【高端访谈】林岩松：甲状腺癌术后为什么要做碘131治疗

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放射性碘131是甲状腺癌术后重要治疗手段

　　分化型的甲状腺癌，大概占甲状腺癌的90%左右，占绝大部分。为什么叫做分化型甲状腺癌？因为它跟原来的甲状腺滤泡有相近的地方，它们都分泌甲状腺激素，而且保留了摄碘功能。甲状腺组织靠碘和酪氨酸来生产甲状腺激素，甲状腺癌组织，尤其是分化型，有乳头状癌、滤泡癌，它可以摄取碘，我们就可以用碘来进行对甲状腺癌组织的示踪、治疗，这里所说的碘即放射性的碘131。

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哪些甲状腺癌患者可用碘131进行治疗？

　　分化型甲状腺癌可以用碘131来治疗，但当甲状腺组织和甲状腺癌组织同时存在的时候，碘不能直接打到甲状腺癌组织。因为正常甲状腺组织摄碘能力强，癌组织摄碘弱，碘131治疗常常是术后辅助性的一个治疗，即把正常甲状腺组织去除差不多的时候，此时甲状腺癌组织能像正常的甲状腺组织一样去摄取碘131，从而进入人体达到治疗的目的。这种术后的辅助性治疗，可以用在局部复发的病灶，也可以用在远处的转移灶，但如果有甲状腺组织再生，碘131则达不到预期打击肿瘤的目的。

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术后清甲治疗降低复发率

　 术后清甲治疗，顾名思义就是针对少数切不掉的甲状腺组织的治疗。为什么要切掉正常的甲状腺组织？因为它留下可能再长出东西。什么样的组织容易再长出东西，或者是再复发呢？

第一种情况，如果已经有远处转移，为了后续碘131清灶治疗，必须要做清甲治疗，把甲状腺毁掉，清甲之后才能清灶治疗；

第二种情况，有些病人做完手术发现病灶大于一公分，而且伴随着淋巴结转移，有些人伴随着甲状腺外的侵犯，比方侵犯到甲状腺的被膜，累计到周围脂肪组织或者是纤维结缔组织，此时甲状腺癌是比较重的，这种病人复发几率高。但外科手术或无论多有经验的外科大夫，都不可能把甲状腺组织切除干净，因为怕给甲状腺周围的神经组织带来损伤，因此会有残余的甲状腺，而这些残余都术后治疗的一部分，即作为降低复发率的一个重要手段。

手术之后如果加上清甲治疗，就能把甲状腺组织清理得比较干净，降低复发率。首先一些病灶在清甲治疗过程中被清理掉，其次作为分化型甲状腺癌患者，如果肿瘤标志物——甲状腺球蛋白高，就能判定它是转移灶过来的。

清甲治疗好处在于，无论哪个周期的甲状腺癌患者，如果完成治疗，体内没有生产甲状腺的组织，有利于病人长期随访、集中随诊。

清甲治疗的完成可能需要1到2次，但它带来的效益是终身的。甲状腺球蛋白非常灵敏，是甲状腺癌的肿瘤标志物。没有甲状腺就没有球蛋白，或者球蛋白处于检测不到的水平，一旦球蛋白高就说明病人有复发情况。清甲治疗完成之后，如果用碘在全身显象，能看到脖子上没有甲状腺，如果正常的胃肠道、泌尿系统等有可疑的摄碘病灶，就是转移灶。

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甲状腺癌术后如何监测是否复发、转移

　　甲状腺球蛋白是甲状腺癌术后和清甲治疗的一个重要标志物。监测是否复发、转移，通常通过监测血清，密切关注甲状腺球蛋白，以及甲状腺激素水平。

另外，超声是检测肿瘤复发、转移的一个非常重要的影像手段，无创、安全、方便，例如颈部淋巴结转移通过球蛋白反映不出来，但可以通过颈部超声很灵敏地反映。

对于一些重病人，除血清、血液、超声、检测手段外，还可以用碘131全身显象，观察摄入体内的碘去到什么地方，如果在没有甲状腺的时候去到别的地方，就是转移的可疑征象。

有一些病灶需要预防。这些病灶不摄碘，分化的比较差，如何追踪呢？此时可以用核医学中比较先进正电子发射型计算机断层显像仪，探测病灶的糖代谢情况，也可用来探测病灶复发情况，有时还采用肿瘤阳性显象剂探测病灶的存在。还有影像学，如CT、磁共振，都可以帮助探测甲状腺癌的转移和可疑病灶。这些都是术后检测肿瘤复发的重要辅助手段。

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基因检测实现甲状腺癌个体化、精准化治疗

　 基因检测是分子特征驱动的靶向治疗中的一个重要组成部分。精准医学是由分子特征来带动的。甲状腺癌跟它相关，BRAF基因有突变的时候，突变率可达到40%到70%，乃至80%。还有一些RAS基因的突变，比如NRAS，还有ret基因的重排检测。临床中常用的是BRAF基因型突变、RAS基因的重排检测、还有EGF等等，这都是我们摸索的方向。

最近发现BRAF基因突变的的病人，局部复发率明显增高，淋巴结转移率就高，死亡的相关风险也高，这在国际上是一个主流。近期的一个研究显示，如果有BRAF基因突变，这样的病人死亡风险是没有基因突变的2.66倍左右。另外NRAS基因突变，滤泡可能就出现容易转移的情况。BRAF基因突变之后，也不好愈合。研究结果显示，BRAF基因突变的病患，远处转移灶摄碘能力明显下降。这项研究的意义在于，对远处转移的病人，可以通过一次基因检测来发现基因是否突变，如果突变，碘131在这样的病人转移灶不奏效。一旦这种情况出现，就可以用诱导分化药物预先治疗，为后续治疗争取时间，或尽早改变治疗方式，或加用辅助药物改变摄取状况。

基因检测还能预测一些复发和转移。BRAF基因突变，复发以后，颈部淋巴结转移率也高，复发的能力也强，所以要有BRAF基因突变的人，尽管没有远处转移，也要积极进行清甲治疗。基因检测指导一系列的过程，指导术后辅助治疗，能指导手术的范围，这也是对病人的个体化、精准化治疗的一个指导方向。

改编自：央广网健康