局或市局网站自行下载。
四、各单位要结合执法实践组织全体执法人员及法制人员认真学习研讨，学习中遇到的问题要及时总结、反馈，市局将组织培训班进行专门培训。
联系人：赵娜。
电话（传真）：5907999。
邮箱:zndjk@126.com
附件：《河北省食品药品监督行政执法文书规范》
保定市食品药品监督管理局2013年3月5日
河北省食品药品监督行政执法文书规范
第一条 为了规范餐饮服务环节食品、保健食品、化妆品、药品和医疗器械监督行政执法行为，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政强制法》、《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《医疗器械监督管理条例》、《化妆品卫生监督条例》、《药品监督行政处罚程序规定》等法律法规规章，制定本规范。
第二条 《河北省食品药品监督行政执法文书》（以下简称文书）统一适用于餐饮服务环节食品、保健食品、化妆品、药品和医疗器械的监督检查和行政处罚等执法活动。
第三条 本规范确定的各类文书格式由河北省食品药品监督管理局统一制定。
第四条 设有编号的执法文书编号的形式为：地区简称+执法类别+执法性质+〔年份〕+顺序号。
如：（石）药行罚〔2011〕5号。石→代表石家庄市食品药品监督管理局，药→代表执法类别为药品类案件（餐→代表餐饮服务食品类案件，健→代表保健食品类案件，化→代表化妆品类案件，械→代表医疗器械类案件），行罚→代表行政处罚决定书，2011→代表年份，5号→代表行政处罚决定书排序第5号。
第五条 文书中预先设定的栏目，应当逐项填写（空项应当用杠线表示），不得遗漏或者涂改。有选择项的应当将非选择项用杠线划去。
第六条 填写执法文书应当使用蓝黑色、黑色钢笔、签字笔或者电子文档，要求字迹清楚，文字规范，用词准确，标点正确。两联以上的文书应当使用无碳复写纸印制，也可按照规定的格式打印，第一联留存归档。
第七条 行政执法文书中引用法律依据应当填写完整，确需引用到具体内容的，应当引用到条、款、项、目及具体文字表述。
第八条 行政执法文书不得出现错别字。
行政执法文书书写错误需要对文书进行修改的，应当在改动处加盖校对章；按规定须由行政相对人确认的，应当由行政相对人签名、盖章或者按指印。
第九条 一式多页的行政执法文书，应当加盖骑缝章。
第十条 在空白的行政执法文书上加盖印章的，实行申请、登记、限量制度。食品药品监督管理部门应当加强对盖章后的空白执法文书使用情况的跟踪监督。
第十一条 《案件来源登记表》，是食品药品监督管理部门对检查发现、投诉举报、检验机构检验、上级交办、下级报请查处、有关部门移送的或者其他方式、途径披露的案件，按照规定的权限和程序办理受理手续的文书。
“基本情况介绍”应当写明主要违法事实，包括案发单位（人）、负责人、案发时间、案发地点、重要证据、造成的危害和后果及其影响。
“处理意见”是承办部门负责人提出的办理意见。
第十二条 《立案审批表》，是食品药品监督管理部门对受理的案件进行初步核实后，确认有违法事实，属于本部门管辖，需要予以立案调查，向有关领导提出的书面申请。
立案审批表中案情摘要，应当按性质和程度，由大到小、从重到轻加以排列，逐个提出问题并加以简要说明。同时要指明当事人涉嫌违反的具体法规条款。
承办部门的负责人确定2名以上食品药品监督执法人员为案件承办人。
主管领导审批意见，是单位主管领导对查处案件的批示。
第十三条 《立案通知书》是食品药品监督管理部门告知当事人对其违法行为立案调查的文书。无论是否采取查封扣押等强制措施，都应及时将《立案通知书》送达当事人。
第十四条 《调查笔录》，是食品药品监督管理部门在进行案件调查时，依法向案件当事人、直接责任人或者知情人等调查了解有关情况时所填写的文字笔录。
“监督检查类别”准确注明是保健食品、化妆品、药品和医疗器械的研制、生产、经营环节或餐饮服务环节食品的检查。
调查笔录应当记录与案件有关的全部情况，包括时间、地点、主体、事件、过程、情节等，记录必须准确。
《调查笔录》采用问答式。需对多人进行调查的，应当分别进行笔录。
《调查笔录》填写完毕后，应当将笔录交给被调查方核对或者当场宣读，被调查方确认无误后，应当在笔录终结处顶格注明“以上情况属实”的字样，并在笔录上逐页和修改处签字、盖章或者按指纹，写明日期。
执法人员应当在笔录终结处右下角签字、注明日期。
第十五条 《现场检查笔录》，是食品药品监督管理部门在日常监督检查或者案件调查过程中，对现场进行实地检查、勘验时记录的文书。
“检查时间”应当写明实施现场检查的起止时间。
“检查现场”应当写清勘验、检查地点的具体方位和具体地点。
“检查记录”应当着重记录日常监督检查关键环节或与案件事实有关的现场情况，应当准确、客观地记录现场勘验、检查或者涉及案件事实的有关情况。
《现场检查笔录》中的“监督检查类别”、被检查单位（人）的基本情况的填写，以及检查完毕将笔录交由被检查方核对、认可、签字等，具体要求同第十四条。
第十六条 《调取证据材料通知书》是食品药品监督管理部门案件调查时向当事人调取证据时使用的法律文书。
第十七条 《证据提取凭证》是食品药品监督管理部门案件调查时向当事人调取证据或者当事人主动交纳证据时出具凭据时使用的法律文书。
第十八条 《监督意见书》是食品药品监督管理部门针对被检查单位或个人存在的问题出具的指导性或者指令性文书。
第十九条 《非产品样品采样记录》是从有关场所采集鉴定检验用非产品样品的书面记录。
非产品样品采样记录应当写明被采样餐饮服务提供单位（人）名称（姓名）、采样地点、采样方法、采样时间、采样目的、使用的设备或者仪器名称、采集样品名称及份数。
《产品样品采样记录》供保健食品、化妆品和餐饮服务环节食品监督执法使用，应当写明被采样单位（人）名称（姓名）、采样地点、采样方法、采样时间、采样目的、采集样品名称、规格等情况。
第二十条 《药品抽样记录及凭证》和《医疗器械抽样记录及凭证》是对药品和医疗器械抽样情况的书面记录。
第二十一条 《封签》是粘贴在餐饮服务环节食品非产品及产品、保健食品、化妆品、药品和医疗器械抽样样品上表示封存的字条。
第二十二条 《产品样品确认告知书》，是食品药品监督管理部门在餐饮服务环节食品、保健食品和化妆品流通环节抽取样品后，为确认样品的真实性，向标签标示的生产者（包括产品批准证明文件持有人）或者进口代理单位发出的书面确认通知。在上述单位难以确认或者难以联系的情况下，可委托标示生产或者进口代理单位所在地的食品药品监督管理部门送达本告知书。
《产品样品确认告知书》应当依次写明样品的基本情况：采样日期、被采样单位（人）名称（姓名）、样品标注的生产或者进口代理单位、生产日期或者批号、地址、样品名称、商标、规格、有关依据等内容。还应当告知当事人进行确认的时限、地点、食品药品监督管理部门联系的方式和联系人等内容。
第二十三条 《检验结果告知书》，是食品药品监督管理部门根据有关规定将检验结果告知相应当事人的文书。
《检验结果告知书》要写明被检验的产品或者其他物质的名称、法律依据及提出复检申请的期限等内容。
第二十四条 《责令改正通知书》，是食品药品监督管理部门对已经查明的违法行为，责令当事人立即改正或者限期改正时填写的文书。责令改正通知书应当写明当事人的违法事实、具体的责令改正意见、改正期限和法律依据。
第二十五条 《责令召回审批表》，是保健食品、化妆品、药品和医疗器械生产者未按照相关法律法规的规定主动召回存在缺陷或安全隐患的产品时，食品药品监督管理部门为避免损害或防止损害扩大，决定对存在缺陷或安全隐患的产品实施责令召回处理的内部审批文书。
第二十六条 《责令召回通知书》是食品药品监督管理部门责令生产者（包括产品批准证明文件持有人）、进口代理单位或经营者对其组织生产、代理销售或经营的产品进行强制召回处理的文书。
《责令召回通知书》应当写明当事人全称、召回的法律依据、召回报告的递交日期以及食品药品监督管理部门的名称。
“产品信息”，应填写需要召回产品的名称、规格、生产日期或批号、商标、生产者或进口代理单位名称、地址。
“实施召回的事实依据”，应填写产品存在缺陷或安全隐患的情况。
“召回要求”，应填写食品药品监督管理部门对当事人召回相关产品的具体要求，包括召回的地域范围、召回的时限、召回进度的报告频率等。
《责令召回通知书》存根由当事人填写。
第二十七条 《先行登记保存物品审批表》，是食品药品监督管理部门为防止证据隐匿、转移、销毁或者防止易于灭失的证据灭失，对需要保全的证据在登记造册后进行保管的内部审批文书。
第二十八条 《先行登记保存物品通知书》，是食品药品监督管理部门通知当事人对需要保全的证据在登记造册后进行保管的文书。
《先行登记保存物品通知书》应当写明保存方式、保存期限、保存地点以及保存证据的有关内容。
《先行登记保存物品通知书》与《（）物品清单》配套使用。
第二十九条 《先行登记保存物品处理决定书》，是食品药品监督管理部门在规定的期限内对被先行登记保存的证据作出处理决定的文书。
先行登记保存物品处理决定书应当写明当事人全称，保存决定书作出的时间、文号及具体处理决定。
第三十条 《解除先行登记保存物品通知书》，是食品药品监督管理部门对被先行登记保存的证据作出全部或部分解除登记保存时，通知当事人的文书。
《解除先行登记保存物品通知书》与《（）物品清单》配套使用。
第三十一条 《暂停生产（销售）审批表》是省级食品药品监督管理部门作出暂停药品生产（销售）决定的内部审批文书。行政处罚决定书中含有停产、停业处罚种类的，不再适用本文书。
第三十二条 《暂停生产（销售）通知书》是省级食品药品监督管理部门对作出暂停药品生产（销售）的决定，通知当事人的文书。
第三十三条 《暂停生产（销售）公告书》是省级食品药品监督管理部门对当事人作出暂停药品生产（销售）的决定，进行公开宣布的文书。
第三十四条 《撤销暂停生产（销售）公告书》是省级食品药品监督管理部门撤销对当事人作出暂停药品生产（销售）的决定，进行公开宣布的文书。
第三十五条 《查封（扣押）审批表》是食品药品监督管理部门作出查封（扣押）物品、场所决定的内部审批文书。
《查封（扣押）延期审批表》是食品药品监督管理部门作出查封（扣押）物品、场所决定作出延期决定的内部审批文书。
《查封（扣押）审批表》和《查封（扣押）延期审批表》由承办人提出采取查封（扣押）行政强制措施的依据，由承办部门负责人和单位负责人提出审核意见。
第三十六条 《查封（扣押）决定书》，是食品药品监督管理部门通知当事人，对其生产经营的涉嫌违法的产品、生产原料、生产经营使用的工具设备、生产场所等采取强制性查封或者扣押的文书。
《查封（扣押）决定书》应当载明以下事项：当事人的姓名或者名称、地址，查封、扣押的理由、依据和期限，查封、扣押的场所、设施或者财物的名称、数量等，申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限，行政机关的名称、印章和日期。
《查封（扣押）决定书》与《（）物品清单》和《封条》配套使用。
第三十七条 《查封（扣押）延期通知书》，是食品药品监督管理部门在案件查办过程中，认为情况复杂，经部门负责人批准，决定对已查封、扣押物品或场所延长查封、扣押期限所使用的文书。
第三十八条 《解除查封（扣押）决定书》，是食品药品监督管理部门对查封扣押的物品、场所等，排除违法嫌疑后，向当事人发出解除物品控制的文书。同时填写《（解除查封）物品清单》。
第三十九条 《公告书（一）》是食品药品监督管理部门对当事人作出的行政决定进行宣布的文书。
第四十条 《公告书（二）》是食品药品监督管理部门对当事人作出的行政处罚的决定进行宣布的文书。
第四十一条 《执法协查书》是食品药品监督管理部门在案件调查时需要其他部门协助时使用的文书。
第四十二条《整改复查意见书》，是食品药品监督管理部门在行政执法中，发现当事人有违法行为，要求当事人纠正违法行为后，对当事人再次执法检查制作的法律文书。
第四十三条《陈述申辩笔录》，是食品药品监督管理部门用来记录当事人对案件有关情况所做的陈述、申辩的文书。
第四十四条 《检验（检测、技术鉴定）告知书》，是食品药品监督管理部门对查封扣押物品需进行检验而告知当事人检验(检测、技术鉴定)时限的执法文书。
第四十五条 文书设定的《（ ）物品清单》，是《先行登记保存物品通知书》、《查封（扣押）决定书》、《解除先行登记保存物品通知书》、《解除查封（扣押）决定书》、《没收物品凭证》等文书的附件，（）中应当填写连接文书名称，如《（解除查封）物品清单》。
第四十六条 文书设定的《（ ）副页》，是《现场检查笔录》、《调查笔录》、《案件合议记录》、《陈述申辩笔录》、《重大案件集体讨论记录》、《听证笔录》、《听证意见书》等文书的续页，（）处应当填写连接文书名称，如《（调查笔录）副页》。
第四十七条 《封条》，是食品药品监督管理部门在实施查封扣押物品、查封场所等时，对涉案场所、证物采取保全措施或者行政强制措施时使用的标识性文书。
《封条》上应当注明日期，加盖食品药品监督管理部门公章。
《封条》参考尺寸：大封条长38cm、宽11cm；
小封条长30cm、宽7cm。
第四十八条 《技术鉴定委托书》，是食品药品监督管理部门依法委托技术机构对有关问题进行专门鉴定检验时使用的文书。
技术鉴定委托书相当于委托合同，委托事项是指需要检验鉴定的项目。
此文书供保健食品、化妆品和餐饮环节食品监督执法使用。
第四十九条 《涉案物品移交通知书》，是食品药品监督管理部门对当事人违法行为涉嫌犯罪的有关物品移交公安机关的法律文书。
第五十条 《案件移送审批表》，是发现案件具有下列情形时，呈请主管领导批准移送的文书：
（一）发现案件不属于本部门主管、管辖的；
（二）属于本部门管辖但还涉及其他部门须追究相关责任的；
（三）需要移送司法机关追究刑事责任的。
填写“主要案情及移送理由”时，应当将拟移送的相关证据材料，有关物品等表述清楚。
对移送司法机关但司法机关未立案退回的案件，各级食品药品监督部门应在查清违法事实的基础上进行相应的行政处罚。
第五十一条 《案件移送书》，是将案件移送有管辖权的部门时填写的文书。
第五十二条 《涉嫌犯罪案件移送书》，是食品药品监督管理部门将涉嫌犯罪的案件移送给司法机关时填写的法律文书。
第五十四条 《自由裁量案件审批表》，是食品药品监督管理部门内部的法制机构或者承担法制工作的机构对办案机构拟行使自由裁量权做出的行政处罚，依照相关规定进行核审后，提出书面意见时填写的文书。
第五十五条 《案件调查终结报告》，案件承办人对已立案的案件调查取证完结后，将案件情况及拟处理意见以书面形式报请领导或上级部门审查时使用的执法文书。
第五十六条 《案件合议记录》，是在案件调查终结后，由承办部门负责人组织案件承办人及有关人员对案件进行综合分析、审议时，记录案件讨论情况的文书。
“讨论记录”要记载参加合议人员依次发表的意见，对不同意见和保留意见应当如实记录。
“合议意见”是在合议人发表意见后形成的综合处理意见，应当写明对违法行为的定性结论，违反的法律、法规和规章条款以及处罚的依据和具体的处罚建议，参加合议人员有不同意见的应当予以注明。
合议结束后，记录人将合议记录交主持人和参加合议人员核对无误后，分别签字。
第五十七条 《撤销立案审批表》，是案件立案后，经调查确认违法事实不存在或者属于不予行政处罚的情形，承办人报请主管领导批准撤案的内部文书。
第五十八条 《当场行政处罚决定书》，是执法人员按照行政处罚简易程序，对案情简单、违法事实清楚、证据确凿的违法案件依法当场作出行政处罚决定的文书。
第五十九条 《行政处罚事先告知书》，是食品药品监督管理部门在作出行政处罚决定之前，告知当事人作出行政处罚决定的违法事实、相关证据名称、违反的法律法规等条款、处罚依据、拟处罚种类及罚没款幅度以及当事人依法享有陈述申辩权利的文书。
告知陈述申辩权后，当事人可在约定的时间（一般为3日内）作出口头或书面陈述申辩。
第六十条 《陈述（申辩）复核意见书》，是在向当事人送达《行政处罚事先告知书》、《履行行政处罚决定催告书》后，记录当事人陈述申辩意见及对陈述申辩意见复核情况的文书。
当事人对案件事实、处罚理由和依据、执法程序、行政处罚事先告知书和行政处罚决定书等进行陈述申辩时，执法人员应当认真听取，准确记录陈述申辩原话原意。对当事人提出新的事实和证据要记录完整。
当事人委托陈述申辩人的，应当出具当事人的委托书。
当事人提供文字陈述申辩材料的，应当随卷保存。
第六十一条 《行政处罚审批表》，是对依法适用行政处罚的案件，由承办人报请部门负责人审核，并经主管领导审批的文书。
主管领导审批日期，即为食品药品监督管理部门作出行政处罚决定的日期。
第六十二条 《重大案件集体讨论记录》，是对于重大、复杂、拟给予较重行政处罚的案件，由食品药品监督管理部门负责人集体讨论时所填写的文书。
下列情形为重大复杂案件：
（一）上级部门交办的；
（二）有关职能内设机构对案件处理存在较大分歧意见的；
（三）拟处以责令停产停业、吊销许可证、撤销产品注册证书的；
（四）拟处以较重罚款（省食品药品监督管理部门20万元以上、设区市食品药品监督管理部门5万元以上、县级食品药品监督管理部门2万元以上）或没收违法所得或财物价值较大的（省食品药品监督管理部门40万元以上、设区市食品药品监督管理部门10万元以上、县级食品药品监督管理部门2万元以上）的；
（五）影响较大的涉外案件；
（六）案情比较复杂或者在当地有一定社会影响的；
（七）需移送司法部门追究刑事责任的；
（八）其他重大、疑难需要集体讨论决定的案件。
讨论记录可以使用《重大案件集体讨论记录》，也可以采用会议纪要形式。
第六十三条 《听证申请书》是当事人向食品药品监督管理部门提出听证申请时使用的文书。
第六十四条 《听证告知书》，是对符合听证条件的案件，在作出行政处罚决定之前，告知当事人有权要求听证的文书。
告知当事人已经查明的违法事实、拟予处罚的理由、依据、拟处罚种类和罚没款幅度。
第六十五条 《听证通知书》，是食品药品监督管理部门通知当事人参加听证的文书。
第六十六条 《听证笔录》，是食品药品监督管理部门对听证全过程的记录。
“听证方式”注明公开或者不公开。
《听证笔录》应当按照所设定的格式填写。记录人要准确记录发言人的原意。
第六十七条 《听证延期通知书》，是食品药品监督管理部门通知当事人延期举行听证的文书。
第六十八条 《听证中止通知书》，是食品药品监督管理部门通知当事人中止举行听证的文书。
第六十九条 《听证终止通知书》，是食品药品监督管理部门通知当事人终止举行听证的文书。
第七十条 《听证会公告》，是食品药品监督管理部门在举行听证会30日前，通过政府网站或者新闻媒体向社会公告听证会的时间、地点、内容和听证会代表报名条件等的文书。
第七十一条 《听证会通知书》是食品药品监督管理部门通知听证会代表按期参加听证会的文书。
第七十二条 《听证会记录》是食品药品监督管理部门听证会承办机构如实记录发言人的主要观点、理由及其他情况的文书。
第七十三条 《听证意见书》，是听证结束后，听证主持人向本机关负责人提交的关于听证情况和处理意见的文书。
《听证意见书》应当简明扼要、客观公正介绍案件基本情况，案件承办人对案件事实认定、相关证据、理由以及处理意见，当事人陈述申辩的理由和要求，并将《听证笔录》附在《听证意见书》后备查。
听证主持人综合案件承办人员、当事人发表的意见以及证据，确认案件事实是否清楚、证据是否确凿、程序是否合法、适用法律是否准确，并明确提出对本案的处理意见。
第七十四条 《行政处罚决定书》，是食品药品监督管理部门对事实清楚、证据确凿的违法案件，依照法定程序对违法当事人作出行政处罚决定的文书。行政处罚决定书必须采用说理式文书。
“违法事实”应当详述违法时间、地点、情节、违法物品数量、货值金额、违法所得及剩余物品数量和价值等内容。
“有关证据”必须是与违法事实相关联的证据，如：现场检查笔录、调查笔录、销售凭证、检验报告书、照片以及各种物证等。
引用法律、法规、规章要写全称，引用条文要具体到条、款、项、目，并详写所对应的具体内容。
案件涉及多个违法行为的，应当分别按照有关法律、法规或者规章的规定，依次分项列明。
“处罚决定”应当以“依据XXX法第X条第X款第X项……的规定，决定处罚如下：1．……；2．……；3．……”的表述方式制作。
内容较多时，要同时使用《（ ）副页》。
有没收物品的应当注明“见《没收物品凭证》”。
第七十五条 《没收物品凭证》，是食品药品监督管理部门在行政处罚决定中适用没收物品罚种时填写的文书。
《没收物品凭证》日期应当与《行政处罚决定书》日期一致。
第七十六条 《没收物品处理审批表》，是对没收的物品进行处理前，由承办人报请部门负责人审核，并经主管领导审批的文书。
第七十七条 《没收物品处理清单》，是食品药品监督管理部门记录没收物品具体处理情况的文书。
“处理方式”应当注明销毁（焚烧、深埋、粉碎、毁型、无害化处理）、移交、上交、拍卖等。
“地点”仅指物品销毁地点。
“经办人”是具体实施处理物品的人。不同的处理方式可有不同的经办人。
《没收物品处理清单》应当有2名以上承办人签字。“承办人”是指该案的承办人。特邀参加人是指第三方人员。
《没收物品处理清单》应当一案一单。
第七十八条 《送达回执》，是食品药品监督管理部门将有关文书送达当事人的凭证。
“送达方式”注明直接送达、邮寄送达、留置送达、委托送达或公告送达。
“送达文件及文件编号”应当写明行政处罚决定书等文书的名称和编号。
“备注”用于说明有关事项，如采取邮寄送达的，应当将挂号回执和邮寄凭证粘贴在备注上，并用文字注明。
凡需送达当事人的告知类、通知类文书中已设定当事人签收栏的，由当事人签收即为送达。没有设定的，应当使用送达回执。
第七十九条 《延（分）期缴纳罚没款审批表》，是对当事人提出延期或者分期缴纳罚款的申请进行审批的文书，报请主管领导审批后，应当及时通知当事人。
“合议意见”注明经合议同意或者不同意延（分）期缴纳罚没款的意见，并写明理由。
第八十条 《催告书》为食品药品监管部门告知未及时（全部）缴纳罚款的当事人履行义务的期限、方式、金钱给付的金额、金钱给付方式、依法享有的陈述和申辩权的执法文书。当事人陈述和申辩不能对行政处罚等的具体内容，只针对催告书的具体内容。
第八十一条 《强制执行申请书》，是食品药品监督管理部门对当事人逾期不履行《行政处罚决定书》、《查封（扣押）决定书》时，申请人民法院依法强制执行时填写的文书。
“申请执行内容”应当写明申请执行的事项，包括罚没款数额、没收物品名称及数量等。
“附件”应当分项列明作为执行依据的《行政处罚决定书》、《查封（扣押）决定书》、《没收物品凭证》、《没收物品清单》、《送达回执》等，以及法院认为需要提供的其他相关材料。
第八十二条 《行政处罚结案报告》，是行政处罚决定已经履行或执行后，报请主管领导批准结案填写的文书。
“执行结果”注明完全履行或者部分履行，部分履行需注明何种原因。
第八十三条 《约谈通知书》，是食品药品监督管理部门在发生餐饮服务环节食品、保健食品、化妆品、药品和医疗器械的安全事故、存在严重违法违规行为、未及时消除重大安全隐患或有关情况涉及到餐饮服务环节食品、保健食品、化妆品、药品和医疗器械安全问题时，对主要责任人进行约谈使用的文书。
第八十四条 《药品安全“黑名单”公示书》，是食品药品监督管理部门按照《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》的要求，将因严重违反药品、医疗器械管理法律、法规、规章受到行政处罚的生产经营者及其直接负责的主管人员和其他直接责任人员的有关信息，通过公布，接受社会监督，所制作的文书。
第八十五条 《案卷封面》，案卷封面项目主要包括全宗名称、类目名称、案卷题名、卷内文件起止日期、保管期限、件(页)数、归档号等。
第八十六条 《卷内文件目录》，卷内文件目录项目包括顺序号、文号、责任者、题名、日期、页号。
第八十七条 各设区市食品药品监督管理部门和省食品药品监督管理局稽查局应当加强对执法文书的印制、使用、保存的管理。凡预盖印章的文书，应由专人负责编号、登记发放，严防丢失。
第八十八条 食品药品监督管理部门查处案件实行一案一卷。不能随文书装订立卷的录音、录像、摄影、拍照等实物证据，应当放入证据袋中，随卷归档，并在卷内列表注明录制内容、数量、时间、地点、制作人等。
第八十九条 本规范自2013年7月1日起施行。
河北省食品药品监督行政执法文书
目 录
1.案件来源登记表
2.立案审批表
3.立案通知书
4.调查笔录
5.现场检查笔录
6.调取证据材料通知书
7.证据提取凭证
8.监督意见书
9.非产品样品采样记录
10.产品样品采样记录
11.药品抽样记录及凭证
12.医疗器械抽样记录及凭证
13.封签
14.产品样品确认告知书
15.检验结果告知书
16.责令改正通知书
17.责令召回审批表
18.责令召回通知书
19.先行登记保存物品审批表
20.先行登记保存物品通知书
21.先行登记保存物品处理决定书
22.解除先行登记保存物品通知书
23.暂停生产（销售）审批表
24.暂停生产（销售）通知书
25.暂停生产（销售）公告书
26.撤销暂停生产（销售）公告书
27.查封（扣押）审批表
28.查封（扣押）决定书
29.查封（扣押）延期审批表
30.查封（扣押）延期通知书
31.解除查封（扣押）决定书
32.公告书（一）
33.公告书（二）
34.执法协查书
35.整改复查意见书
36.陈述申辩笔录
37.检验（检测、技术鉴定）告知书
38.（）物品清单
39.（）副页
40.封条
41.技术鉴定委托书
42.涉案物品移交通知书
43.案件移送审批表
44.案件移送书
45.涉嫌犯罪案件移送书
46.案件核审表
47.自由裁量案件审批表
48.案件调查终结报告
49.案件合议记录
50.撤销立案审批表
51.当场行政处罚决定书
52.行政处罚事先告知书
53.陈述（申辩）复核意见书
54.行政处罚审批表
55.重大案件集体讨论记录
56.听证申请书
57.听证告知书
58.听证通知书
59.听证笔录
60.听证延期通知书
61.听证中止通知书
62.听证终止通知书
63.听证会公告
64.听证会通知书
65.听证会记录
66.听证意见书
67.行政处罚决定书
68.没收物品凭证
69.没收物品处理审批表
70.没收物品处理清单
71.送达回执
72.延（分）期缴纳罚没款审批表
73.催告书
74.强制执行申请书
75.行政处罚结案报告
76.约谈通知书
77.药品安全“黑名单”公示书
78.案卷封面
79.卷内文件目录
1.河北省食品药品监督行政执法文书
案件来源登记表
（ ） 案来登〔 〕 号
案件来源：
案件来源时间： 联系人（单位）：
联系电话：
联系地址及邮编：
基本情况介绍：
记录人：
年 月 日
各县（市）食品药品监督管理局、各直属分局、机关各相关处（室）、食品保化监督所：
为规范餐饮服务环节食品、保健食品、化妆品、药品和医疗器械监督行政执法行为，提高行政执法文书制作水平，省局制定了《河北省食品药品监督行政执法文书规范》（以下简称《规范》）。《规范》已通过河北省人民政府法制办公室合法性审核，现予以转发，望各单位认真学习，并就《规范》落实工作提几点意见：
一、《规范》自2013年7月1日起施行。自印发之日至2013年6月30日为过渡期间，过渡期间可以使用新版行政执法文书。
二、《规范》于2013年7月1日施行后，行政执法文书全部使用新办，不再使用旧版。
三、《河北省食品药品监督行政执法文书规范》及执法文书样式可登陆省局或市局网站自行下载。
四、各单位要结合执法实践组织全体执法人员及法制人员认真学习研讨，学习中遇到的问题要及时总结、反馈，市局将组织培训班进行专门培训。
联系人：赵娜。
电话（传真）：5907999。
邮箱:zndjk@126.com
附件：《河北省食品药品监督行政执法文书规范》
保定市食品药品监督管理局2013年3月5日
处理意见：
负责人：
年 月 日
2.河北省食品药品监督行政执法文书
立案审批表
（ ） 立审〔 〕 号
案 由：
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式：
案件来源：
案情摘要：
经初步调查（检查），当事人的行为涉嫌违反了____________________________________
________ _ _的规定，该案符合 规定，申请予以立案。__
经办人：
年 月 日
建议本案由 、 承办。
负责人：
年 月 日
审批意见：
主管领导：
年 月 日
3.河北省食品药品监督行政执法文书
立案通知书
（ ） 立案通 〔 〕 号
_ ______：
经初步调查（检查）你（单位）涉嫌 的行为，涉嫌违反了
的规定，符合立案条件，本局决定依法对你(单位)立案调查。
根据 规定，你（单位）应如实回答询问，积极协助调查或者检查，并在收到本通知之日起10日内提供与本案相关的证据材料。
特此通知。
（ 公 章）
年 月 日
本通知书于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：
注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交当事人。
4.河北省食品药品监督行政执法文书
调 查 笔 录
第 页共 页
案 由：
调查地点： 被调查人：___________性别：__ 职务：
被调查人身份证号：__________________________被调查人工作单位：
被调查人联系方式： 被调查人地址：
调查人： 、 记录人： 监督检查类别：
调查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
我们是 的执法人员 、
执法证件名称、编号是： ，请你确认。
我们依法就 有关问题进行调查，请予配合。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第三款的规定，如果你认为调查人员与当事人有直接利害关系的，你有申请调查人员回避的权利。
问：你是否申请调查人员回避？
答：
问：根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第一款的规定，你有如实回答询问，并协助调查或者检查的法律义务，请如实反映有关情况。你是否听明白了？
答：
注：被调查人在调查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；调查人应在笔录终了处签字。
被调查人签字：
5.河北省食品药品监督行政执法文书
现场检查笔录
第 页共 页
被检查单位(人)： 陪同人员 ：
检查现场：
法定代表人（负责人）：____________________________联系方式：
检查人： 记录人： 监督检查类别：
检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
我们是 的执法人员 、
执法证件名称、编号是： ，请你确认。
我们依法就 有关问题，进行
现场检查，请予配合。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第三款的规定，如果你认为检查人员与当事人有直接利害关系的，你有申请检查人员回避的权利。
问：你是否申请检查人员回避？
答：
现场检查记录：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交被检查单位。被检查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；检查人应在笔录终了处签字。
被检查人签字：
6.河北省食品药品监督行政执法文书
调取证据材料通知书
（ ） 调证通〔 〕 号
：
为查清 一案，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十六条的规定，特向你（单位）调取下列证据材料：
1、
2、
3、
请于 年 月 日之前，将上列证据材料寄（送）至我局。
联系地址：
邮政编码：
联系电话：
联系人：
（公 章）
年 月 日
本通知书已于______ 年___ 月___ 日 时 分收到。
接收人签字：__________
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交被通知人。
7.河北省食品药品监督行政执法文书
证据提取凭证
〔 〕第 号
当事人：
案由： 提取时间：
|
编号 |
证据名称 |
原件/复印件 |
页数 |
证据提供人签字 |
备注 |
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执法人员（签字）：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交材料提供人。
|
8.河北省食品药品监督行政执法文书
监 督 意 见 书
（ ） 监意 〔 〕 号
被监督单位（人）： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系电话：
监督意见：
（公 章）
年 月 日
本通知书于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：
备注：本意见书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交被监督单位（人）。 |
|
9.河北省食品药品监督行政执法文书
非产品样品采样记录
〔 〕第 号
被采样单位（人）： 采样地点：
采样方法： 采样目的：
采样时间： 年 月 日 时 分
采样设备或仪器：
采集样品名称：
采集样品份数：
被采样物品或场所状况：
当事人签名： 执法人员签名：
年 月 日 年 月 日
（公 章）
年 月 日
备注：本记录一式三联，第一联留存卷宗备查，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
此文书供餐饮环节食品监督执法使用 |
10.河北省食品药品监督行政执法文书
产品样品采样记录
〔 〕第 号
|
被采样单位（人）： 采样地址：
采样方法： 采样时间： 年 月 日 时 分
采样目的：
|
样品名称 |
规格
（或型号） |
数量 |
包装状况或储存条件 |
生产日期
或批号 |
生产或
进口代理单位 |
采样地点 |
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当事人签名： 执法人员签名：
年 月 日 年 月 日
（公 章）
年 月 日
备注：本记录一式三联，第一联留存卷宗备查，第二联交被采样人，第三联随样品送检。此文书供保健食品、化妆品、餐饮环节食品监督执法使用。 |
11.河北省食品药品监督行政执法文书
药品抽样记录及凭证
〔 〕第 号
抽样单位： 抽样单位经手人签名：
抽样编号： 抽样日期： 年 月 日
药品名称： 生产日期： 效期：
规格： 批准文号：
生产、配制单位或产地：
被抽样单位/被抽样场所：
被抽样单位地址：
邮政编码： 联系电话：
1. 药品种类： 注：是? 否?
进厂原料（包括化工原料、药用原料、辅料、包装材料等） ；中间体（半成品） ；制剂 ；原料药 ；药材（个子货、饮片） 。
2. 外包装情况：
(1) 硬纸箱 ；麻袋 ；木箱 ；纤维桶 ；蛇皮袋 ；铁桶 ；
铝听 ；牛皮纸袋 ；其他
(2) 药品名称、批号、生产厂家、批准文号、商标、生产日期 是否相符
(3) 包装有（无）破损 ；有（无）水迹 ；有（无）霉变 ；有（无）虫蛀 ；有（无）污染 ；
其他
3.库存条件是否符合要求 。库存温湿度：
4.抽样情况：
(1) 样品包装：玻瓶 ；纸盒 ；塑料袋 ；铝塑 ；其他
(2) 抽样数量/生产、配制或购进数量：
(3) 抽样说明：
备注：
被抽样单位：以上抽样情况属实 ，样品已当场签封
被抽样单位经手人签名（盖章）：
注：本凭证一式三联，第一联抽样单位留存，第二联送被抽样单位，第三联随检品送检验单位。
12. 河北省食品药品监督行政执法文书
医疗器械抽样记录及凭证
〔 〕第 号
抽样编号：□□-□□-68□□-□□-□□ 抽样日期： 年 月 日
|
抽
样
情
况 |
标示产品名称 |
|
|
产品注册证 |
无口 有口 证号： |
|
产品执行标准 |
|
|
标示生产单位 |
|
|
地址 |
|
|
电话 |
|
传真 |
|
|
规格/型号 |
|
生产日期/批号
/出厂编号 |
|
|
抽样数量 |
|
有效期截止日期 |
|
|
生产或购进数量 |
|
已销售或使用数量 |
|
|
库存数量 |
|
商标 |
|
|
抽样地点 |
|
|
被抽样单位情况 |
生产□、经营□、使用 □ |
有□、无□许可证
证号： |
|
单位名称 |
|
|
地址 |
|
|
法定代表人或
负责人 |
|
邮政编码 |
|
|
电话 |
|
传真 |
|
|
抽样单位情况 |
单位名称 |
|
|
地址 |
|
|
联系人 |
|
邮政编码 |
|
|
电话 |
|
传真 |
|
|
备
注 |
|
|
抽样单位（盖章）：
抽样人员签名： |
被抽样单位（盖章）
有关负责人签名： |
注：本凭证一式四联，第一联（白）存根，第二联（绿）随样品封样寄往承检机构，
第三联（红）随总结材料上报，第四联（兰）留被抽样单位。
13. 河北省食品药品监督行政执法文书
封 签
|
封
签 |
品 名 及 批 号：
生产日期： |
|
生 产 单 位： |
|
抽样单位（盖章）： 经手人：
|
|
被抽样单位（盖章）： 经手人：
|
|
抽样签封日期： |
|
|
|
注：大封条 长30 cm，宽10 cm；
小封条 长20 cm，宽6 cm。
14.河北省食品药品监督行政执法文书
产品样品确认告知书
（ ）产样确告〔 〕 号
_________________________________：
本机关依法于 年 月 日在
采集到标示为 健康相关产品国家卫生监督抽检规定》第十一条的规定，你单位可在收到本告知书10日内将样品真实性的确认意见直接寄回本行政机关。你单位也可在收到本告知书10日内派员携带身份证明、单位授权证明到本行政机关对产品的真实性进行现场确认。生产（进口代理），地址为 ，生产日期（或批号）为 ，规格为 ，商标为 的 样品。根据《
逾期未书面回复或者逾期回复的，本行政机关将按照对样品真实性无异议处理。
对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。
联系地址：
邮政编码：
联系电话：
联系人：
办公时间：
（公 章）
年 月 日
本告知书已于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
此文书供保健食品、化妆品和餐饮环节食品监督执法使用
15.河北省食品药品监督行政执法文书
检验结果告知书
（ ） 检结告〔 〕 号
：
本机关依法对你单位 进行抽样并委托有关单位进行了检验，检验报告书见附件。
依据 的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告书之日起 内向 提出书面复检申请并申明理由。逾期视为放弃该项权利。
特此告知。
（公 章）
年 月 日
本告知书已于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交被抽样单位。
16.河北省食品药品监督行政执法文书
责令改正通知书
（ ） 责改通〔 〕 号
_________________________________________________：
你（单位）
的行为 ，
违反了
的规定。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条之规定，责令你（单位）于 年
月 日前改正。改正内容及要求如下：
（公 章）
年 月 日
本通知书已于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
17.河北省食品药品监督行政执法文书
责令召回审批表
（ ） 第 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案 由：
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
根据 规定，拟责令该单位（人）召回
有关产品。
召回时间：
召回产品：
承办人： 、
年 月 日
负责人：
年 月 日
审批意见：
主管领导：
年 月 日
18.河北省食品药品监督行政执法文书
责令召回通知书
（ ） 责召通〔 〕 号
：
经调查认定，你单位生产或代理的下述产品存在安全隐患，可能对人体健康和生命安全造成损害，根据 规定，责令立即采取召回行动，并通知单位或个人立即停止经营或使用该产品，请于 年 月 日前将召回报告递交 食品药品监督管理局。
1. 产品信息
产品名称：
生产日期或批号：
规 格：
商 标：
生产者或进口代理人名称：
地址：
2. 实施召回的事实依据
3.召回要求
本通知书已于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：
（公章） 年 月 日
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
19.河北省食品药品监督行政执法文书
先行登记保存物品审批表
（ ）登保审〔 〕 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案 由：
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
先行登记保存物品种类：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，拟对该单位（人）有
关物品予以登记保存。
保存地点：
保存条件：
承办人： 、
年 月 日
负责人：
年 月 日
审批意见：
主管领导：
年 月 日
20.河北省食品药品监督行政执法文书
先行登记保存物品通知书
（ ） 登保通〔 〕 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我局决定对你(单位)的有关物品（见《先行登记保存物品清单》）予以登记保存。未经本局批准，不得使用、销毁或者转移。
保存地点：
保存条件：
附件：先行登记保存物品清单
（公 章）
年 月 日
本通知书已于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
21.河北省食品药品监督行政执法文书
先行登记保存物品处理决定书
（ ） 登保处〔 〕 号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，现就 号《先行登记保存物品通知书》载明的先行登记保存物品，作出如下处理决定：
（公 章）
年 月 日
本决定书已于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：
年 月 日
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
22.河北省食品药品监督行政执法文书
解除先行登记保存物品通知书
（ ） 解保通〔 〕 号
：
我局于 年 月 日，以《先行登记保存物品通知书》[( ) 登保通
〔 〕 号]中对《先行登记保存物品清单》所列物品予以登记保存，现予以全部
（部分）解除登记保存。
附件：解除先行登记保存物品清单
（公 章）
年 月 日
本通知书于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
23.河北省食品药品监督行政执法文书
暂停生产（销售）审批表
〔 〕第 号
案 由：_
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式：
根据 ，该单位（人） ，拟予以暂停生产（销售）。暂停生产（销售）期限拟从 年 月 日至 年 月 日。
暂停生产（销售）的理由：
承办人： 、
年 月 日
负责人：
年 月 日
审批意见：
主管领导：
年 月 日
24.河北省食品药品监督行政执法文书
暂停生产（销售）通知书
（ ） 暂通〔 〕 号
案 由：
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式：
根据 的规定，对你单位（人）
，决定予以暂停生产（销售），暂停生产（销售）期间为 。在暂停生产（销售）期间，未经本行政机关批准，不得擅自生产（销售）。
如不服本决定，可在接到本决定书60日内向_______________________申请行政复议，或3个月内向___________________法院起诉。
附件：暂停生产（销售）物品清单
（公 章）
年 月 日
本通知书于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
25.河北省食品药品监督行政执法文书
暂停生产（销售）公告书
（ ） 暂公〔 〕 号
根据 的规定，对 （单位/人） ，决定予以暂停生产（销售），暂停生产（销售）期间为 。在暂停生产（销售）期间，未经本行政机关批准，不得擅自生产（销售）。
附件：暂停生产（销售）物品清单
特此公告
（公 章）
年 月 日
26.河北省食品药品监督行政执法文书
撤销暂停生产（销售）公告书
（ ） 暂撤公〔 〕 号
单位（人）涉嫌 公告书予以公告，现查明 。 根据 ，于 （日期）以
规定，特将 公告书予以撤销。
特此公告
（公 章）
年 月 日
27.河北省食品药品监督行政执法文书
查封（扣押）审批表
〔 〕第 号
案 由：_
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式：
根据 规定，该单位（人）涉嫌
，拟予以查封（扣押）。查封（扣押）期限拟从 年 月 日至 年 月 日。
查封（扣押）物品保存地点：
查封（扣押）物品保存条件：
根据《中华人民共和国行政强制法》第十九条，需要紧急采取查封（扣押）措施、补办批准手续的说明：
承办人： 、
年 月 日
负责人：
年 月 日
审批意见：
主管领导：
年 月 日
28.河北省食品药品监督行政执法文书
查封（扣押）决定书
（ ） 查扣决〔 〕 号
案 由：
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式：
根据 的规定，你单位（人）
可能出现安全隐患，决定予以查封、
扣押，查封、扣押期间为 。在查封、扣押期间，未经本行政机关批准，
不得擅自使用、销毁或者转移。
如不服本决定，可在接到本决定书60日内向_______________________申请行政复议，或3个月内向___________________法院起诉。
查封、扣押物品保存地点/场所地点：
查封、扣押物品保存条件：
附件：查封、扣押物品清单
（公 章）
年 月 日
本通知书于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
29.河北省食品药品监督行政执法文书
查封（扣押）延期审批表
（ ）第 号
案 由：__________________________________________________________________
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式：
根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第一款规定，我局拟对 号《查封（扣押）决定书》查封（扣押）的物品，延长查封（扣押）期限至 年 月 日。
延长查封（扣押）期限的理由：
经办人： 、
年 月 日
负责人：
年 月 日
审批意见：
机关负责人：
年 月 日
30.河北省食品药品监督行政执法文书
查封（扣押）延期通知书
（ ） 查扣延通〔 〕 号
案 由：
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式：
根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第一款规定，我局决定对
号《查封（扣押）决定书》查封（扣押）的物品，延长查封（扣押）期限至 年 月 日。在查封（扣押）期间，未经本局批准，不得擅自使用、销毁或者转移。
你（单位）可以对本决定进行陈述和申辩。
如不服本决定，可在接到本通知书之日起60日内依法向 申请行政复议或3个月内向 法院起诉。
延长查封（扣押）期限的理由：
查封、扣押物品保存地点：
查封、扣押物品保存条件：
（公 章）
年 月 日
本通知书于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
31.河北省食品药品监督行政执法文书
解除查封（扣押）决定书
（ ）解扣决〔 〕 号
：
我局于 年 月 日， 以《查封（扣押）决定书》[（ ） 查扣决〔 〕 号]中对《查封扣押物品清单》所列物品予以查封扣押，现予以全部（部分）解除封存。
附件：解除查封（扣押）物品清单
（公 章）
年 月 日
本决定书已于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
32.河北省食品药品监督行政执法文书
公 告 书（一）
（ ） 公告〔 〕 号
根据 的规定，对 （单位/人） 。
公告内容：
特此公告
（公 章）
年 月 日
33.河北省食品药品监督行政执法文书
公 告 书（二）
（ ） 行公告〔 〕 号
根据 的规定及《行政处罚决定书》（ ），单位（人） ，决定予以 ， 期间为
年 月 日至 年 月 日。在 期间，未经本行政机关批准，不得擅自恢复生产经营活动。
特此公示
（公 章）
年 月 日
34.河北省食品药品监督行政执法文书
执法协查书
（ ） 执协〔 〕 号
：
我局在查处 一案中，发现 。根据 ，特请你单位协助调查以下事项：
请将调查结果及相关证据材料及时回复我局。
附件：
联系人： 联系电话：
（公 章）
年 月 日
本文书一式两联。一联送交协查部门，一联提出协查请求的部门存档。
35.河北省食品药品监督行政执法文书
整改复查意见书
（ ） 整复意〔 〕 号
：
本机关于 年 月 日作出了 的决定﹝ ﹞，经对你单位（人）整改情况进行复查，提出如下意见：
被复查单位（人）负责人（签名）：
执法人员（签名）： 、
（公 章）
年 月 日
本文书一式两联：一联存档，一联交被复查单位（人）
36.河北省食品药品监督行政执法文书
陈述申辩笔录
第 页共 页
案由：
当事人：
陈述、申辩人： 联系电话：
陈述和申辩时间： 分至 时 分 年 月 日 时
陈述和申辩地点：
承办人： 记录人：
陈述和申辩内容：
陈述申辩人签字： 承办人签字： 、
记录人签字：
年 月 日 年 月 日
37.河北省食品药品监督行政执法文书
检验（检测、技术鉴定）告知书
（ ） 检告 〔 〕 号
：
我局决定对（ ） 查扣决〔 〕 号《查封（扣押）决定书》查封（扣押）的物品进行检验，检验期限自 年 月 日至 年 月 日。根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第三款规定，该期限不计入查封（扣押）期限。
特此告知。
（公 章）
年 月 日
本告知书于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：_ ____
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人
38.河北省食品药品监督行政执法文书
（ ）物品清单
第 页共 页
当事人： 地址：
|
品名 |
生产厂家、进口单位 |
规格 |
生产批号
或生产日期 |
数量 |
单价 |
包装或
储存条件 |
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其他物品 |
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上述物品品种、数量经核对无误：
当事人签字： 执法人员签字： 、
年 月 日 年 月 日
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。此清单用于先行登记保存、解除先行登记保存、查封扣押、解除查封扣押、没收物品时使用，在（ ）中注明具体使用项目
39.河北省食品药品监督行政执法文书
（ ）副页
第 页共 页
注：该文书为相关执法文书的续页。
40 x
x
x
食
品
药
品
监
督
管
理
局
封
条
年
月
日
（盖章）
41.河北省食品药品监督行政执法文书
技术鉴定委托书
（ ） 技鉴委〔 〕 号
：
为案件调查的需要，本机关特委托你单位对以下事项进行技术鉴定：
（公 章）
年 月 日
（附）
：
我单位接受委托并根据你单位的要求进行鉴定。收到样品 ，共 件，有关资料 份。
（受委托单位公章）
年 月 日
备注：本委托书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交受委托人。
此文书供保健食品、化妆品和餐饮环节食品监督执法使用
42.河北省食品药品监督行政执法文书
涉案物品移交通知书
（ ） 涉移通 〔 〕 号
_ __：
因你（单位）违法行为涉嫌犯罪，根据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条第规定，我局决定对涉案的有关物品（见 号《（ ）物品清单》）移交给 公安局。
（公 章）
年 月 日
本告知书于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：_ ____
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人
43.河北省食品药品监督行政执法文书
案件移送审批表
〔 〕第 号
案 由：
案件来源：
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式：
受移送机关：
主要案情及移送理由：
经办人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
审批意见：
主管领导：
年 月 日
44.河北省食品药品监督行政执法文书
案件移送书
（ ） 案移送〔 〕 号
____________________________：
_____________________________一案，经初步调查， ，根据
《中华人民共和国行政处罚法》的规定，现移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。
附件：案情简介及有关材料 件。
（公 章）
年 月 日
注：本文书一式三联。第一联存档，第二联交被移送单位，第三联备查。
45.河北省食品药品监督行政执法文书
涉嫌犯罪案件移送书
（ ） 涉刑移送〔 〕 号
公安局：
涉嫌 一案，经初步调查，当事人涉嫌构成犯罪。根据
规定，现移送你单位依法审查。
根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第八条的规定，你单位如认为当事人没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，请说明理由，并书面通知我局，相应退回案卷材料。
根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第十二条的规定，我局将在接到你局立案通知书之日起3日内将涉案物品及与案件有关的其他材料移交你局。
（公章）
年 月 日
附件：
签收回执
号《涉嫌犯罪案件移送书》已于 年 月 日收到。
（公章）
年 月 日
注：本文书一式四联。第一联由公安机关签收后留存；第二联由公安机关签收后由食品药品监督管理部门存档；第三联抄送公安机关的同级人民检察院，由检察院签收后留存；第四份由人民检察院签收后，食品药品监督管理部门存档。
46.河北省食品药品监督行政执法文书
案件核审表
（ ） 案核〔 〕 号
当事人：
案件名称：
送审机构： 立案编号：
立案时间： 调查终结时间：
送审时间： 退卷时间：
案情简要：
主要证据及处罚意见：
适用行政处罚自由裁量权的理由：
承办人： 、
年 月 日
负责人：
年 月 日
核审机构意见：
承办人： 、
年 月 日
负责人：
年 月 日
备注：
注：本文书一式两联，第一联核审机构，第二联办案机构
47.河北省食品药品监督行政执法文书
自由裁量案件审批表
（ ） 自审〔 〕 号
案由：
当事人：
主要违法事实、证据、依据、自由裁量处罚意见：
适用行政处罚自由裁量权的理由：
承办人： 、
年 月 日
负责人：
年 月 日
法制机构意见：
承办人： 、
年 月 日
负责人：
年 月 日
审批意见：
负责人：
年 月 日
48.河北省食品药品监督行政执法文书
案件调查终结报告
〔 〕第 号
案由：
案件来源： 调查时间：
组织调查机关：
当事人： 法定代表人（负责人）：
违法事实：
办案程序：
相关证据：
违反法律、法规或规章的条款：
行政处罚依据：
行政处罚自由裁量依据：
处罚建议：
承办人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
审批意见：
主管领导：
年 月 日
49.河北省食品药品监督行政执法文书
案件合议记录
第 页共 页
案 由：
当事人：
合议时间： 主持人： 地点：
合议人员： 记录人：
承办人员汇报案情（事实、证据、依据、办案程序等）：
讨论记录：
合议意见：
50.河北省食品药品监督行政执法文书
撤销立案审批表
〔 〕第 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案 由：
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式：
案件来源： 立案时间： 年 月 日
案情调查摘要：
撤案理由：
承办人： 、
年 月 日
负责人：
年 月 日
审核意见：
主管领导：
年 月 日
51.河北省食品药品监督行政执法文书
当场行政处罚决定书
（ ） 当行罚〔 〕 号
被处罚单位(人)： 地址：
法定代表人（负责人）： 性别： 年龄： 职务：
经查，你（单位）有下列主要违法事实：
上述事实已经违反了
之规定，责令
立即停止违法行为。依据
的规定，给予以下行政处罚：
请在接到本处罚决定书之日起15日内到
银行缴纳罚款。逾期每日按罚款数额的3%加处罚款。逾期不履行处罚决定，我局将申请人民法
院强制执行。
如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起 日内依法向
申请行政复议，或3个月内向 法院起诉。
罚没许可证编号：
当事人签字： 执法人员签字： 、
（公章）
年 月 日 年 月 日
注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交被处罚单位，第三联必要时交人民法院强制执行。
52.河北省食品药品监督行政执法文书
行政处罚事先告知书
（ ） 罚先告〔 〕 号
___________________________________：
经查，你 (单位)有如下违法行为：
以上事实有
等为证。
你（单位）的行为，违反了
的规定。
依据 的
规定，我局拟对你(单位)进行
的行政处罚。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第六条第一款、第三十一条规定，你（单位）可在
收到本告知书之日起3日内到 进
行陈述、申辩。逾期视为放弃陈述、申辩。
特此告知。
（公 章）
年 月 日
本告知书已于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
53.河北省食品药品监督行政执法文书
陈述（申辩）复核意见书
（ ） 陈辩核 〔 〕 号
|
案 由 |
|
|
陈 述
（申 辩）
基 本
情 况
及意见
|
|
|
处 理
意 见 |
|
|
承 办
机 构 |
签字： 年 月 日 |
54.河北省食品药品监督行政执法文书
行政处罚审批表
〔 〕第 号
案 由：
当事人：
主要违法事实：
该单位（人）上述行为违反了
的规定，
依据
的规定，建议给予以下行政处罚：
承办人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
审批意见：
主管领导：
年 月 日
55.河北省食品药品监督行政执法文书
重大案件集体讨论记录
第 页共 页
案 由：
当事人：
讨论时间 ： 地 点：
主 持 人： 汇报人： 记录人：
参加人：
主要违法事实（证据、依据、办案程序及处罚意见等）：
讨论记录：
讨论决定：
56.河北省食品药品监督行政执法文书
听证申请书
〔 〕第 号
姓名： 联系电话：
住址： 邮编：
（法人或者其他组织名称：
住址： 邮编：
法定代表人或者主要负责人姓名：
联系人及联系方式： ）
申请听证的具体事项：
申请听证的依据和理由：
此致
xxx食品药品监督管理局
附件：1、（材料一）；
2、（材料二）；
……
申请人：（签字或者盖章）
年 月 日
57.河北省食品药品监督行政执法文书
听证告知书
（ ） 听告〔 〕 号
：
你(单位) 的行为，
违反了 的规定。
依据 的规
定，拟对你(单位)进行
的行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款的规定，你 (单位)有权要求举行
听证。
如你(单位)要求听证，应当在收到本告知书后3日内告之我局。逾期视为放弃听证权利。如果不要求举行听证，也可以根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条的规定，进行陈述和申辩，请你（单位）自收到本告知书之日起 日内向我机关提出陈诉和申辩，逾期未提出的，视为放弃此权利。
机关地址：_________________________________ 邮政编码：
联系电话：_________________________________ 联系人：
（公 章）
年 月 日
本告知书已于______ 年___ 月___ 日___ 时___ 分收到。
接收人签字：___________
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
58.河北省食品药品监督行政执法文书
听证通知书
（ ） 听通〔 〕 号
：
根据你(单位)提出的听证要求，本局决定于______ 年 月 日 时 分，在
举行听证。请你（单位）
法定代表人或委托代理人准时出席。如不能按时出席，请于听证举行前至少提前2日告知我局，
经允许后可以延期举行听证。如不按时出席听证，且事先未说明理由，又无特殊原因的，视为放
弃听证权利。
委托代理听证的，应当在听证举行前向本局提交听证代理委托书。
本案听证主持人 记录员：_______________
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你单位如申请主持人、记录员回避，
可在听证举行前至少提前3日向本局提出书面回避申请，并说明理由。
本局地址：___________________________________ 邮政编码：
联系电话：___________________________________ 联系人：
（公 章） 年 月 日
本通知书已于______ 年___ 月___ 日 时 分收到。
接收人签字：__________
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
59.河北省食品药品监督行政执法文书
听证笔录
第 页共 页
案由：
当事人：
法定代表人（负责人）：_________ 性别：___ 年龄： 联系方式：
工作单位： 地址：
委托代理人：__________ 性别：___ 年龄：___ 职务：___ 联系方式：
委托代理人：__________ 性别：___ 年龄：___ 职务：___ 联系方式：
工作单位：__________________________ 地址：
案件承办人： 部门：_____________ 职务：_____________
案件承办人： 部门：_____________ 职务：_____________
听证主持人：____________________________ 记录人：
听证时间：______ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 时 ___ 分至 时 ___分
听证方式：____________________________
记录：
注：听证笔录经当事人审核无误后逐页签字，修改处签字或按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见。案件承办人和听证主持人在笔录终了处签字。
当事人或委托代理人签字：
60.河北省食品药品监督行政执法文书
听证延期通知书
（ ） 听延通〔 〕 号
：
我局拟于 年 月 日举行的听证会，现因 ，无法按期举行。根据《国家食品药品监督管理局听证规则（试行）》第十七条的规定，决定听证延期举行。
特此通知
（公 章）
年 月 日
61.河北省食品药品监督行政执法文书
听证中止通知书
（ ） 听中通〔 〕 号
：
我局于 年 月 日举行的听证会，现因 ，无法继续举行听证会。根据《国家食品药品监督管理局听证规则（试行）》第十八条的规定，决定中止听证。
特此通知
（公 章）
年 月 日
62.河北省食品药品监督行政执法文书
听证终止通知书
（ ） 听终通 〔 〕 号
：
我局 年 月 日举行的听证会，因 ，根据《国家食品药品监督管理局听证规则（试行）》第十九条的规定，决定终止听证。
特此通知
（公 章）
年 月 日
63.河北省食品药品监督行政执法文书
听证会公告
（ ） 听会公〔 〕 号
根据《国家食品药品监督管理局听证规则（试行）》第二十四条的规定，我局决定 年 月 日 时 分在（地点）对 举行听证会。
欢迎符合下列须知要求的公民、法人或者其他组织参加听证会。申请参加听证会的，请在 年 月 日前向我局提出书面申请。
参加本次听证会须知：
1、（条件一）；
2、（条件二）；
……
（注意事项一）
（注意事项二）
……
特此公告
联 系 人：
联系电话：
联系地址：
邮政编码：
（公 章）
年 月 日
64.河北省食品药品监督行政执法文书
听证会通知书
（ ） 听会通〔 〕 号
：
经审查，你（单位）符合我局听证会公告规定的条件，决定同意你（单位）作为听证会代表参加听证。根据《国家食品药品监督管理局听证规则（试行）》第二十六条的规定，现将有关事项通知如下：
一、听证的事由与依据：
……
二、听证的时间、地点：
……
三、听证员和记录员的姓名、职务：
……
四、听证会代表的权利和义务：
……
五、注意事项：
……
届时请准时参加。逾期不到场且无正当理由的，视为放弃听证会代表资格。
特此通知
（公 章）
年 月 日
65.河北省食品药品监督行政执法文书
听证会记录
一、听证会的基本情况
听证事项：
听证主持人姓名： 职务： （听证员姓名： 职务： 听证员姓名： 职务： ）。记录员姓名： 职务
听证会代表姓名： 住址： （法人或者其他组织名称：
法定代表人或者主要负责人姓名： 住址： ）。
听证公开情况：（有无旁听；如有，写明旁听人数。听证延期、中止或者终止的说明。听证主持人对听证活动中有关事项的处理情况）。
二、听证事项的说明
（理由、依据和有关材料）
……
三、听证会代表的意见陈述
（观点、理由和依据）
……
四、对听证会意见的处理建议
签 字：
年 月 日
66.河北省食品药品监督行政执法文书
听证意见书
〔 〕第 号
案由：
当事人： 法定代表人（负责人）：
听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分
听证主持人： 听证方式：
（案件基本情况）：
（案件承办人主要意见）：
（当事人主要理由）：
（听证意见）：
听证主持人签字：
年 月 日
67.河北省食品药品监督行政执法文书
行政处罚决定书
（ ） 行罚决〔 〕 号
被处罚单位（人）：
地址（住址）： 联系方式：
法定代表人（负责人）： 性别 年龄： 职务：
经查，你单位有下列违法事实：
有关证据：
违反法律、法规、规章的条、款、项、目：
依据：
处罚决定：
请在接到本处罚决定书之日起15日内到_______________________________缴纳罚没款。逾
期每日按罚款数额的3%加处罚款。逾期不履行处罚决定，我局将申请人民法院强制执行。
如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起60日内依法向
_______________________申请行政复议或3个月内向_______________________ 法院起诉。
罚没许可证编号：
（公 章）
年 月 日
注：本文书应为制作式，一式三份，第一联存档，第二联交被处罚单位（人），第三联必要时交人民法院强制执行。
68.河北省食品药品监督行政执法文书
没收物品凭证
（ ） 没物〔 〕 号
案 由：
当事人：______________________________ 地址：
执行机关：
根据《行政处罚决定书》[（ ） 行罚〔 〕 号]的决定，对你（单位）的涉案物品执行没收。
附件：没收物品清单
（公 章）
年 月 日
注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交被处罚单位，第三联必要时交人民法院。
69.河北省食品药品监督行政执法文书
没收物品处理审批表
（ ） 没处审〔 〕 号
根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十三条规定，建议对
单位（或个人）依据《行政处罚决定书》[（ ） 行罚〔 〕 号]没收的物品做销毁□ 移交□ 上交□ 拍卖□等处理。
|
物 品 名 称 |
没收时间 |
没收数量 |
折合金额 |
拟处理方式 |
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承办人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
审批意见：
主管领导：
年 月 日
70.河北省食品药品监督行政执法文书
没收物品处理清单
（ ） 没处〔 〕 号
当事人： 地址： 电话：
执行处置单位： 地址： 电话：
注：根据《行政处罚决定书》[（ ） 行罚〔 〕 号
没收物品处理情况明细表
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物品名称 |
规格 |
单位 |
数量 |
处理方式 |
地点 |
经办人 |
备注 |
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特邀参加人签字： 承办人签字：
年 月 日 年 月 日
注：此文书共二联，第一联存档，第二联备查。
71.河北省食品药品监督行政执法文书
送达回执
受送达单位（人）：
送达文件名称及文件编号：
送达方式： 送达地点：
送达人： 送达日期：______ 年___ 月___ 日 时 分
收件人： 收件日期：______ 年___ 月___ 日 时 分
（公 章）
年 月 日
备注：
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联备查。
72.河北省食品药品监督行政执法文书
延（分）期缴纳罚没款审批表
（ ）第 号
当事人：
法定代表人（负责人）： 职务：
处罚决定书号：（ ） 行罚〔 〕 号
当事人请求批准延（分）期缴纳罚没款的理由、期限：
合议意见：
合议人签字：
年 月 日
审批意见：
主管领导：
年 月 日
注：带附件 当事人申请书
73.河北省食品药品监督行政执法文书
催 告 书
（ ） 催告〔 〕 号
：
我局于 年 月 日向你（单位）送达了 号《行政处罚决定书》，决定中：
，你（单位） 年 月 日前履行。根据 规定，请接到本催告书后到 银行缴清应缴罚款。逾期我局将根据
规定， 年 月 日向人民法院申请强制执行。
请你（单位） 年 月 日履行完毕。如你（单位）对我局做出的履行行政处罚决定催告不服，可于 年 月 日前进行陈述和申辩。
（公 章）
年 月 日
本催告书已于 年 月 日 时 分收到。
接收人签字：
注：本文书应为制作式，一式三份，分别用于存档、交被处罚单位（人）、交人民法院强制执行。
74.河北省食品药品监督行政执法文书
强制执行申请书
（ ） 罚强申〔 〕 号
人民法院：
关于 一案的
已于 年 月 日送达，该单位逾期未履行 。
根据 规定，特申请强制执行。申请执
行的内容及当事人基本情况如下：
当事人：
地 址：
法定代表人（负责人）： 性别： 年龄： 职务：
申请执行内容：
附件：
（公 章）
年 月 日
申请机关地址：
联系人： 联系方式：
注：本文书共二联，第一联存档，第二联交法院。
75.河北省食品药品监督行政执法文书
行政处罚结案报告
〔 〕第 号
案由：
案件来源：
被处罚单位（人）： 法定代表人（负责人）：
立案日期：______ 年___ 月___ 日 处罚日期：______ 年___ 月___ 日
处罚文书号：__________________ 结案日期：______ 年___ 月___ 日
承办人：______________________ 填写人：_____________________
处罚内容：
执行结果：
执行方式：1.自动履行 2.复议结案 3.诉讼结案 4.强制执行 5.分期执行
6、裁定不予执行 7、其他
归档日期： 档案归类： 保存期限：
审批意见：
主管领导签字：
年 月 日
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联
76.河北省食品药品监督行政执法文书
约谈通知书
〔 〕第 号
被约谈单位： 被约谈单位负责人：
被约谈责任人： 联系电话：
约谈时间： 约谈地点：
约谈事项：
约谈人签字（单位盖章）：
年 月 日
（约谈单位联系人： 联系电话： ）
被约谈单位、责任人签字：
年 月 日
注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交被约谈单位（人）。
77.河北省食品药品监督行政执法文书
药品安全“黑名单”公示书
（ ） 药安公示〔 〕 号
企业（法定代表人姓名 、职务 、身份证号码 ）因 （违法事由），受到 行政处罚，根据《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》第 条 款 项的规定，该企业列入药品安全“黑名单”，公布日期自 年 月 日至 年 月 日。
企业（或责任人员）在此期间不得 。
附：1．行政处罚决定书
2．有关责任人员信息（姓名、职务、身份证号码）
案 卷 封 面
|
全宗名称
行政处罚案件案卷
案件名称：
行政处罚决定书文号：
办案单位：
立卷人： 归档时间：
|
|
自 年 月至 年 月 |
保管期限 |
|
|
本卷共 件 页 |
归档号 |
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卷 内 文 件 目 录
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顺序 号 |
文号 |
责任者 |
题 名 |
日期 |
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号 |
备注 |
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